Акушерский переворот – стоит ли соглашаться? Противопоказания и осложнения акушерского поворота. Исправление ситуации до родов

Это операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем всегда только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева - классический, или своевременный, поворот.

Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка и др.).

Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в .

При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу (рис. 1). Обхватив таким образом , одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.

Рис. 1 . Наружный поворот на головку при поперечном положении плода (передний вид).
Рис. 2 . Общие правила наружного профилактического поворота (по ходу стрелок) при тазовых предлежаниях: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки по направлению к входу в таз.
Рис. 3 . Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения).

Наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях, так называемый профилактический поворот, делается на 34-36-й неделе в условиях стационара врачом. Общие правила профилактического поворота - см. рис. 2. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. Если головное предлежание вновь заменяется тазовым, немедленно производят поворот повторно.

Для предупреждения тазового предлежания и исправления его в головное предложен следующий метод. Беременной (в сроки от 29 до 40 недель) предписывают занятия: лежа на кровати (кушетке), она должна попеременно поворачиваться то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Упражнения повторяются 3-4 раза (в среднем на каждое занятие затрачивается 60-80 минут.), занятая проводят 3 раза в день перед едой. После нескольких занятий (обычно в первые 7 дней) происходит поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременной рекомендуют лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине, а также носить фиксирующий . Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводят дополнительные занятия.

Классический внутренний поворот производит . В экстренных случаях при невозможности вызвать врача классический внутренний поворот может произвести . При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.

Техника внутреннего классического поворота на ножку при поперечных положениях. Следует различать три этапа: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) собственно поворот плода. При поперечном положении плода рекомендуется вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера.

При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывании вышележащей ножки легко может получиться задний вид, что невыгодно для ведения родов); при задних видах поперечного положения следует захватывать вышележащую ножку (рис. 3), так как легче задний вид перевести в передний. При отыскивании ножки плода рекомендуются два способа «короткий» - руку проводят прямо к ножке плода и «длинный» - продвигают руку вдоль спинки плода на ягодицы, потом по , до соответствующей ножки. Захватывают всегда одну ножку всей рукой (рис. 4) или двумя пальцами (рис. 5). При отыскивании ножки рукой, лежащей на брюшной стенке («наружная» рука), помогают руке, введенной в матку («внутренняя» рука). «Наружная» рука лежит на тазовом конце плода, низводя его ко входу в таз навстречу «внутренней» руке.

Как только ножка плода будет найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести «наружную» руку с тазового конца на головку и отталкивать ее ко дну матки (рис. 6). Если этого не сделать, оставить руку в прежнем положении и надавливать ею на тазовый конец, может произойти ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей повороту.

Рис. 4 . Ножка захвачена всей рукой. Рис. 5 . Ножка захвачена двумя пальцами. Рис. 6 . Ножка захвачена «внутренней» рукой, «наружная» рука перемещена с тазового конца на головку и отталкивает ее ко дну матки.

Правила повертывания плода (самого поворота): тракцию (влечение) производят вне схватки; тракцию делают вниз, по направлению к (при тракциях на себя, а особенно кверху, будет мешать симфиз); делают тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен.

Дальше, если нет противопоказаний, роды можно предоставить силам организма и вести так же, как при неполном ножном предлежании. В настоящее время большинство акушеров придерживается другой тактики: в интересах плода вслед за сделанным поворотом сейчас же производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. ).

Внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делается по тем же правилам, что и при поперечном положении плода.

Показания: необходимость срочно закончить роды. Во и матку как можно глубже (до локтя) вводят руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера. При проведении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. головки в этих случаях особенно невыгодно.

При акушерском повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо глубже вводить руку, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который служит отличием ножки от ручки.

Осложнения при акушерском повороте и помощь при них. 1. Выпадение ручки, . Выпавшую часть обратно не вправляют, так как заправленная часть обычно снова выпадает. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. 2. Акушерский поворот не удается, потому что тракция делается неправильно (на себя или вверх, а не вниз). 3. Акушерский поворот делается неправильно - во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Ущемление головки (не перенесена «наружная» рука после захватывания ножки с тазового конца на головной). Необходимо прежде всего осторожно попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку (создать себе больше простора в полости матки) и снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, необходимо делать перфорацию головки. 5. Перекрещивание ножек: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию плода. Необходимо свести и вторую ножку.

