Нумерология 

Преждевременный разрыв плодных оболочек: причины, симптомы, риски. Повышенный тонус матки. Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) происходит в результате амниорексиса (спонтанного разрыва околоплодных оболочек) до начала родов на любом сроке гестации. Этот термин применяют, когда при недоношенной беременности оболочки разрываются преждевременно, независимо от наличия родовой деятельности.

Этиология и факторы риска

Причина преждевременного разрыва плодных оболочек остается неясной. Предполагают влияние таких факторов, как инфекции влагалища и шейки матки, патологические изменения собственно околоплодных оболочек, истмико-цервикальная недостаточность и недостаточность питания.

Диагностика

Диагноз ПРПО, основанный на данных анамнеза, подтверждают обнаружением околоплодных вод во влагалище. Необходимо исключить эпизодическое недержание мочи, бели и отхождение слизистой пробки. Тактика ведения пациентки с подобным анамнезом зависит от срока беременности. Поскольку после отхождения вод возрастает риск инфицирования и период от момента осмотра до родов обычно длителен, если женщина не в родах, независимо от срока беременности влагалищное обследование ей выполнять нельзя. Допускают лишь введение стерильных влагалищных зеркал для подтверждения диагноза и оценки раскрытия и длины шейки матки, а в случае недоношенной беременности — для взятия мазка из цервикального канала на микрофлору и околоплодных вод для проведения теста на зрелость легких плода.

Часто во время осмотра обнаруживают заполнение заднего свода влагалища амниотической жидкостью. С помощью приема Вальсальвы или легкого давления на дно матки можно получить жидкость из цервикального канала, что служит диагностическим признаком преждевременного разрыва плодных оболочек. Диагноз подтверждают с помощью:

  • — теста с нитразиновой бумагой, которая становится голубой в присутствии щелочных околоплодных вод;
  • — микроскопического исследования (после высушивания мазка под микроскопом обнаруживают симптом папоротника).

Ложноположительный результат нитразинового теста получают при попадании щелочной мочи, крови или цервикальной слизи. При проникновении крови (часто присутствует в начале родов) мазок может выглядеть каркасным, поэтому четкий симптом папоротника иногда отсутствует. Как и в случае преждевременных родов при целых околоплодных оболочках, для исключения аномалий развития плода, оценки его гестационного возраста и количества околоплодных вод следует провести полное .

Лабораторные методы исследования

В дополнение к лабораторным исследованиям, проводимым при преждевременных родах, проводят оценку зрелости легких плода. Достаточное для этого количество амниотической жидкости можно получить из влагалища. Учитывая высокую частоту возникновения хориоамнионита, ассоциированного с ПРПО, амниотическую жидкость окрашивают по Граму и сеют на питательную среду.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек

Целые околоплодные оболочки служат механическим барьером для проникновения возбудителей инфекций. Амниотическая жидкость обладает бактериостатическими свойствами, что способствует предотвращению развития хориоамнионита и инфицирования плода. Интактность оболочек не считают абсолютной гарантией защиты от инфекций, поскольку бактерии колонизируют децидуальное и межоболочечное пространство в 10% случаев срочных родов, и в 25% — преждевременных.

Для недоношенного плода при ПРПО риск, ассоциированный с преждевременными родами, следует сопоставлять с таковым инфицирования и сепсиса, затрудняющего внутриутробное существование. Риск для матери заключается не только в развитии хориоамнионита, но и в затруднении индукции родов при незрелости шейке матки, от чего возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения.

Тактика ведения пациентки во многом зависит от срока беременности в момент разрыва оболочек, но на ее исход могут влиять и количество оставшихся вод, и гестационный возраст.

Стандарт исследования — ультразвуковое подтверждение маловодия. Объективные критерии включают измерение вертикального уровня амниотической жидкости в четырех квадрантах. Сумма уровней составляет ИАЖ. Индекс менее 5 см считают патологическим.

Маловодие на фоне ПРПО до 24-й недели гестации может привести к гипоплазии легких плода. К факторам риска относят сдавление всего плода и в частности грудной клетки, ограничение дыхательных движений и нарушение продукции и оттока легочной жидкости. Также необходимо учитывать срок беременности на момент разрыва оболочек и длительность безводного периода. Ограничение подвижности плода в матке может привести к различным позиционным аномалиям скелета, таким как косолапость.

