Параметры таза для естественных родов норма. Понятие «узкий таз». Алгоритм обработки пуповины новорожденного
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Кропоткинский медицинский колледж»
Департамента здравоохранения Краснодарского края
Манипуляционная тетрадь
по дисциплинам:
«Акушерство» и «Гинекология»
для специальности
060102 «Акушерское дело»
базовый уровень среднего профессионального образования
III - IV курса
«Рассмотрено» «Утверждаю»
Председатель ЦМК Зам. директора по УМР
Гаврилова И.Г.
«___»___________20__г. «___»___________20__г.
«Согласовано»
Заведующий методической
Газиянц Е.С.
«___»___________20__г.
Преподаватель ГОУ СПО «Кропоткинский медицинский колледж»
Некроенко Р.П.
Рецензенты
Перечень зачетных манипуляций по дисциплине «Акушерство»
по специальности 060102 “Акушерское дело”
| № | Наименование манипуляций | Кол-во манипуляций | ||
| п\п | УП | УПП | ПДП | |
| Техника измерения размеров таза Определение индекса Соловьева Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, обменной, истории родов Определение высоты стояния дна матки Определение окружности живота Приемы наружного акушерского исследования беременной Выслушивание и подсчет сердцебиения плода Определение срока беременности Определение даты родов Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом Профилактика гипоксии плода Определение характера схваток Профилактика гонобленореи Обработка пуповины новорожденного Удаление последа по Абуладзе Удаление последа по Гентеру Удаление последа по Креде - Лазоревичу Определение диагональной конъюгаты Определение истинной конъюгаты Подготовка молочных желез к лактации Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода | ||||
| Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания плода Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей Измерение кровопотери в родах Наружное прижатие брюшной аорты Ассистенция при зашивании промежности Уход за родильницей со швами на промежности Уход за молочными железами в послеродовом периоде Вскрытие плодного пузыря Техника ручного отделения плаценты Перинеотомия, эпизиотомия Определение готовности шейки матки к родам Подготовка наборов инструментов для проведения обязательных и дополнительных акушерских исследований Осмотр последа Определение физиологической кровопотери в родах Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Определение белка в моче у беременной (экспресс - методом) Осуществление вагинального исследования, взятие мазков из половых органов Осуществление осмотра шейки матки в зеркалах Техника ручного обследования полости матки | ||||
| Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода Биомеханизм родов при лицевых предлежаниях плода Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании плода Пособие по Цовьянову при ножном предлежании Ручное классическое пособие Извлечение плода за тазовый конец Классический комбинированный поворот плода на ножку. Неотложная помощь при эклампсии |
Манипуляция №1
«Техника измерения таза».
Цель: диагностическая.
Показания: определение наружных размеров у женщин (беременных, рожениц).
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, тазомер, кушетка, емкость с 0,5% раствором лизафина и 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм измерения таза:
Измеряют обычно 4 размера таза. При измерении первых трех женщина лежит на спине, ноги вытянуты.
2. Уложить женщину на кушетку – на спину.
3. Обнажить живот.
4. Взять тазомер в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки тазомера. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.
5. Встать справа от женщины лицом к лицу.
6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера, отметить по шкале величину искомого размера.
7. Измерение расстояния (дистанции) между остями подвздошных костей: пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер равен 25-26 см и называется дистанция спинарум.
8. Измерение дистанции кристарум – между отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения расстояния между передневерхними остями подвздошных костей пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней, находя наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.
9. Измерение дистанции между большими вертелами бедренных костей: отыскать наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижать к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см и называется дистанция трохантерика.
10. Измерение наружной конъюгаты: женщину укладывают на бок, нижележащая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога вытягивается. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на верхненаружном крае симфиза, другой конец прижимается к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата – конъюгата экстерна равна 20 см.
11. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать тазомер 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60 мин.
Манипуляция № 2.
«Определение индекса Соловьёва».
Цель : диагностическая.
Показания: беременность (чтобы судить о толщине костей определяет индекс Соловьёва).
Противопоказания: нет.
Оснащение: сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5%р-ров лизафина, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения индекса Соловьёва.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Сантиметровой лентой измеряют окружность в области лучезапястного сустава беременной на правой руке.
- В норме индекс Соловьёва равен 14-15 см.
- Данные измерения занести в карту беременной.
- Если индекс Соловьёва больше 15 см то кости таза массивные, а размеры его полости меньше.
- Инфекционная безопасность:
Обработка сантиметровой ленты 0,5% р-ров лизафина;
Ветошь, отработанную замочить в 1% р-ре лизафина на 60 минут.
7.Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №3
“ Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, истории родов, обменной”
Цель: диагностическая.