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ - акушерская операция, с помощью которой можно изменить неблагоприятное, при данной акушерской ситуации, для течения родов положение или предлежание плода на благоприятное. Акушерский поворот осуществляется ручными приемами (см. Акушерские ручные приемы).

К операциям акушерским поворотом относятся: наружный профилактический акушерский поворот, наружно-внутренний классический (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии наружного зева шейки матки и наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при неполном открытии зева матки, так называемый поворот по Брекстону Гиксу.

Существуют четыре варианта Акушерских поворота: поворот на ножку, поворот на ножки, поворот на ягодицы и поворот на головку. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Поворот на головку совершается только при наружном акушерском повороте

Общие показания

Общие показания: поперечное или косое положение плода; выпадение мелких частей и пуповины при головном предлежании. Ряд авторов приводит и некоторые другие показания к производству акушерского поворота, а именно: неблагоприятное вставление головки плода (заднетеменное, лицевое подбородком кзади, лобное вставление) и заболевания матери, требующие немедленного родоразрешения, в частности пороки сердца, эклампсия. Однако в настоящее время большинство акушеров считает, что при подобных осложнениях целесообразнее производить кесарево сечение (см.).

Наружный акушерский поворот

Наружный акушерский поворот производится при отсутствии эффекта от дородового исправления аномалий положения и предлежания плода методом физических упражнений, предложенным И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой и И. Ф. Диканем.

Наружный акушерский поворот на головку производят с учетом позиции плода по методике Б. А. Архангельского или без учета позиции, считаясь лишь с легкостью перемещения плода - по Виганду. По мнению большинства акушеров, уточнение вида и позиции плода является одним из непременных условий для наружного акушерского поворота.

Показания: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание. Условия: беременность 35-36 недель, хорошая подвижность плода, податливость брюшной стенки, нормальные размеры таза или отсутствие значительного сужения его, благоприятное состояние матери и плода.

Противопоказания: преждевременные роды и мертворождения в анамнезе, послеоперационные рубцы на матке, токсикозы и кровотечения при данной беременности, аномалии развития и опухоли матки, сужения таза (второй степени и ниже), маловодие, многоводие, крупный плод, многоплодная беременность.

Наружный (профилактический) поворот по Виганду при поперечном и косом положении плода. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер кладет обе руки плашмя на живот беременной таким образом, чтобы одна рука обхватывала головку плода, другая - ягодицы (рис. 1, 1). Одновременным воздействием на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Головку оттесняют ко входу в малый таз, а ягодицы - ко дну матки.

Наружный (профилактический) поворот по Архангельскому при поперечном и косом положении плода. Беременной женщине под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку, предлагают согнуть ноги. Врач садится справа лицом к беременной, точно определяет позицию плода, после чего одной рукой обхватывает головку сверху, другой - тазовый конец плода снизу. При переднем виде поперечного положения плода, когда спинка его обращена ко дну матки, осторожными движениями головку смещают ко входу в малый таз, тазовый конец плода - ко дну матки (рис. 1, 2). В случае, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот производят на 270°, для этого сначала смещают ягодицы ко входу в малый таз, а головку - ко дну матки. Затем из ягодичного предлежания плод переводят в головное.

Общим правилом наружного поворота по Архангельскому при всех видах и позициях (при косых и поперечных положениях) плода является смещение ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенке плода.

При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. Архангельский считает, что при такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях. Неблагоприятный прогноз при тазовых предлежаниях для матери и плода послужил основанием для применения профилактического исправления тазового, предлежания во время беременности путем наружного поворота на головку.

Условия и противопоказания для поворота из тазового предлежания на головку те же, что и для поворота при поперечном положении.

Беременной женщине опорожняют кишечник, непосредственно перед операцией - мочевой пузырь и укладывают ее на мягкую кушетку на спину. Врач садится справа от нее. Детально определяет позицию и вид плода.

Техника поворота: очень бережно манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в малый таз ко дну матки, в сторону спинки плода, а головку - ко входу в таз, в сторону брюшной стенки плода (рис. 1, 5).

После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение.

Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.

Наружно-внутренний поворот

Наружно-внутренний классический (комбинированный) поворот плода на ножку. Показания: поперечное положение плода, выпадение пуповины и мелких частей при головных предлежаниях, осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода. Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия: полное раскрытие наружного зева шейки матки, плодный пузырь цел или воды только что излились, подвижность плода в полости матки полностью сохранена, соответствие между величиной плода и размерами таза.

