Приметы 

Умственное развитие ребенка до года. Развитие интеллекта ребенка с рождения до трех месяцев. Игры и занятия с ребенком

Это одна из наиболее волнующих тем как для будущей матери, так и для ее семьи. Особенно, если беременная женщина – натура впечатлительная, то ожидание дня родов по мере их приближения становится настоящим испытанием. Но стоит ли так переживать? Ведь совсем не факт, что именно у вас будет что-то неладно. Особенно, если беременность протекает хорошо и без осложнений , а физически вы в форме. Про страшилки из уст «бывалых» лучше забыть. Многие люди умеют приукрашивать и преувеличивать то, что чувствовали или о чем им рассказывал кто-то. Но, к сожалению, есть и реальные случаи, когда родовой процесс осложняется тем или иным явлением. Об этом надо знать, чтобы вовремя отреагировать и предпринять необходимые меры. Не волнуйтесь, грамотные специалисты и нынешняя техника позволяют решить все трудные задачи, возникающие перед ними в момент, когда малыш появляется на свет.

Современная медицина позволяет выявить и предупредить возможные причины осложнений еще задолго до дня «икс». Поэтому трудные роды в наше время явление довольно редкое. Врач, как правило, сразу видит, что необходимо сделать. Возможно, он введет женщине препараты, усиливающие родовую деятельность, возможно, решит применить один из известных методов обезболивания и т.д. Давайте рассмотрим некоторые осложнения, которые могут возникнуть во время родов.

Затянувшиеся роды

Существуют, однако, обстоятельства, при которых роды действительно длятся дольше, чем обычно, и в этом случае затянувшиеся роды обычно констатируют тогда, когда наблюдается замедленное протекание родовой деятельности, оцениваемой по тому, как опускается головка ребенка и расширяется шейка матки.

Есть три основные причины задержки родов. Это могут быть:

  • Осложнения, связанные с родовой деятельностью. Например, у женщины отмечаются не периодичные схватки. Они могут быть слишком короткими, слабыми или редкими. Могут быть, наоборот, очень сильными и частыми. И в первом, и во втором случае схватки неэффективны и не приводят к полноценной родовой деятельности. Если схватки слишком вялые и редкие, может применяться стимуляция деятельности матки. Для этого женщине ставят капельницу. Если же наоборот, стараются успокоить деятельность матки, применяя болеутоляющие средства или эпидуральную анестезию.
  • Осложнения, связанные с ребенком. Вполне возможно, что женщине сложно родить, поскольку ребенок – очень крупный или расположен неправильно. Известно, что за некоторое время до родов малыш устанавливается головкой вниз. При этом его голова опущена, а подбородок прижат к груди. Эта удачная, продуманная природой, поза, наиболее благоприятная для рождения. Но бывает так, что малыш не опустил головку, и при рождении первым «хочет выйти» подбородок. В этом случае обращенный к тазовому отверстию диаметр увеличивается, и хотя головка ребенка может быть вполне нормальных размеров и формы, ее положение искусственно увеличивает размеры, которые должны пройти через родовой канал, приводя к определенной задержке родов. Если во второй фазе родов ребенок так и не повернул головку правильно (а обычно это происходит), то врач примет решение и повернет голову с помощью акушерских щипцов или вакуумного экстрактора. Если и это не помогает, выполняют срочное кесарево. Очень редко, но все же бывает, когда головка малыша обращена к тазовому отверстию своей боковой стороной, а в некоторых случаях предлежащей частью может быть лицо или даже лоб ребенка. Исходя из каждой конкретной ситуации, принимается решение о способе ведения родоразрешения. Это же касается ситуаций относительно тазового (ягодичного) предлежания плода. Естественные роды при ягодичном предлежании более опасны, поскольку при прохождении ребенка через родовой канал всю «работу» выполняют его ягодицы, и головка ребенка просто не успевает приспосабливаться к оказываемому на нее давлению, видоизменяя надлежащим образом свою форму. Поскольку головка во время естественных родов при ягодичном предлежании оказывается более уязвимой, со стороны акушеров-гинекологов требуется исключительная осторожность. Наиболее частый способ родоразрешения в таком случае – кесарево сечение. Особенно, если женщина первородящая. Если плод очень крупный и существует угроза разрыва промежности, или если наблюдается острая гипоксия плода, возможно проведение эпизиотомии (рассечение промежности от ее центра в сторону) или перинеотомии (разрез по направлению к анусу). Эти манипуляции проводят также при тазовом предлежании, преждевременных родах или при установлении, что воды – зеленые.
  • Осложнения, связанные с родовыми путями. К такому типу осложнений относят узкий таз. Это подразумевает, что родовой канал, образованный тазовыми костями, а также мягкими тканями шейки матки и влагалища, может быть намного уже, чем обычно. В таком случае роды проводятся путем кесарева сечения. Если таз сужен незначительно, могут быть разрешены естественные роды . Возможна ситуация, при которой тазовые размеры нормальные, а осложнения являются результатом других аномалий родового канала (опухолевые образования, такие, как миомы матки или кисты яичников; тугая промежность).