Показание: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
1. Дата заполнения;
2. Ф.И.О., год рождения беременной;
3. Национальность;
4. Семейное положение;
5. Образование;
6. Домашний адрес, № телефона;
7. Условия жизни, питания;
8. Профессия и место работы;
9. Условия труда (проф. вредность);
10. Сведения о муже;
11. Сведения о беременности;
Примечание:
1. беременная берется на учет по месту жительства, прописки в паспорте может и не быть;
2. на лицевой стороне индивидуальной карты делается отметка о гемотрансфузии, перенесенной болезни Боткина;
3. выставляют группу крови и резус - принадлежность по паспорту.
12. Инфекционная безопасность:
После осмотра беременной кушетку обработать 1% раствором лизафина дважды с интервалом 15 мин.;
Ветошь отработанную замочить в 1% хлорамине - 60 мин.;
Манипуляция №4
«Определение высоты стояния дна матки».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказания: нет.
Оснащение: кушетка, стерильная ветошь,сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкости с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения высоты стояния дна матки:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
3. Обнажить живот.
4. Один конец сантиметровой ленты приложить к верхнему краю симфиза и придержать рукой.
5. Второй рукой найти наиболее выдающуюся точку дна матки.
6. Измерить расстояние от верхнего края симфиза до наиболее выдающейся точки дна матки.
7. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Манипуляция №5
«Определение окружности живота беременной»
Цель: диагностическая.
Показания: диагностика сроков беременности.
Противопоказания: нет.
Оснащение: стерильная ветошь, сантиметровая лента, кушетка, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения окружности живота:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Перед измерением мочевой пузырь должен быть опорожнен.
2. Уложить беременную на спину на кушетку, ноги выпрямлены.
3. Обнажить живот.
4. Подвести сантиметровую ленту под спину и на уровне пупка измерить окружность живота.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать сантиметровую ленту 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
Манипуляция №6
«Наружное акушерское исследование беременной».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность второй половины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, беременная женщина, фантом, акушерская кукла, кушетка, емкость с 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм наружного акушерского исследования беременной:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Уложить женщину на кушетку на спину. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
1. Первый прием: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки и часть плода в ней.
2. Второй прием: обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, а с противоположной – мелкие части его ручки, ножки. Этим приемом определяют позицию и вид плода.
3. Третий прием: применяется для определения предлежащей части плода. Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, определяют предлежащую часть плода. Головка плода ощупывается как крупная, круглая, плодная часть, а ягодицы – как крупная, но мягкая его часть.
4. Четвертый прием: дополняет третий прием и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследуемый становится лицом к ногам беременной и углубляя пальцы обеих рук над симфизом, устанавливают – отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
5. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
7. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №7
«Выслушивание и подсчет сердцебиения плода»
Цель: диагностика.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина, стерильная ветошь, кушетка, стетоскоп, секундомер (часы).
Алгоритм выслушивания сердцебиений плода:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены.
2. Обнажить живот.
3. Стетоскоп узкой воронкой плотно устанавливают на живот беременной; широкой воронкой к уху и в течение 1 минуты считается сердцебиение.
4. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны спинки и ближе к головке.
5. При затылочном предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, ниже пупка беременной.
II позиция – справа, ниже пупка беременной.
6. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, выше пупка.
II позиция – справа, выше пупка.
7. При поперечном положении плода:
I позиция – слева, на уровне пупка.
II позиция – справа, на уровне пупка.
8. В норме частота сердцебиения плода 130-140 ударов в 1 мин., ритмичное, ясное.
9. Данные выслушивания занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать стетоскоп 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина двукратно с интервалом 15 мин.;
Манипуляция №8
«Определение срока беременности»
Цель: диагностическая.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, календарь, сантиметровая лента, кушетка, стерильные перчатки, маска, тазомер, емкость с 0,5% и 1% раствором лизафина, стерильные двухстворчатые зеркала, бикс со стерильной ветошью, стерильный пинцет, спирт 70 градусов.
Алгоритм определения срока беременности:
1. Объяснить беременной цель и ход манипуляции, получить добровольное согласие на ее выполнение.
2. Обработать подкладную клеенку 0,5% р-ром лизафина.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки, обработать 70 градусным спиртом.
4. На стерильный стол приготовить стерильное зеркало.
5. Срок беременности определяют по последней менструации, первому шевелению плода и по объективным данным.
6. Наибольшее значение для правильного установления срока беременности имеют данные объективного акушерского исследования.
В первые 3 месяца беременности – срок беременности устанавливают по величине матки при влагалищном исследовании (которое делает преподаватель или ведущий беременную врач).
С 4 месяца о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (измеряют сантиметровой лентой – см. ман. №4 и №5).
В конце I акушерского месяца (4 недели) величина матки достигает размеров куриного яйца.
В конце II акушерского месяца (8 недель) величина матки достигает размеров гусиного яйца.