Противопоказания: запущенное поперечное положение плода, несоответствие между размерами таза матери и головкой плода, угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

До операции следует опорожнить мочевой пузырь. Операция выполняется под наркозом на операционном столе или на рахмановской кровати. Она состоит из следующих моментов: 1) введение руки; 2) отыскивание ножки; 3) захватывание ножки; 4) собственно поворот.

1. Введение руки. В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции. Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку.

Рис. 2. Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку: 1 и 2 - введение руки в родовой канал, «наружная» рука на области дна матки (2); 3 - захватывание передней ножки при головном предлежании; 4 - ножка захвачена всей рукой; 5 - ножка захвачена двумя пальцами; 6 - низведение ножки через влагалище, «наружная» рука отодвигает головку плода кверху; 7 - поворот закончен, ножка выведена до колена; 8-10 - по Бояркину: 8 - головка захвачена кистью, «наружная» рука на дне матки, 9 - отведение головки ко дну матки, 10 - захват и низведение ножки; 11-13 - при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу: 11 - головку отодвигают в сторону спинки, «наружная» рука приближает тазовый конец ко входу в таз, 12 и 13 - ножка захватывается двумя пальцами и низводится

После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель; руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом, складывают кисть конусом, вводят во влагалище и продвигают к зеву матки (тыл кисти должен быть обращен в сторону крестца). Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки (рис. 2, 1 и 2). После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Отыскивание ножки. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки (рис. 2, 3). При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, так как при этом легче удается перевести задний вид в передний.

Для отыскивания ножки нащупывают бок плода и скользят рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Во время отыскивания ножки «наружной» рукой подвигают тазовый конец плода книзу, навстречу «внутренней» руке.

3. Захватывание ножки производят двояким способом: а) голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (рис. 2, 4); б) указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки (рис. 2, 5), большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу (рис. 2, 6).

Поворот считается законченным после того, как ножка выведена из половой щели до колена (рис. 2, 7). Сразу после поворота производится извлечение плода (см. Роды).

Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот по С. Я. Бояркину. Введение руки в полость матки и разрыв плодного пузыря производятся, как описано выше в классическом акушерском повороте. «Наружная» рука фиксирует дно матки и способствует низведению ягодиц. В то же время «внутренняя» рука направляется к головке плода, захватывает ее и плавными движениями отводит ко дну матки (рис. 2, 8 и 9). Таким образом совершается собственно поворот. Как только он произведен, «внутреннюю» руку проводят вдоль туловища, по боку плода или его спинке, а затем по ягодицам, бедру и голени, захватывают и низводят ножку (рис. 2, 10). При таком методе низведения ножки ее легко удается захватить и нельзя ошибочно принять за ручку, так как последняя во время отведения головки поднялась вверх ко дну матки. Однако большинство акушеров предпочитает классический метод как менее травматичный для плода.

Наружно-внутренний (комбинированный) поворот на ножку по Брекстону Гиксу. Показания: частичное предлежание плаценты и мертвый или нежизнеспособный недоношенный плод, поперечные (косые) положения плода при раннем излитии вод и мертвом недоношенном плоде.

Условия: раскрытие наружного зева шейки матки не менее чем на 4-6 см, подвижность плода, отсутствие значительного сужения таза, отсутствие показаний к немедленному родоразрешению.

Противопоказания: живой доношенный плод, полное предлежание плаценты.

Техника операции слагается из трех моментов: введение руки во влагалище и двух пальцев в полость матки, отыскивание и захватывание ножки, собственно поворот.

Операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке (рис. 2, 11). При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу (рис. 2, 12 и 13) в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Одновременно «наружную» руку перемещают на головку, оттесняя ее кверху. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно; к ножке подвешивают груз 200-400 г (см. Роды). После поворота плода на ножку по Брекстону Гиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

Возможные осложнения

При производстве наружного акушерского поворота возможны следующие осложнения:

1. Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Провести лечение внутриутробной асфиксии плода.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерский поврот следует прекратить, тщательно следить за состоянием беременной и плода. При нарастании явлений - срочное кесарево сечение.

3. Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. При установлении диагноза разрыва матки показано срочное чревосечение.

При выполнении наружно-внутреннего (комбинированного) поворота плода также возможны осложнения:

1. При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот продолжают, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же извлекают плод.

2. Введению руки в полость матки препятствует спазм внутреннего зева. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот.

3. Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.

4. Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды ведут в дальнейшем в зависимости от особенностей их течения.