Преждевременные роды

Преждевременные роды в какой-то мере можно отнести к осложнениям, поскольку малыш, рожденный между 28 и 37 неделями беременности, очень слабенький и страдает во время родового процесса. У такого малыша органы и системы недостаточно развиты, вес составляет 0,5-2,5 кг. Недоношенные дети легче получают родовые травмы в родах, поскольку их кости очень мягкие. Многие дети, рожденные раньше срока, требуют наблюдения в отделении детской реанимации.

Дистресс плода

Про дистресс говорят, если плод испытывает недостаток в кислороде. Причин возникновения такого состояния несколько: пережатие пуповины, обвитие ее вокруг шеи или тела ребенка, кровотечения, вызванные преждевременной отслойкой плаценты. Нередко дистресс наступает в результате чрезмерного давления на головку ребенка во время коротких интенсивных или длительных родов. В таком состоянии изменяется сердечный ритм и частота сердцебиения ребенка (она может быть выше 160 или ниже 100 ударов в минуту при норме 120).

Если амниотическая жидкость имеет желтую или коричневую окраску, говорят о наличии в ней мекония. Это – следствие стрессового воздействия. В этом случае, особенно если отмечается нарушение сердечного ритма, проводят тщательный электронный мониторинг плода. Возможно, будет принято решение взять небольшую пробу крови ребенка через прокол в волосистой части кожи головы. С помощью электронной машины измеряют уровень кислотности, который позволит определить степень тяжести состояния плода. Исходя из полученных результатов, принимают решение о способе родоразрешения.

Выпадение пуповины

Это опасная ситуация, ведь пережатая пуповина не поставляет малышу кислород, что грозит гипоксией, а, при длительном сдавливании, гибелью. В этом случае требуются срочные роды . Возникает такая ситуация, когда петля пуповины оказывается ниже предлежащей части ребенка и выдается во влагалище внутри плодного пузыря либо выпадает наружу, если уже произошел разрыв оболочек плодного пузыря.

Кровотечения во время родов

Кровотечение может развиться во время родов или в раннем послеродовом периоде, создавая серьезную опасность для здоровья (а порой и для жизни) матери и еще не родившегося ребенка. Наиболее часто причиной кровотечения бывают проблемы, связанные с состоянием плаценты. Особенно это актуально, если отмечаются хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки матки (особенно нелеченные или недолеченные), имели место “старые” травмы органов малого таза и рубцы на матке, у женщины диагностированы миомы матки и другие заболевания внутренних половых органов, нарушения гормонального фона, эндокринные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, некоторые болезни почек и печени. Более того, причиной кровотечений во время родов могут стать перенесенные во время беременности травмы или большое количество абортов, выкидышей и (или) родов в жизни женщины.

Если кровотечение все-таки открылось, врач будет действовать в нескольких направлениях одновременно. В таком случае женщине через крупные вены будут вливать специальные кровезамещающие растворы и препараты крови. Также (для улучшения свёртываемости крови) – свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу. Нередко на лицо женщине накладывают маску с увлажненным кислородом. В это время тщательно следят за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, насыщением кислородом крови роженицы. Женщину вводят в состояние наркоза с тем, чтобы провести дальнейшее оперативное лечение.

Разрывы во время родов

Разрывы тканей во время родов - одно из наиболее распространенных осложнений родового процесса. Они могут иметь различное происхождение и последствия. Это могут быть разрывы промежности, влагалища, шейки матки или самой матки.