В конце III акушерского месяца (12 нед.) дно матки достигает верхнего края симфиза.
В конце IV акушерского месяца (16 нед.) дно матки на 6-7 см выше лона.
В конце V акушерского месяца (20 нед.) дно матки на 12-13 см над лоном.
В конце VI акушерского месяца (24 нед.) дно матки на уровне пупка, на 20-24 см над лоном.
В конце VII акушерского месяца (28 нед.) дно матки на 24-28см над лоном.
В конце VIII акушерского месяца (32 нед.) дно матки на 28-30 см над лоном.
В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки находится у мечевидного отростка, на 32-34 см над лоном.
В конце X акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается и находится на 28-32 см над лоном.
7. Данные величины матки записывают в карте беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить зеркала в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить пинцет в1% р-ре лизафина – 60 мин.;
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №9
«Определение даты родов»
Цель диагностическая.
Показания: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: календарь, тазомер, перчатки, маска, сантиметровая лента, емкость с 0,5% и 1% р-ром лизафина, подкладная клеенка, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения даты родов:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Беременность в среднем продолжается 40 недель.
Вероятную дату родов можно определить:
1. По первому дню последней менструации – от даты первого дня последней менструации отсчитать назад три календарных месяца и прибавить 7 дней.
2. по шевелению плода – у первородящих первое шевеление плода в 20 недель беременности, у повторнородящих в 18 недель беременности.
При вычислении даты родов у первородящих к дате первого шевеления прибавляют по календарю 20 нед., у повторнородящих – 22 нед.
3. По объективным данным (см. ман. №8). Зная срок беременности в неделях, прибавляют по календарю до 40 недель.
4. По измерению длины плода:
Исследование беременной проводится в положении лежа на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен.
Пуговки тазомера устанавливают одну на нижний полюс головки, другую на ягодицы, полученную длину умножают на 2 и вычитают 2-3 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Полученную длину плода разделить на 5 и получим срок беременности. (Например, расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца (26см*2)-2см получается длина плода 50см, 50/5=10 акушерских месяцев.
5. Инфекционная безопасность:
Обработать тазомер и сантиметровую ленту 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина;
Замочить подкладные клеенки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
6. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №10
«Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом»
Цель: профилактическая.
Показания: роды.
Противопоказания: очистительная клизма противопоказана роженицам в конце I периода родов и во II периоде, беременным с рубцом на матке, с подозрением на предлежание плаценты, при тяжелых гестозах, а также при угрозе преждевременных родов.
Оснащение: история родов, кушетка, стерильное белье, стерильная подкладная клеенка, корнцанги – 2шт, пинцеты – 2шт, ножницы – 1шт, лотки – 2шт, кружка Эсмарха, наконечник для клизмы, станок для бритья (одноразовый) – 2шт, жидкое мыло, стерильная мочалка, твердое мыло в одноразовой расфасовке, 3% р-р йода, р-р бриллиантовой зелени, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина, стерильное судно, спирт 80 градусов.
Алгоритм санитарной обработки рожениц:
1. Надеть маску.
2. Провести тщательный осмотр роженицы в присутствии врача.
3. Регистрация в журнале поступающих.
4. Заполнения паспортной части истории родов.
Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать 80 градусным спиртом.
5. Уложить женщину на кушетку, обработанную 1% р-ром лизофина двукратно с интервалом в 15 мин. и накрытую стерильной подкладной клеенкой.
6. Под тазовый конец поставить стерильный лоток.
7. Область лобка намылит жидким мылом с помощью стерильного тампона на корнцанге.
8. Сбрить волосяной покров лезвием для одноразового использования.
9. В подмышечных впадинах сбривать другими бритвенными приборами.
10. Сделать очистительную клизму.
11. Подстричь ногти на пальцах рук и ног.
12. После опорожнения кишечника пациентка принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку.
13. Тело вытирает стерильным полотенцем, надевает стерильную рубашку, халат, тапочки.
14. Обработать роженицы соски и около сосковые кружки бриллиантовой зеленью, а ногти рук и ног 3% р-ром йода.
15. Роженицу перевести в предродовую палату.
16. Инфекционная безопасность:
Замочить использованные тампоны в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить использованные ножницы в 1% р-ре лизафина на 60 мин., хранить в сухом месте;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом 15 мин.;
Наконечник для клизмы замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить подкладную клеенку в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Подкладное судно замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Использованную мочалку замочить в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить станок для бритья (одноразового использования) в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Корнцанги, пинцет замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
17. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №11
«Профилактика гипоксии плода».
Цель: лечебно-профилактическая.