Если ПРПО происходит в 36 нед или позднее и шейка матки зрелая, при отсутствии родовой деятельности через 6-12 ч начинают родовозбуждение. Если шейка незрелая и нет признаков инфекции, для снижения риска неэффективной индукции и вероятности развития лихорадочных осложнений у матери его начинают через 24 ч. Тактика при ПРПО до 36-й недели беременности описана ниже.

Консервативная выжидательная тактика

Консервативную тактику при преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендуют при необходимости пролонгирования беременности. Поскольку длительный безводный период сопровождается риском инфицирования, пролонгирование проводят лишь до созревания легких плода. Для диагностики хориоамнионита на ранней стадии рекомендуют постоянное наблюдение, что позволяет снизить риск для матери и плода. На поздней стадии хориоамнионит манифестирует повышением температуры тела у матери и болезненностью, а иногда и возбудимостью матки.

При субклиническом течении инфекции диагностика и лечение могут оказаться запоздалыми. Сочетание факторов риска должно нацеливать внимание на исключение хориоамнионита, особенно при повышении температуры у матери до 38 градусов и более, возникновении тахикардии у плода, болезненности матки и возбудимости при нестрессовом тесте.

Обнаружение бактерий при окраске по Граму или посеве амниотической жидкости, полученной с помощью амниоцентеза, коррелирует с развитием в дальнейшем инфекции у матери в 50% случаев и сепсиса у новорожденных — в 25% случаев. Присутствие в амниотической жидкости только лейкоцитов имеет меньшее прогностическое значение в отношении инфицирования. Решение о необходимости амниоцентеза зависит от срока гестации, ранних признаков инфекции и величины ИАЖ, измеренного с помощью УЗИ. Недавно исследователи обнаружили повышение концентрации провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости и кровеносном русле недоношенных детей, у которых в период новорожденности развились хронические заболевания легких. Подобный ответ сопряжен с высоким риском повреждения мозга недоношенного ребенка, что увеличивает частоту возникновения церебрального паралича. Таким образом, тактика при ПРПО должна быть направлена на снижение заболеваемости новорожденных.

Ампициллин и эритромицин существенно пролонгируют интервал между ПРПО и рождением.

Лечение хориоамнионита

Хориоамнионит — показание к назначению антибактериальной терапии сразу после забора материала для посева. Препараты выбора — ампициллин и гентамицин, назначаемые в комбинации. При чувствительности к пенициллинового ряда можно назначать цефалоспорины, учитывая, что перекрестную чувствительность отмечают в 12% случаев. После начала антибактериальной терапии проводят родовозбуждение. Если шейка матки незрелая и есть признаки ухудшения состояния плода, предпочтение отдают родоразрешению путем кесарева сечения.

Особое значение при разрыве оболочек имеет рецидив генитального герпеса. Считают, что герпетические высыпания, расположенные вдали от шейки и влагалища, не ассоциируются с высоким риском инфицирования плода, поэтому при определении показаний к экстренному кесареву сечению следует учитывать их локализацию.

Токолитическая терапия

Использование токолитиков при преждевременном разрыве плодных оболочек остается спорным вопросом. Одним из аргументов против их применения служит тот факт, что побочные эффекты могут скрывать признаки инфекции у матери (например, тахикардию), и сокращения, ассоциированные с разрывом оболочек, могут указывать на инфицирование матки. Аргументом в пользу их использования считают то, что ПРПО может быть результатом сокращений матки и с помощью токолитиков удается выиграть время, необходимое для созревания легких плода. При инфекционном поражении токолиз, как правило, неэффективен.

Глюкокортикоидная терапия

Среди детей, родившихся через 16-72 ч после преждевременного разрыва плодных оболочек, частота развития РДС ниже, что связано с эндогенным высвобождением глюкокортикоидов на фоне стресса, вызванного уменьшением количества амниотической жидкости. Возможно, по этой причине в соответствии с протоколами Национального института здоровья по глюкокортикоидной терапии назначение глюкокортикоидов рекомендуют только при ПРПО до 32-й недели гестации, а не в 34 нед при интактных оболочках.

Амбулаторная помощь

После стационарного наблюдения в течение 3 суток и при отсутствии признаков инфекционного заболевания для снижения частоты возникновения поздних преждевременных родов (на сроке от 34 до 37 нед) пациентку переводят под амбулаторное наблюдение врача женской консультации. Вся ответственность ложится на женщину, поэтому ее необходимо проинформировать о возможном риске и настроить на заботу о себе. Для снижения вероятности выпадения пуповины плод должен находиться в затылочном предлежании, а шейка матки должна быть закрыта. Пациентке рекомендуют ограничение физической активности, половой покой и контроль температуры тела 4 раза в сутки. Если температура превысит 37,8 ?С, женщина должна сразу же вернуться в стационар.