5. Самым опасным осложнением во время производства акушерским поворотом является разрыв матки (см. Роды), который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.

Библиография:

Бодяжина В. И. и Жмакин К. Н. Акушерство, М., 1970; Гриценко И. И. и Шулешова А. Е. Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода, Киев, 1968; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, М., 1964; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. G. Персианинова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961; Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патологии, Л., 1971.

Г. М. Савельева.

Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

Комбинированный акушерский поворот при полном открытии маточного зева

Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными ; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.

Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов:

выбор руки и ее введение в матку;

нахождение и захват ножки;

собственно поворот.

Первый этап операции - выбор и введение руки

При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.

Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную позиции.

Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим с виде конуса. Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Эту операцию проводят при поперечном, косом положении и тазовом предлежании плода с целью вернуть плод головку.

Иногда исправить положение плода при косом или поперечном положении можно без хирургического вмешательства. Для этого нужно вкладывать женщину на другую сторону, к которому обращена головка. При беременной с 26 недель гестации рекомендуется проводить гимнастику по Диканю: на твердом диване или полу при неполном желудка женщина трижды в день в течение часа должна возвращаться через каждые 10 минут с одной стороны на другую. В этом случае плод нередко возвращается самостоятельно. В тех случаях, когда положение плода не удается исправить таким образом, показан внешний акушерский поворот.

Условия для проведения операции акушерский поворот:

1. Беременность 34-36 недель, живой плод.
2. Податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки.
3. Нормальные размеры таза беременной.
4. Подвижность плода.
5. Согласие беременной.

Противопоказания к операции:

1. Осложнения беременности кровотечением или угрозой прерывания.
2. Самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды в анамнезе.
3. Многоводие и маловодие.
4. Многоплодие.
5. Узкий таз, рубцы или опухоли влагалища, которые не дают возможности самопроизвольного родозавершення.
6. Осложнения беременности и экстрагенитальная патология в стадии возбужденного компенсации.
7. Рубец на матке.
8. Аномалии развития матки и плода.

Операция проводится только в стационаре после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Женщина находится на твердой кушетке в положении на спине. Наркоз противопоказан. Допустим введения 2мл но-шпы, 1 мл 1% раствора промедола или 1 мл 0,1% раствора атропина за 20-30 мин. до операции.

Техника операции при наружном повороте

Сидя справа сбоку акушер кладет руки на живот женщины, чтобы одна рука легла на головку, захватив ее, а вторая — на седалищный конец.

Внешний профилактический поворот целесообразно проводить по Б.А.Архангельському. Направление движений должно быть от седалищного конца в сторону спинки плода, от спинки — в сторону головки, от головки — в сторону грудки, ко входу в таз. Такая техника позволяет предупредить образование разгибательных предлежаний. Таким образом, при ягодичном предлежании плод нужно повернуть на 180 °, при заднем виде поперечного положения (когда спинка плода обращена к дну матки) — на 90 °, при переднем виде поперечного положения (когда спинка обращена ко входу в малый таз) — на 270 °, чтобы перевести плод сначала в ягодичное, а затем в головное предлежание. Если в момент поворота возникает боль или напряжение матки или брюшной стенки, манипуляции следует прекратить до полного расслабления органа. После совершения поворота выслушивают сердцебиение плода. Оно может стать несколько чаще, но через 1-2 минуты должно снова прийти в норму. При успешном проведении поворота плода из поперечного или косого положения показано бинтование с подкладкой с обеих сторон живота валиков для фиксации плода в новом положении. До родов женщина подлежит систематическому надзору.

Наружный акушерский поворот для изменения предлежания плода врачи акушеры-гинекологи используют уже несколько десятилетий. Однако далеко не все будущие мамы, которые готовятся к рождению малыша, знают, что тазовое предлежание, которое считается не самым благоприятным для естественных родов, можно изменить на более физиологичное головное, и сделать это без последствий для здоровья будущего ребёнка и протекающей беременности.

Почему проводят наружный акушерский поворот

Главная причина применения наружного акушерского поворота для изменения тазового предлежания на головное - дать возможность женщине родить самостоятельно. Ведь тазовое предлежание - это почти всегда повод для оперативных родов.

По мировой и российской статистике, подтверждённой работой и врачей Екатеринбургского клинического перинатального центра, у первородящих женщин наружный акушерский поворот бывает успешен в 40% попыток, у повторнородящих - в 60%. По мнению самих врачей, успех или не-успех наружного акушерского поворота зависит от числа родов у женщины в прошлом, её массы тела, срока беременности, размеров плода и количества окружающей его жидкости, расположения плаценты. И, что немаловажно, от опыта врача.