Разрывы промежности, как правило, носят поверхностный характер в виде трещин и ссадин, не кровоточат и заживают в течение нескольких дней после того, как малыш появился на свет. В качестве профилактики разрывов тканей промежности рекомендуется подготовка промежности к родам еще во время беременности (ограничение употребления мясных продуктов и увеличение потребления растительного масла, выполнение специальных упражнений для беременных и т.д.). Женщине следует знать, что расслабление во время родов – отличная профилактика разрывов промежности, ведь при напряженных мышцах вероятность разрывов тканей существенно увеличивается.

Разрывы влагалища, так же, как разрывы промежности, могут быть самопроизвольными или насильственными (в результате деятельности врачей). Причины самопроизвольных разрывов влагалища – стремительные роды , если у женщины отмечается недоразвитое короткое (или узкое) влагалище, или узкий таз. Обычно, самопроизвольные разрывы влагалища являются продолжением разрывов других отделов родового канала, чаще всего промежности. Насильственные разрывы влагалища возникают из-за применения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и прочих других. Проводя лечение разрывов влагалища, врач ушивает их отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища зашиваются под общим наркозом. Очень важно, чтобы эту операцию производил профессионал.

Иногда бывает, что разрывы мягких тканей могут быть достаточно значительными и вести к тяжелым последствиям. Особенно это касается разрыва матки или ее шейки. К сожалению, такие разрывы нередко приводят к гибели малыша и (или) самой роженицы. Разрыв на матке возможен, если раньше женщина перенесла кесарево или, если по какой-либо другой причине на ее матке имеется рубец. В случае разрыва матки родовую деятельность срочно прекращают, введя женщину в общий глубокий наркоз и производя необходимые манипуляции. Если самого разрыва не произошло, а существует угроза его возникновения, или же разрыв только начинается, проводят экстренное кесарево сечение, поскольку в таком случае есть шанс спасти малыша.

Послеродовые кровотечения

Конечно, без потери крови во время родов и какое-то время после него, – невозможно. Из любой раны вытекает кровь. Во время же родов площадь образовавшейся раны достаточно велика, поэтому кровотечения продолжаются на протяжении нескольких дней. Однако иногда кровотечения после родов могут быть довольно обильными. Возможно, что причина этого – проведенная эпизиотомия или разрыв промежности (иногда шейки матки). Если разрывов или повреждений нет, то врач определяет, не слишком ли расслаблена матка или не остался ли в ней фрагмент плаценты.

Иногда кровотечения могут наблюдаться спустя несколько дней или даже через три-четыре недели после родов. Одна из причин такого явления - гормональные изменения. Также причиной может послужить инфекционное воспаление. Если в матке остался небольшой фрагмент плаценты, врач назначит медикаментозное лечение. Если оно окажется неэффективным, может потребоваться выскабливание матки.

Этиология.

Понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки, аномалии прикрепления и расположе­ния плаценты. Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, многоводии, многоплодии, позднем токсикозе, крупном плоде, патологическом изменении стенки матки после перенесенного воспаления, субмукозно или интерстициально расположенном миоматозном узле и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Нерациональное ведение последового периода (ятрогения) зачастую приводит к кровотечению, совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротоников.

Классификация акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде.

1.Кровотечения в первый период родов:

Предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Травмы мягких тканей.

2.Кровотечения во второй период родов:

Предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Травмы мягких родовых путей.

Спонтанный и насильственный разрыв матки.

З.Кровотечения в третий период родов:

Интимное (чрезмерно плотное) прикрепление плаценты.

Истинное приращение плаценты.

4.Кровотечения в послеродовый период

Акушерский травматизм.

Задержка частей плаценты (дефект последа).

Гипотония и атония матки

Несостоятельность системы гемостаза (коагулопатическое кровотечение).

Задержка в матке плаценты или ее частей (дефект последа).

основной симптом при задержке части плаценты - кровотечение из половых путей.

Если в последовом периоде кровотечение превысило 0,5 % массы тела роженицы (достигло 300 мл), то это патологическое кровотечение. Если после рождения плаценты в полости матки осталась неотделившаяся долька или часть дольки последа, то кровотечение может быть обильным.

Иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащенно пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.

Диагноз

ставят на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места возникают неясности в целости его, то ставят диагноз «сомнение в целости».


Акушерская тактика.