Показания: профилактика и лечение кислородной недостаточности плода во время беременности и родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: аппарат (система для подачи кислорода), стерильные одноразовые шприцы, одноразовая система для внутривенного капельного введения лекарств, медикаментозные средства (40% р-р глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р сигетина, 2,4% раствор эуфелина, трентал, 10% р-р глюконат кальция), стерильные ватные шарики, 70 и 80 градусный спирт, накрытый стерильный лоток со стерильным пинцетом, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% р-ром лизафина.
Алгоритм профилактики гипоксии плода:
1. Акушерка надевает стерильную маску.
2. Вдыхание беременной увлажненного кислорода по 10-15 мин, в количестве 10-15 л/мин с интервалом 10-15 мин.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать руки шариком в 80% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
4. Собрать одноразовый шприц, набрать лекарство, сменить иглу, выпустить воздух и положить готовый шприц в стерильный лоток.
5. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика в 70% спирте в стерильный лоток.
6. Обработать центробежно первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработать непосредственно место инъекции, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
7. Приступить к введению лекарственных средств:
а) внутривенно 20 мл 40% р-ра глюкозы и 5 мл 5% р-ра унитиола и 4 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты;
При выраженной устойчивой к терапии гипоксии плода к вводимым препаратам добавляют:
Внутривенно 2,4% р-р эуфелина 5-10 мл медленно на 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно капельно партусистен (трентал) 5 мг на 1 кг массы женщины в 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно 10% р-р кальция глюконата.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарик с кровью в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить в разные емкости с 1% р-ром лизафина шприцы и иглы – 60 мин;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин;
Отработанную ветошь замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №12
«Определение характера схваток»
Цель: диагностическая.
Показания: проводится всем роженицам в 1 и 2 периодах родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: история родов, часы с секундной стрелкой (секундомер), гистерограф, емкости с 0,5% и 1% р-ром лизафина, бикс со стерильной ветошью, маска, стерильные перчатки, спирт 80 градусный.
Алгоритм определения характера схваток:
1. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть маску, перчатки, обработать руки 80 процентным спиртом.
2. Роженица лежит на спине, живот обнажен.
3. Расположить ладонь руки на матке.
4. В левой руке держать секундомер.
5. С началом схваток включить секундомер и зафиксировать окончание схватки.
(Схватка ощущается как напряжение, уплотнение матки, пауза – как ее расслабление).
6. Оценить продолжительность и интенсивность схваток за 1 мин.
7. Зафиксировать продолжительность паузы между схватками.
8. Для определения продолжительности регулярности схваток необходимо подсчитывать 3-4 схватки.
9. Результаты записать в истории родов.
10. Инфекционная безопасность:
Обработать 0,5% р-ром лизафина секундомер или гистерограф;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
11. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №13
«Профилактика гонобленореи новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: кровать Рохманова (пеленальный стол), свежий 30% р-р сульфацил-натрия, стерильные ватные шарики, стерильные пипетки – 2шт; стерильные перчатки, маски, медицинский халат, фартук, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% р-ром лизафина, 80% спирт, пинцеты – 2шт, лотки – 2шт.
Подготовка к манипуляции:
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе.
Алгоритм профилактики гонобленореи:
1. Обработать руки шариками, смоченными в 80% спирте; шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
2. Удалить с кожи век новорожденного сыровидную смазку отдельными ватными шариками от наружного угла глаза к внутреннему. Шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
3. Заполнить пипетку р-ром альбуцида.
4. Двумя пальцами левой руки оттянуть вниз нижнее веко ребенка таким образом, чтобы роговица глаза была закрыта складками конъюктивы.
5. Закапать поочередно в оба глаза по 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия так, чтобы раствор попал на слизистую оболочку век.
6. Девочкам закапать 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия в половую щель.
7. Пипетку сбросить в лоток.
Повторяют всю процедуру через 2 часа на пеленальном столе.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарики, отработанные, в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60- мин;
Замочить пипетки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочит пинцеты в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Обработать пеленальный стол 1% р-ре лизафина двух кратно с интервалом 15 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №14
«Обработка пуповины новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: комплект для обработки пуповины (три зажима Кохера, 2 ножниц, 8 пинцетов, зажим Роговина, скобы Роговина, стерильные ватные шарики, стерильные салфетки), 96% спирт, 5% р-р йода, 5% р-р калия перманганата, емкости 1% р-р лизафина, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маски, спирт 80%.
Подготовка к манипуляции:
1. Акушерка одета – ситцевое платье, стерильный халат, фартук, маска, перчатки, моющая обувь.
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова – производится первичная обработка пуповины.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе – производится окончательная обработка пуповины.
Алгоритм обработки пуповины новорожденного:
1. Первичная обработка пуповины производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, приблизительно через 2-3 мин. после рождения:
Пуповину протирают спиртом 96% на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца.