Врач должен осматривать беременную еженедельно. При осмотре измеряют температуру тела, после 28-й недели беременности проводят нестрессовый тест, оценивают базальный ритм и ИАЖ. Ультразвуковую оценку развития плода выполняют каждые 2 нед. При маловодии продление амбулаторного режима недопустимо.

Роды

Показания к родоразрешению при преждевременном разрыве плодных оболочек соответствуют таковым при преждевременных родах. Уменьшение количества амниотической жидкости может вызвать сдавление пуповины и возникновение вариабельных децелераций ЧССП как в затылочном, так и в тазовом предлежании. Следовательно, в большинстве случаев требуется абдоминальное родоразрешение (за исключением случаев выполнения амниоинфузии).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Разрывом оболочек (плодного пузыря) до начала родов называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки. Часто это состояние называют «преждевременный разрыв оболочек», однако это определение может привести к некоторой путанице, так как термин «преждевременный» в большей мере ассоциируется с определением преждевременных родов и низкой массой плода при рождении. Термин «до начала родов» является более точным и в большей степени отражает акушерскую ситуацию.

При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37-ой недели используется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а начиная с 37-ой недели беременности - «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов». Несмотря на определенную условность, раздельное рассмотрение и оценка этих состояний важны с точки зрения, как прогноза, так и ведения беременности.

Важно быть уверенным в том, произошел ли на самом деле разрыв оболочек плодного пузыря. Диагноз разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при спонтанном отхождении значительного количества светлых околоплодных вод и последующем их подтекании из влагалища. В ряде случаев трудно отличить околоплодные воды от других жидких выделений, таких, например, как выделения из влагалища или моча. Если разрыв оболочек произошел недавно, можно собрать некоторое количество жидкости в соответствующую емкость, попросив женщину принять определенное положение, или получить амниотическую жидкость из заднего свода влагалища при исследовании в зеркалах,

Нитразиновый тест, по-видимому, является наиболее широко распространенным для проведения дифференциальной диагностики амниотической жидкости от другого отделяемого, однако ложноположительные результаты при выполнении этого теста составляют почти 15%. В связи с этим определенное значение приобретает проведение дополнительных тестов; как правило, это микроскопическое исследование клеток околоплодных вод. Цитологический тест по сравнению с нитразиновым гораздо реже сопровождается ложноположительными результатами, хотя при этом появляется более высокий уровень ложноотрицательных результатов.

Если разрыв оболочек произошел несколько часов тому назад и большая часть жидкости уже вытекла из влагалища, то бывает трудно или даже невозможно установить или подтвердить диагноз с какой-либо степенью надежности. В этих обстоятельствах многое зависит от тщательности в сборе анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и при каких обстоятельствах произошло отхождение жидкости, случалось ли что-либо подобное прежде, сколько приблизительно жидкости выделилось, какой эта жидкость имела цвет, запах, и были ли еще какие-либо особенности. Последний вопрос можно уточнить, объяснив, что речь идет, например, о наличии в жидкости примеси белых или серых хлопьев. Ультразвуковое исследование, подтверждающее наличие маловодия, является надежным критерием для постановки диагноза разрыва оболочек плодного пузыря до начала родов, если есть указание на внезапное истечение жидкости из влагалища.

До сих пор остается неясным, следует ли высокий разрыв оболочек плодного пузыря (отхождение задних вод) с клинической точки зрения рассматривать отдельно от разрыва оболочек в нижнем полюсе плодного пузыря. Мало информации о том, каким образом отличаются эти два вида разрывов оболочек друг от друга и является ли это основанием для использования различных методов ведения беременности. Ввиду отсутствия таких данных, подход, основанный на практическом опыте, может быть единственно целесообразным.