Операция ручного отделения последа (задержавшейся дольки), а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем при отсутствии признаков истинного приращения доли, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку вещества, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку со­стояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции по всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 500 мл и более, осуществляют гемотрансфузию.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ. При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо- и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.

Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия - атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.

По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 - 30% объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные , воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.

Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая и др.

В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном - лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.

Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.

При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).

После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки - введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.

Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).

При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).

Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 - 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 - 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 - 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10-15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).

БЕРЕМЕННОСТЬ - ЛУЧШИЙ ПОДАРОК ПРИРОДЫ.

Беременность, роды, материнство - это величайшее счастье, которое случается с женщиной! Ничего не стоит бояться! Все проходит так, как себя настроишь, с какими мыслями подойдешь ко всему. Беременность будет легкой даже при сильнейшем токсикозе, отеках и огромном животе, если воспринимать это все как естественное. Ни в коем случае нельзя себя жалеть. Себя надо любить, баловать, оберегать. Ни в коем случае нельзя сетовать на животик, что он мешает, с ним тяжело. Его надо хвалить, радоваться ему, с умилением рассматривать в зеркале. Во время беременности могут дать о себе знать заболевания, которые раньше не беспокоили: заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительной. Наблюдения показывают, что наиболее тяжелые осложнения возникают во второй половине беременности. Это заставляет с самого начала беременности устанавливать для женщин специальный режим. Любые сильные психические возбуждения или физическое напряжение могут вредно отразиться на здоровье женщины. Это должны учитывать ее муж, все ее родственники и коллеги. В норме беременность протекает без кровянистых выделений из половых путей. Всякое кровотечение при беременности и в родах является осложнением и представляет угрозу для плода и для матери. Каждая женщина, поступившая в клинику с жалобами на кровянистые выделения, должна быть тщательно обследована. Основная задача для врача - определить источник кровотечения (патология плаценты или местные изменения).

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

МЕСТНЫЕ: цервицит, эктопия слизистой оболочки шейки матки, рак шейки матки, травмы и инфекции половых путей;

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода), предлежание плаценты и предлежание сосудов, патологическое прикрепление плаценты.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ (30%) обычно диагностируется на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.

Этиология и факторы риска при преждевременной отслойке плаценты.

1. Большое количество родов в анамнезе; 2. Перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие); 3. Преэклампсия и артериальная гипертония; 4. Возраст (с возрастом риск повышается); 5. Прямая травма живота (ДТП, физическое насилие); 6. Курение; 7. Наркомания, особенно кокаинизм; 8. Употребление алкоголя; 9. Миома матки, особенно расположение узла в области плацентарной площадки; 10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии; 11. Нервно - психические факторы (испуг, стресс).

а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев; б. Боль - частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна; в. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях; г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки; д. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода; е. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.

Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты.

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение. 2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется. 3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию. 4. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. 5. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки.

Осложнения при преждевременной отслойке плаценты.

1. Гемморагический шок. 2. ДВС - синдром. 3. Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки. 4. Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность. 5. Вследствие гипоксии - врожденные аномалии у плода. Прогноз: преждевременную отслойку относят к тяжелым акушерским осложнения. Перинатальная смертность достигает 30% .

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (20%) - патология, при которой плацента частично или полностью расположена в нижнем сегменте матки (в области внутреннего маточного зева т.е. на пути рождающегося плода) Различают: полное предлежание плаценты, частичное предлежание плаценты, краевое и низкорасположенная (т.е. на 2см. выше внутреннего зева).

Этиология и факторы риска предлежания плаценты.

Этиология предлежания плаценты неизвестна. Факторы риска подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Из-за более позднего появления протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация. Таким образом, ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева. Причины: 1. Хронический эндометрит; 2. Патологические изменения эндометрия после оперативных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания матки, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки); 3. Миома матки; 4. Аномалии развития матки; 5. Инфантилизм; 6. Большое количество родов в анамнезе; 7. Курение; 8. Гнойно - септические осложнения в послеродовом периоде; 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет.

Диагностика предлежания плаценты основывается на клинических данных. Характерны жалобы на появление из половых путей алых кровянистых выделений, слабость, головокружение. Отмечают высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение. Тазовое предлежание часто сопровождается клиникой угрозы прерывания беременности, гипотрофией плода. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Влагалищное исследование проводится только при подготовленной операционной.

Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты.

При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Необходимо ограничение физической активности, воздержание от половой жизни и спринцеваний, поддержание гемоглобина.

Осложнения при предлежании плаценты. 1. Геморрагический шок; 2. Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде; 3. Плацентарная недостаточность; 4. Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки.

Прогноз: материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей - недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ - это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек распологается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию. Производится проба на денатурацию щелочами - 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1мл крови. Эритроциты плода более устойчивы к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.

Осложнения при предлежании сосудов.

Кровотечение происходит из сосудов плода, поэтому смертность плода превышает 75%, главным образом вследствие кровопотери. Лечение: неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - это патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки, врастание их в миометрий или проникновение через толщу миометрия. Факторы риска патологического прикрепления плаценты при приращении плаценты.

1. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 2. Предлежание плаценты; 3. Курение; 4. Большое количество родов в анамнезе; 5. Воспалительные процессы в матке; 6. Патология эндокринных желез Лечение: выскабливание полости матки или гистерэктомия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки; 2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду; 3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.

ПОЛИПЫ ШЕКИ МАТКИ. 1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно; 2. Причиной кровотечения бывает травма полипа; 3. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют и отправляют на гистологию.

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ обычно обусловлены раскрытием шейки матки и представляют собой слизь, окрашенную кровью.

ТРАВМА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА - в анамнезе обычно есть указание на травму.

ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК.

Первичная профилактика начинается в женской консультации с выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, нарушений менструального цикла, воспаления органов половой системы, профилактики непланируемой беременности и определения групп риска по кровотечению. Обязательное проведение УЗИ в 9, 16-24, 32-36 недель беременности. Локализацию плаценты определяют во время каждого исследования, начиная с 9 недели беременности.Диагноз предлежания устанавливают после окончания процесса плацентации в срок 14 недель беременности. Необходимо предупредить беременную и ее родственников об опасности кровотечения. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление, проводить лечение гестоза, снятие тонуса матки, коррекция гемостаза, исключить физические нагрузки, половую жизнь, УЗИ контроль каждый месяц, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровянистых выделений рекомендована госпитализация в стационар.

Очень опасны своей непредсказуемостью и стремительностью маточные кровотечения, которые развиваются при беременности, в послеродовом периоде или во время родов. В структуре смертности населения даже развитых стран акушерское послеродовое кровотечение занимает высокое место, что говорит об актуальности проблемы. Весьма опасными для жизни плода и матери являются кровопотеря во время беременности, связанные с патологической плацентацией.

В родах женщина может утратить до 500 мл крови в физиологических рамках, именно к таким потерям организм готовится в течение беременности. При операции кесарево сечение допустима кровопотеря до 1000 мл. Все, что вышеуказанных цифр, является патологическим и нарушает процессы оксигенации клеток, требует немедленной коррекции.

Причины развития кровотечения во время беременности:

  • самопроизвольный выкидыш;
  • предлежание плаценты;
  • хорионэпителиома;
  • внематочная беременность;
  • антифосфолипидный синдром;
  • пузырный занос.

Основные причины маточного кровотечения после родов образуют несколько групп, которые среди клиницистов принято называть правило 4Т:

  1. «Ткань» – присутствие остатков плаценты или плодных оболочек в матке после родов.
  2. «Тонус» – атония или гипотония матки.
  3. «Травма» – разрывы, разрезы родовых путей.
  4. «Тромбы» – нарушение свертываемости крови.

Существует ряд факторов риска, которые могут приводить к вышесказанным причинам и провоцировать кровотечения в послеродовом периоде. Их следует разгруппировать таким образом.

  1. Факторы, которые приводят к нарушению сократительной способности матки: длительное использование Окситоцина в родах, значительное количество родов, хориоамнионит, общий наркоз, многоплодие, многоводие, крупный плод, миома матки; а также состояния, приводящие к вывороту матки – это чрезмерные тракции за пуповину, короткая пуповина, плацента прикреплена ко дну матки.
  2. Травмирование половых путей в родах. Этому способствуют стремительные роды, оперативное родоразрешение через влагалище, эпизиотомия, разрывы матки, шейки, влагалища.
  3. Задержка частей плаценты в полости матки. К этому приводит формирование добавочных долек плаценты, а также ее фрагментация в родах и задержка внутри.
  4. Врожденное или приобретенное нарушение свертываемости крови. При беременности необходимо учитывать такие синдромы и симптомы, чтобы выявить фактор риска: преэклампсия, наследственные нарушения гемостаза, инфекция и сепсис, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, лечение антитромботическими препаратами при беременности, внутриутробная гибель плода, лихорадка, выявление на теле женщины беспричинных петехий, геморрагий, синяков.