Накладывают три зажима:
Один – около вульварного кольца матери, второй – на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца новорожденного, третий – на 2 см ниже второго.
Пуповину между двумя зажимами обрабатывают 5% р-ром йода и пересекают стерильными ножницами.
Из детского конца пуповины берут кровь для определения группы и Rh-принадлежности ребенка.
Показываем новорожденного матери и переносим на пеленальный столик.
2. Окончательная обработка пуповины:
Медицинская сестра (акушерка), повторно моет руки с мылом, обрабатывает спиртом 80%, надевает перчатки – обрабатывает спиртом 80%.
Плодовый отрезок пуповины обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь.
На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца накладывает скобу Роговина и зажимает зажимом Роговина.
Отступя на 1 см от скобы Роговина отсекает пуповину.
Поверхность среза обрабатывает 5% р-ром калия перманганата и закрывает стерильной салфеткой.
Через 5-6 часов салфетку убирают, остаток пуповины обрабатывают пленкообразующим антисептическим средством и заживление происходит открытым способом.
3. Инфекционная безопасность:
Обработать пеленальный стол 1% р-ром лизафина;
Замочить в 1% р-ре лизафина – пинцеты, зажимы, зажим Роговина – 60 мин;
Замочить отработанные ватные шарики в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
4. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция№15
“ Удаление последа по Абуладзе”
Цель: профилактическая.
Показания:
Противопоказания:
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, стерильная маска, пинцет, стерильные ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
3. Выводит мочу катетером;
5. Обеими руками захватывает переднюю брюшную стенку в продольную складку;
6. Предлагает роженице потужиться, - послед рождается.
7. Инфекционная безопасность:
8. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №16
“Удаление последа по Гентеру”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% раствором лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики.
Алгоритм выделения отделившегося последа по Гентеру:
1. Роженица лежит на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, медицинскую шапочку, стерильную маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Врач встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Кулаки обеих рук располагает в области углов матки и постепенно надавливает по направлению книзу и кнутри;
7. Послед рождается;
8. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 минут.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 17
“Удаление последа по Креде - Лазоревичу”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, пинцет, ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм выделения отделившегося последа по методу Креде - Лазоревичу:
1. Роженица на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, шапочку, маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь на дне, а большой палец - на передней стенке матки;
7. Производит выжимание последа, направляя усилие правой руки вниз и кпереди;
8. Отделившийся послед рождается;
9. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 мин.
10. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №18.
«Определение диагональной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказаний: нет.
Оснащение: гинекологическое кресло, беременная (роженица), акушерский орантом, маска, перчатки, стерильная подкладная клеёнка, тазомер (сантиметровая лента), бикс со стерильной ветошью, ёмкость с 0,5%-1% раствором мезофина, пинцет стерильный, стерильные ватные шарики, раствор перманганата калия 1/6000, стерильный лоток,.
Алгоритм определения диагональной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Надеть маску и стерильные перчатки.
- Стерильным пинцетом взять из бикса стерильную подкладную пеленку и поместить на гинекологическое кресло.
- Попросить беременную лечь на гинекологическое кресло, на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
- Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании, расстояние от нижнего края до наиболее выдающейся точки мыса крестца.
- Обработать наружные половые органы раствором перманганата калия 1/6000 (ватным шариком, смоченным в растворе перманганата калия взятым корнцангом), осушить половые органы ватным шариком.
- Левой рукой раздвинуть половые губы, указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, безымянный и мизинец сгибают, их упирается в промежность.
- Введенные во влагалище пальцы продвигают к мысу; если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза.
- Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
- Измерение производят тазомером или сантиметровой лентой. В норме размер диагональной коньюгаты равен 12,5-13 см
- Инфекционная безопасность:
- обработать тазомер (сантиметровую ленту)0,5% раствором лизафина;
- обработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- пинцет, корнцанг, лоток замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- обработать гинекологическое кресло 1% раствором лизафина;
- подкладную клеенку замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
- снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60минут;
- снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60минут.
Манипуляция № 19.
«Определение истинной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность (определение размеров таза).
Оснащение: кушетка, тазомер, стерильная маска, перчатки, гинекологическое кресло, стерильные подкладные клеенки, бикс со стерильной ветошью, емкости с 0,5% и 1% лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики, раствор перманаганата калия 1/6000, стерильный лоток.
Алгоритм определения истинной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Истинную коьюгату можно определить;
а) по наружной (смотри Манипуляция №1);
б) по диагональной (смотри Манипуляция № 18).
- Для определения истинной коньюгаты по наружной, из длинны наружной коньюгаты, вычитают 8,5 – 9 см. Если индекс Соловьёва равен 14 – 15 см, то из наружной коньюгаты вычитают 9 см. Если индекс Соловьёва равен меньше 14см, то вычитают 8,5см.