Влагалищное исследование

Вероятно, влагалищное исследование может вызвать или повысить риск внутриматочной инфекции, хотя контролируемых сравнений для подтверждения или отказа от этого мнения не проводилось. Единственным оправданием для проведения ручного влагалищного исследования могла бы быть настоятельная необходимость получения информации, которая была бы полезна для определения тактики дальнейшего ведения беременности или родов, которую невозможно было бы получить менее инвазивным образом. Видимо, мало пользы можно получить как при ручном вагинальном исследовании, так и при исследовании в зеркалах. Исследование в зеркалах позволяет выявить скопление амниотической жидкости в заднем своде влагалища, произвести взятие пробы жидкости для проведения нитразинового теста, микроскопического исследования или для определения фосфатидилглицерола; кроме того, оно позволяет произвести взятие посевов для культурального микробиологического исследования, в частности в целях выявления стрептококков группы В. Значение этих данных несомненно больше, чем тех, которые можно получить только при ручном влагалищном исследовании. Однако обследование в зеркалах, очевидно, вызывает большее неудобство для беременной по сравнению с ручным исследованием и едва ли дает возможность получить необходимое количество полезной информации, если прошло значительное время после разрыва оболочек плодного пузыря. К сожалению, никаких контролируемых клинических исследований для определения сравнительной эффективности ручного влагалищного исследования и исследования в зеркалах не проводилось.

Оценка риска возникновения инфекции

При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов необходимо проведение обследования, направленного на своевременное выявление признаков развития внутриматочной инфекции. Симптомы развития инфекции могут включать появление лихорадки у матери и тахикардии у плода. Если любой из этих симптомов сопровождается повышением тонуса матки и выделениями из половых путей с гнилостным запахом, диагноз становится несомненным. Между тем напряжение матки и выделения с запахом являются поздними признаками инфекции.

К наиболее ранним признакам внутриамниотической инфекции относятся тахикардия плода и небольшое повышение температуры тела матери, однако оба эти симптома не являются патогаомоничными. Несколько лет тому назад появилась надежда, что определение С-реактивного белка в крови матери, возможно, позволит определить более точные критерии для постановки диагноза внутриматочной инфекции, но эти надежды не оправдались, а значение определения С-реактивного белка никогда не изучалось в контролируемых клинических исследованиях.

Несмотря на то, что внутриматочное инфицирование у пациентки может и предшествовать разрыву оболочек, все-таки главная опасность заключается в развитии восходящей инфекции из влагалища. В связи с этим могут оказаться полезными данные относительно наличия во влагалище патогенных микроорганизмов, в частности ответственных за возникновение большинства инфекционных осложнений у плода, таких как стрептококк группы В, кишечная палочка, бактериоиды. Антибиотики, назначаемые в течение родов у пациентки - носительницы стрептококка группы В, уменьшают частоту развития сепсиса и неонатальной гибели от инфекционных осложнений.

Среди групп населения с высокой распространенностью носительства стрептококка группы В показано либо проведение скрининга среди всех беременных на эту инфекцию, либо проведение всем беременным курса антибактериальной терапии. Немедленное взятие посевов для проведения культурального бактериологического исследования при разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов должно быть обязательной составной частью тактики ведения беременных при этой акушерской ситуации.

В целях определения степени риска развития внутриматочной инфекции некоторые рекомендовали проведение амниоцентеза, особенно при недоношенном сроке беременности. Однако поскольку главную опасность представляет восходящая инфекция, то амниоцентез в целях получения данных посева на культуру непосредственно из амниотической полости представляется неэффективным мероприятием. Кроме того, амниоцентез имеет ряд ограничений и осложнений, заключающихся в высокой частоте неудач извлечения амниональной жидкости при маловодий, инвазивности и риске самой процедуры, и, что наиболее важно, в слабой корреляции между результатами исследования амниотической жидкости и развитием инфекции у плода. Микроорганизмы могут быть выявлены далеко не у всех пациенток, имевших клинические признаки развития внутриматочной инфекции, и в ряде случаев они могут быть выявлены при отсутствии каких-либо признаков этой инфекции. На основании некоторых исследований считалось, что обнаружение лейкоцитов в амниотической жидкости является более прогностически значимым для диагностики инфекционного поражения, чем обнаружение самих микроорганизмов, однако эти данные в дальнейшем подтверждены не были.

Разрыв оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности

Осложнения

Наиболее серьезным и наиболее частым следствием разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности является развитие преждевременных родов. При этом риск осложнений напрямую связан со сроком беременности и степенью зрелости плода. При выраженной незрелости плода перинатальные исходы целиком зависят от продолжительности сохранения беременности после вскрытия плодного пузыря. При достаточной зрелости плода тактика ведения остается практически той же, что применяется и после разрыва оболочек плодного пузыря при доношенной беременности. Разрыв оболочек плодного пузыря при сроке беременности между этими двумя границами (приблизительно между 26-й и 34-й неделями беременности) представляет собой серьезнейшую проблему для акушерской практики.