В соответствии с этими факторами необходимо до родов стратифицировать беременную по риску.

Низкий риск Средний риск Высокий риск
Одноплодная беременность Рубцы на матке Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
Менее 4 родов Более 4 родов Гематокрит менее 30
Неоперироданная матки Многоплодная беременность Уже возникали акушерские кровотечения
Отсутствие в анамнезе акушерских кровотечений Терапия магнезией Нарушение свертывания крови
Длительное введение окситоцина При поступление кровотечение
Миома больших размеров Нестабильная гемодинамика – гипотония, тахикардия

Классификация

Акушерские кровотечения в зависимости от времени начала делятся на:

  1. Во время гестации: в ранние сроки беременности и дородовые (выкидыш, предлежание плаценты, хорионэпителиома, шеечная беременность).
  2. При родах или операции кесарево сечение.
  3. Ранние послеродовые гипотонические кровотечения – не позднее 2 часов после родов; поздние, или вторичные, возникают после 2 часов и до 12 недель после родов.

Согласно объему потерянной крови кровотечения делятся так, как представлено на таблице ниже.


Симптомы

Выделение крови из половых путей в большем объеме, чем допускается в родах и послеродовом периоде – основной симптом гипотонического маточного кровотечения.

Неспецифические признаки таковы:

  • кровь из половых путей;
  • слабость, головокружение;
  • тошнота, рвота;
  • боли в животе;
  • отсутствие шевеление плода;
  • тахикардия, снижение давления.

Врач при осмотре выявляет бледный кожный покров с холодным потом, симптом «белого пятна» может быть положительным: значительная гипотония – пятно от надавливания пальцем на лоб пропадает после 2 сек. Выявляется тахикардия, тахипноэ.

Что делать при кровотечении дома

Если женщина во время беременности или уже после выписки из роддома отмечает патологические кровянистые выделения из половых путей, то это может быть начавшийся выкидыш, отслойка плаценты, а также поздние последовые кровотечения (вплоть до 12 недель после родов).

Как остановить кровотечение в домашних условиях? Самостоятельно это делать нельзя. Если отмечается незначительное кровомазание, то нужно обратиться к гинекологу женской консультации, который может назначить кровоостанавливающие препараты (Транексам, Этамзилат, Аминокапроновую кислоту). Чаще всего пациентка отправляется в стационар, где проводится терапия.

Если у женщины возникло профузное кровотечение, необходимо срочно вызывать скорую помощь, уложить ее, приподнять ноги, поместить холод на живот.

Первая помощь и госпитализация

По приезду скорой проводится оценка кровопотери и сохранности жизненных функций. В карете скорой помощи выполняется венозный доступ в 2 и более вен, вводится антифибринолитик, например, Аминокапроновая кислота, Транексам, Дицинон. Вливаются кристаллоидные растворы. Остановка сердца требует сердечно-легочной реанимации.

Неотложная помощь

Неотложная помощь должна быть максимальна быстрой. На первом этапе необходимо оценить кровопотерю. Одновременно с этим выполняется внутривенный доступ катетером с максимальным диаметром, если он еще не установлен. Незамедлительно начинается внутривенное вливание кристаллоидных растворов.

Для определения объема кровопотери используют визуальный метод, взвешивание хирургического материала (гравиметрический), рассчитывают с помощью шокового индекса Альговера – частота сердечных сокращений делится на систолическое давление. Нормой шокового индекса для акушерства считают значение 0,5-0,9. Если он превышает 1, то трансфузию компонентов крови выполнять обязательно. С учетом дефицита ОЦК проводится инфузионно-трансфузионная терапия.