- Для определения истинной коньюгаты по диагональной необходимо определить диагональную коньюгату (смотри Манипуляция №18), а за тем из диагональной коньгаты вычитают 1,5 – 2 см.
- При нормальных размерах таза истинная коньюгата равна 11см.
- Инфекционная безопасность (смотри Манипуляция №1 и №18).
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 20.
«Подготовка молочных желез к лактации».
Цель: профилактическая.
Показания: беременность, II половина.
Противопоказания: нет.
Оснащение: тальк, полотенце махровое.
Алгоритм манипуляции:
- Обработка рук на гигиеническом уровне, ногти должны быть коротко стрижены
- Молочные железы ежедневно обмывать водой комнатной температуры, растирать махровым полотенцем.
- Применять воздушные ванны перед сном в течение 10 – 15 минут.
- При плоских и вытянутых сосках, начиная с 34 – 35 недели беременности, необходимо массировать соски 2 – 3 раза в день по 3 – 4 мин:
а) тщательно вымыть руки;
б) пальцы рук и сосок посыпать тальком;
в) при массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от около соскового кружка к верхушке соска с одновременным легким круговым массажем.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №21.
«Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежание плода».
Цель: профилактическая.
Показания: роды при переднем виде затылочного предлежания плода.
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: фантом, акушерская кукла, стерильная маска, перчатки, фартук, халат, мед. шапочка, емкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Первый момент: сгибание головки. Во входе в малый таз головка сгибается и устанавливается так, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок спускается во вход в малый таз, малый родничок распологаеться ниже большого, стреловидный шов в поперечном размере. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таз своим малым наименьшим косым размером, диаметр которого составляет 9,5см. С окружностью 32см.
Второй момент: Внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательны движением поворачивается в круг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается к переду, к лонному сочленению, а личико – к заду, к крестцу. Стреловидный шов из поперечного размера первой плоскости переходит в косой в полости таза, а затем в прямой размер в выходе малого таза.
Третий момент: Разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Разгибание головки совершается после того, как подзатылочная ямка установилась под нижнем краем лонного сочленения. Точку опоры, вокруг которой происходит вращение головки при рождении, называется точкой фиксации
При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации – является подзатылочная ямка. Разгибание головки соответствует врезыванию и прорезыванию головки. При переднем виде затылочного предлежания прорезывание головки происходит в соответственно малом косом размере равному 9,5 см, окружность 32см.
Четвертый момент: Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой разрез. Рождение плечиков происходит следующим образам: вначале под лонную дугу подходит переднее плечико после фиксации, которого туловище сгибается в шейно - грудном отделе при этом рождаются заднее плечико. После рождения плечевого пояса легко рождается туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции - к левому бедру.
Инфекционная безопасность:
· халат, фартук замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №22.
«Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания».
Цель: профилактическая.
Показания: роженица в периоде изгнания.
Противопоказания: нет.
Оснащение: роженица, фантом, акушерская кукла, медицинские перчатки, пинцеты, корнцанг, ватные шарики, ножницы, маска, фартук, мед. халат, 5% раствор йода, спирт 70 0, стерильные пеленки, бикс с ветошью, емкость с 0,5 % и 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
- Роженица лежит на кровати Рахманова, на ноги надевают стерильные бахилы, под таз роженицы подкладывают стерильную пеленку.
- Головной конец кровати приподнять, ноги роженицы согнуты в коленных суставах, ступни ног упираются в специальные подставки, а руками она держится за края кровати.
- Акушерка надевает фартук, обрабатывает руки как перед хирургической операцией надевает стерильный халат, маску, мед, перчатки, обрабатывает руки 70 0 спиртом.
- Наружные половые органы роженицы, промежности и внутреннею поверхность бедер обрабатывают 5% раствором йода, область анального отверстия закрывают стерильной марлей.
- Во время врезывания головки плода акушерка становиться с права от роженицы, левую руку располагает на лобке, таким образом, так, чтобы четырьмя пальцами осторожно придерживая показавшуюся головку плода сдерживать стремительное ее рождения.
- Правая рука располагается на промежности следующим образом: большой палец на правой большой половой губе и четыре остальных на левой половой губе.
- В паузах между потугами ткать клитора и малые половые губы не изводят в сторону промежности во избежании ее травмирования.
- После выхода затылка начинается этап выведения всей головки. В этот момент роженицу просят не тужиться убирают подушку из – под головы для облегчения дыхания. Левой рукой обхватывают вышедшую часть головки, бережно и постепенно приподнимают ее к верху, а правой осторожно сводят промежность до тех пор пока не покажется лоб, личико, подбородок.
- При прорезывании плечиков акушерка осторожно поочередно сводит с них ткани промежности.