Сроки проведения наружного акушерского поворота

Нет смысла проводить акушерский поворот на ранних сроках беременности, когда будущий малыш ещё относительно свободно перемещается в полости матки. Оптимальный срок беременности для наружного акушерского поворота - от 36 недель для первородящих и от 37 недель для тех, у кого это уже не первая беременность. Верхнего временного предела не существует, и поворот может быть проведён уже при начале родов, но при условии, что плодный пузырь ещё цел.

Противопоказания

Как и при большинстве медицинских манипуляций они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания, когда тазовое предлежание перед родами нельзя или нецелесообразно корректировать с помощью поворота:

Если кесарево сечение показано женщине по другим причинам, не связанным с предлежанием,

Если у беременной в течение последней недели были кровянистые выделения,

Если есть изменения на кардиотокографии,

Если есть аномалии развития матки,

Если произошло преждевременное отхождение околоплодных вод,

Если есть многоплодие.

Относительные противопоказания, которые врач рассматривает вместе со всеми другими факторами беременности, и только после этого принимает решение:

Если есть задержка развития плода и нарушение плацентарного кровотока,

Если у беременной есть признаки преэкламсии (преэклампсия - это тяжёлый токсикоз беременности с отёками, повышением артериального давления, изменениями в анализах мочи),

Если диагностировано маловодие,

Если есть аномалии развития плода,

Если плод в полости матки пока занимает неустойчивое положение,

Если на матке есть рубцы (кроме поперечного рубца в нижней части матки).

Подготовка

Подготовка к наружному акушерскому повороту включает в себя: УЗИ, снятие кардиотокографии в течение 20 минут, а также токолиз (то есть торможение возможных сокращений матки с помощью медикаментов). Непосредственно перед проведением поворота на живот беременной женщины наносят тальк или специальное масло.

Как проводится наружный акушерский поворот

Беременную женщину укладывают на бок. С помощью плавных движений руками врач приподнимает малыша из полости малого таза и старается развернуть так, чтобы направить в сторону таза мамы головку ребёнка, а его ягодичную область расположить выше.

Сама процедура без подготовки занимает не более 5 минут. Для будущей мамы главное в это время - расслабиться, глубоко дышать и обязательно сообщать врачу о любых признаках дискомфорта. При появлении болезненных ощущений или при замедлении сердцебиения малыша, которое фиксируют медики, процедура поворота будет приостановлена или прекращена совсем. Не страшно, если малыша не удалось развернуть с первой попытки, за одну процедуру врач может сделать до 3-х попыток наружного поворота.

По окончании проводится контрольное УЗИ и также не менее 20 минут записывается кардиотокограмма. Если женщину ничего не беспокоит, поворот удался, а до родов ещё остаётся время, то она в тот же день может уйти домой из стационара.

Сегодня врачи акушеры-гинекологи не считают необходимым фиксировать положение малыша в матке после поворота, потому что перевязывание живота беременной женщины различными фиксирующими повязками, как показало время, не влияет на результаты процедуры. Иными словами - если ребёнку суждено развернуться в первоначальное положение, он это всё равно сделает.

Что чувствует малыш и не опасна ли для него процедура?

Отвечая на этот вопрос, стоит обратить внимание, что сам по себе наружный акушерский поворот в первую очередь и проводится для малыша - чтобы он избежал операции кесарева сечения или родов в нефизиологичном тазовом предлежании.

Во время наружного акушерского поворота у ребёнка может быть замедление пульса (брадикардия) - в этом случае врачи прервут процедуру. В крайне редких случаях могут произойти и другие не совсем приятные явления - например, излитие околоплодных вод или отслойка плаценты. Тогда немедленно будет проведено кесарево сечение - именно поэтому наружный акушерский поворот считается исключительно стационарной процедурой, чтобы рядом всегда была готова операционная.

А при сомнениях будущей маме важно подумать вот на чем:

Частота экстренных кесаревых сечений после наружного акушерского поворота составляет не больше 0,5%,

Проводится наружный акушерский поворот в те сроки беременности, когда ребёнок в любом случае уже родится доношенным,

Наружный акушерский поворот в определённых случаях - это единственный способ для малыша появиться на свет максимально физиологичным путём и снизить риск родовых или операционных осложнений, которые после родов придётся компенсировать долгие месяцы и иногда даже годы.