Одновременно с проведением интенсивной терапии выполняются лабораторные тесты:

  • определяется группа крови;
  • резус-фактор;
  • гемоглобин;
  • эритроциты;
  • тромбоциты;
  • АЧТВ;
  • количество фибриногена;
  • если имеется возможность – проведение тромбоэластографии.

Медикаментозный гемостаз обязателен при гипотоническом послеродовом кровотечении. Кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях используются одновременно с начатой инфузионной терапией и лабораторными исследованиями. С целью остановки маточного кровотечения нужно ввести такие препараты.

  1. Утеротоники – Окситоцин, Метилэргометрин.
  2. Антифибринолитики – Транексам (Циклогемал) – 1 г внутривенно, Аминокапроновая кислота. Дицинон (Этамзилат) не входит в протокол неотложной помощи.
  3. Препараты кальция – глюконат или хлорид.
  4. Свежезамороженная плазма с целью восполнения дефицита фибриногена, факторов свертывания.
  5. Криопреципитат – 1 доза/10 кг массы.
  6. Октаплекс – концентрат факторов свертывания.
  7. Рекомбинантный фактор свертывания крови Ⅶ – НовоСэвен.

Синтетический витамин К – Викасол, не является препаратом для неотложной помощи для остановки маточных гипотонических кровотечений. Его действие начинается только спустя 24 часа от введения, поэтому его прием может служить профилактикой кровотечений у беременных и родильниц, у которых снижена свертываемость крови после приема Варфарина.

Хирургический гемостаз

С целью остановки кровотечения максимально эффективным является хирургический гемостаз, который необходимо проводить без замедлений при постановке диагноза «гипотоническое маточное кровотечение». Выполнение гемостаза основывается на принципах поэтапности и органосохранения:

  • осмотр половых путей и ушивание ран и разрывов;
  • ручное обследование матки с целью удаления остатков плаценты;
  • вакуум-аспирация и выскабливание полости матки;
  • баллонная тампонада, комбинированная тампонада матки и влагалища по Жуковскому;
  • компрессионные швы на матку в области плацентарной площадки;
  • лигирование маточных артерий;
  • перевязка подвздошных артерий;
  • удаление матки – гистерэктомия.

Расширение операции до гистерэктомии связано чаще всего с такими состояниями:

  • некупируемая гипотония;
  • миома матки;
  • истинное приращение плаценты.

Алгоритм консервативного гемостаза при массивной кровопотери

Для остановки крови консервативным путем существует всего три составляющих:

  • компоненты крови;
  • факторы свертывания;
  • антифибринолитики.

При массивном маточном кровотечении применяется такой протокол трансфузии:

  • 15-20 мл/кг свежезамороженной плазмы;
  • 3-4 доза эритромассы;
  • 1 доза на 10 кг массы тела тромбомассы;
  • 1 доза/10 кг криопреципитата;
  • Транексам (Циклогемал) 10-15 мг/кг болюс+инфузия 1-5мг/кг/час в течение суток;
  • протромбиновый комплекс – 50 МЕ/кг;
  • Эптаког альфа (7 фактор свертывания) – 90 мкг/кг, повторная доза та же через 2 часа при отсутствии эффекта.

Профилактика акушерских кровотечений

Во время беременности весьма важно поддерживать значение гематокрита более 30. С целью лечения анемии у беременных назначаются препараты железа, коих весьма много на рынке. Доказано развитие тяжелых послеродовых кровотечений у женщин с исходным гемоглобином менее 90 г/л.

Профилактика в родах и после:

  • легкие тракции пуповины для оценки отделения последа, не допускать интенсивных движений;
  • пережатие пуповины не ранее 1 минуты после рождения;
  • введение препаратов, сокращающих матку в последовом периоде;
  • у женщин без риска достаточно 10 Ед Окситоцина внутримышечно в третьем периоде родов;
  • при операции кесарево сечение для профилактики достаточно введения 5 Ед Окситоцина медленно внутривенно;
  • после кесарева сечения вводят 1 мл Окситоцина в/м через 6 часов однократно;
  • у женщин с повышенным риском назначать Транексам 0,5-1 гр внутривенно;
  • Метилэргометрин используется как резервный препарат при высоком риске;
  • у женщин с высоким риском используют болюсное и пролонгированное введение Окситоцина.

Потеря крови у беременной женщины или родильницы сопряжена с высокой летальностью, поэтому этой проблеме уделяется большое внимание клиницистов.