- При задержки самостоятельного выхода плечико головку обхватывают двумя руками не затрагивая шеи, и осторожно оттягивают вниз выходит переднее плечико. Затем левой рукой приподнимают головку плода к переди, а правой освобождают заднее плечико от промежности.
- После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают плод в области грудной клетки и преподнимают его к переди – рождаются туловище и ножки.
- Инфекционная безопасность:
- Пинцет, корнцанг замачивают 1% растворе лизафина на 60 мин.
- Лоток замачиваю в 1% растворе лизафина на 60 мин.
Манипуляция №23.
«Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода ».
Цель: диагностическая.
Показание: роды.
Противопоказания: нет.
Оснащение: фонтом, акушерская кукла, стерильные перчатки, маска, фартук халат, мед. шапочка, ёмкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Акушерка одета во все стерильное, готова к приему родов.
Первый момент – сгибание головки. Область малого родничка становится впереди идущим пунктом на головке, то есть проводной точкой.
Второй момент – внутренний поворот головки Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком к заду; стреловидный шов в полости таза переходит в косой, в выходя – в прямой размер таза.
После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой к симфизу.
Третий момент: Во время прорезывания происходит а) дополнительное сгибание и б) разгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
После этого головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью под затылочной ямки (вторая точка фиксации). И проделывает разгибание. Во время разгибания из – под лонной дуги освобождаются лоб, личико, и подбородок. Головка прорезывается окружностью соответствующей среднему косому размеру (33).
Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний
Оценка анатомического строения и размеров таза начинается с беседы, во время которой можно выяснить проблемы со здоровьем до наступления беременности. Как правило, узкий таз у женщин является следствием:
- генитального инфантилизма;
- рахита;
- туберкулеза;
- травм и переломов в области таза.
Как определить узкий таз по внешним данным?
При оценке опорно-двигательного аппарата особое внимание обращают на рост будущей мамы. Сужение таза наиболее характерно для низкорослых женщин (менее 160 см) с признаками половой незрелости: рост волос по мужскому типу, узкие плечи и грудная клетка, плохо развитые молочные железы и т.д. Зачастую на уменьшение размеров полости таза указывают искривление позвоночника и конечностей, недостаточная подвижность (анкилоз) коленных и тазобедренных суставов.
Как определить узкий таз с помощью тазомера?
Тазомер – прибор, предназначенный для измерения размеров женского таза (пельвиометрии). Внешне инструмент напоминает циркуль с закругленными концами и сантиметровой шкалой.
Для определения узкого таза у беременной измеряют внешние размеры, так как внутренние параметры костного таза для оценки недоступны.
Чтобы определить, узкий таз у женщины или нет, необходимо знать параметры трех поперечных и одного прямого размеров.
N (сокр.) - норма
Размеры поперечные:
- Спинарум (отрезок между наиболее высокими точками правой и левой подвздошных костей). N 25-26 см.
- Кристарум (измерение проводится между самыми отдаленными точками правого и левого гребней подвздошных костей). N 28-29 см.
- Трохантерика (определяют расстояние от левого до правого больших вертелов бедренных костей). При определении данного поперечного размера следует учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки в области бедер. N 31-32 см.
Измерение проводят в положении лежа, с прямыми ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. При оценке третьего поперечного размера ноги необходимо сдвинуть и слегка согнуть.
ВАЖНО! Начиная с третьего триместра, при длительном положении женщины на спине беременная матка оказывает давление на сосуды, нарушая венозный отток и провоцируя появление синдрома сдавления нижней полой вены. Этот факт следует учитывать при проведении пельвиометрии.
Прямой размер:
- Наружная конъюгата (к. экстерна) – отрезок между надкрестцовой ямкой и наивысшей точкой лобкового симфиза. N 20-21 см.
Для измерения наружной конъюгаты беременную укладывают на бок следующим образом: нижележащая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена.
Как определить узкий таз, исходя из полученных цифр?
О сужении таза у женщины говорят в том случае, если один или несколько наружных размеров меньше нормы на 1,5 см и более.
ВАЖНО! Соответствие наружных размеров норме не гарантирует отсутствие узкого таза у женщины. При оценке данных следует учитывать массивность костей и толщину подкожно-жировой клетчатки. Вариант, когда у женщины с внешне широкими бедрами определяется узкий таз, вполне допустим.
Как определить узкий таз по внутренним размерам?
Важным показателем при определении узкого таза является истинная конъюгата. Это внутренний размер входа в узкую часть тазового кольца, который представляет собой промежуток между наиболее выпирающей внутрь точкой крестцового мыса и местом соединения лобковых костей.
Истинная конъюгата играет важную роль при прохождении ребенка по родовым путям, так как является самым узким местом в полости малого таза. N – не менее 11 см.
При бимануальном обследовании оценивают диагональную конъюгату, а именно, расстояние от самой возвышенной точки мыса крестца до нижнего края лонного сочленения. При влагалищном осмотре кончик среднего пальца врача упирается в верхушку мыса, а ребро ладони – в край лонного сочленения.
Как правило, при диагональной конъюгате равной 12,5-13 см, головка плода беспрепятственно двигается по родовым путям.
Для вычисления истинной конъюгаты необходимо знать наружную либо диагональную конъюгату.
Истинная конъюгата = наружная конъюгата минус 8-9 см либо диагональная конъюгата минус 1,5-2 см.
ВАЖНО! При определении узкого таза также производят оценку:
- прямого размера выхода: отрезок между нижним краем лобковой кости и копчиком (N 11 см);
- поперечного размера выхода: после пальпации седалищных бугров измеряют расстояние между ними (N 9,5 см).
Как определить узкий таз с помощью дополнительных измерений?
Ромб Михаэлиса.
Представляет собой участок в пояснично-крестцовой области в виде ромба. Верхним углом ромба является основание крестца, боковыми углами – задне-верхние ости подвздошных костей, а нижним – верхушка крестца.
N ромба Михаэлиса: продольный размер 11 см, поперечный – 10 см.
Вертикальный размер пояснично-крестцового ромба в норме соответствует истинной конъюгате.
Индекс Соловьева.
Определить узкий таз с помощью сантиметровой ленты можно путем измерения окружности запястья. В N индекс Соловьева равен 14-15 см.
Толщина запястья более 15 см говорит о массивности костей у женщины, а значит, полость таза будет меньше.
Лонное сочленение.
Лоном считается промежуток между верхним и нижним краями симфиза. В N высота лона составляет 4-5 см.
При высоте лонного сочленения 7 см и более роды естественным путем невозможны.
Как определить узкий таз по форме угла лобкового сочленения?
В N лонный угол тупой (от 90 до 110°), следовательно, при любом его отклонении говорят о неправильном строении женского таза.
Как определить узкий таз в родах?
При несоответствии размеров головки ребенка по отношению к размерам полости малого таза говорят о клинически (функционально) узком тазе. Данное осложнение делает невозможным рождение ребенка через родовые пути.
Выявить клинически узкий таз можно по признаку Вастена: определение возвышения головки плода над лоном.
Вставление головки плода в малый таз происходит при полном раскрытии шейки матки. При узком тазе продвижение ребенка затруднено, а значит, признак Вастена будет положительным (головка плода выпячивает над лоном).
ВАЖНО! Большинство зарубежных специалистов пришли к выводу, что определение размеров таза не несет никакой информативности при определении тактики родов. Даже при использовании таких дополнительных методов, как компьютерная томография (КТ) и рентгенография костей, полученные данные о сужении таза не являются основанием для плановой операции кесарево сечение.
В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.
Измерение таза во время беременности
Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).
Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса
Рис. 2. Кости таза
Наиболее важное значение из всех методов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.
Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сокращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)
Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).
Рис. 3. Измерение дистанции спинарум
Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4).
Рис. 4. Измерение дистанции кристарум
Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 -32 см (рис. 5).
Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика
Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 6).
Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты
Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты - расстоянии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истинная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невозможны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты
Доктору не всегда удается измерить диагональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищного исследования мыс крестца не достигается пальцем исследователя или прощупывается с трудом. Если при влагалищном исследовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Дополнительные исследования
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра беременности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследование не принесет вреда малышу. Это исследование осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.
О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена, т. к. в случаях, когда головка разогнута, т. е. предлежит лоб или личико, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды проходят именно в затылочном предлежании.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при небольших внешних размерах размеры внутренних полостей достаточны для прохождения по ним малыша.
Давным-давно ушло в прошлое то время, когда узкий таз был для роженицы своего рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход родов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые измерения. И каждая женщина должна осознавать значимость этой процедуры.
Размеры таза у беременных сугубо индивидуальны. Для некоторых женщин узкий таз может служить показанием к кесареву. Поэтому врачи с особым вниманием относятся к этому показателю.
До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.
Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.
Что это такое
Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.
Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.
Как измеряют малый таз
В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.
Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.
Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).
Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.
Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.
Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.
Причины развития узкого таза
Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.
Влияние узкого таза на течение беременности и родов
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.
Источник статьи Размеры таза у беременных сайт Медпортал
Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.
Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.
Цель процедуры
Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.
Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.
Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.
Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.
Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.
Определение размеров таза
Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.
Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.
Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:
1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.
2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.
3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.
4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.
Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.
Таблица размеров таза для естественных родов :
Широкий таз
Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.
Узкий таз
Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.
При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.
Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:
Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.
Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:
Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.
К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.
Последствия и профилактика узкого таза
Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.
При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:
Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.
При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.
Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.
Дополнительные исследования
Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.
Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.
Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.