Вторым наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения плода вследствие восходящей внутриматочной инфекции. При этом опасность этого поражения тем выше, чем меньше гестационный возраст плода, вероятно, вследствие относительной незрелости механизмов антибактериальной защиты плода, а также из-за недоразвития бактериостатических свойств амниотической жидкости при недоношенной беременности.

Кроме этих двух основных осложнений разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности, существуют и другие, к которым относятся: выпадение пуповины, сдавление пуповины вследствие отсутствия достаточного количества амниотической жидкости, развитие гипоплазии легких и различных деформаций скелета плода, связанных с длительным его развитием на фоне олигогидрамниона, а также отслойка плаценты. При этом необходимо помнить о возможных биомеханических проблемах в родах вследствие недоразвития нижнего сегмента матки при маловодий, что часто приводит к необходимости проведения оперативного родоразрешения,

Акушерская помощь до начала родов

Преждевременные роды являются самым значимым осложнением разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности. В связи с этим, при отсутствии в данном стационаре специализированного отделения интенсивной перинатальной и неонатальной помощи, пациентка должна быть переведена в медицинские центры, где такая помощь может быть оказана в полном объеме.

При недоношенном сроке беременности большинство пациенток вступают в роды в течение нескольких часов или (реже) дней после момента разрыва оболочек плодного пузыря. Однако у некоторых роды развиваются гораздо позже. Среди последних диагноз разрыва оболочек плодного пузыря может быть ошибочным; кроме того, существует возможность спонтанной остановки истечения жидкости и ее последующего накопления в амниотической полости в полном объеме, однако это, скорее, исключение из правила, чем закономерность. Восполнение объема амниотической жидкости позволяет отпустить пациентку для амбулаторного наблюдения с определенной степенью безопасности, однако подобная тактика никогда не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.

Как только получены определенные данные о благополучном состоянии плода и матери, главные усилия в первые дни после разрыва оболочек плодного пузыря должны быть направлены на своевременную диагностику начальных признаков инфекции или развития сократительной деятельности матки. С этой целью необходимо постоянное измерение температуры тела и пульса матери, оценка частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности матки. До сих пор неясно, являются ли при этом количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка в анализе крови дополнительными ценными показателями. Вариации в числе лейкоцитов и уровнях С-реактивного белка могут быть весьма значительными, особенно на фоне развития родов или назначения кортикостероидов.

Антибиотики

В контролируемых клинических исследованиях еще ни разу не рассматривался вопрос о том, должны ли в этих обстоятельствах сразу назначаться антибиотики. Как клиническое благоразумие, так и данные исследований, в которых проводилось сравнение эффективности назначения антибиотиков для лечения развившейся внутриматочной инфекции во время родов и их назначения непосредственно после родов, дают больше оснований в поддержку начала лечения антибиотиками как можно скорее после установки клинического диагноза развития внутриматочной инфекции.

Токолитики

В нескольких небольших контролируемых клинических исследованиях проведена оценка эффективности назначения токолитиков при развитии преждевременных родов после разрыва оболочек плодного пузыря. Никаких статистически значимых различий по изученным критериям получить не удалось по сравнению с группой контроля, в которой токолитики не применялись. Эти критерии включали продолжительность времени до родоразрешения, частоту повторного развития родовой деятельности, частоту преждевременных родов, массу тела новорожденного, величину перинатальной смертности и частоту развития респираторных заболеваний новорожденных.

Нет никаких доказательств, что применение токолитиков улучшает перинатальные показатели, и, кроме того, они не безобидны. Их следует использовать только в тех случаях, когда отсрочка момента родоразрешения позволяет применить другие способы, которые достоверно улучшают исход беременности при наличии недоношенного плода, такие как назначение кортикостероидов или перевод роженицы в перинатальный центр, оснащенный всем необходимым для ведения преждевременных родов и оказания специализированной помощи недоношенному новорожденному.

Развитие децелераций сердечных сокращений во время преждевременных родов наблюдается значительно чаще, если разрыв оболочек плодного пузыря происходит до начала развития родовой деятельности. Большинство нарушений сердечного ритма плода является следствием сдавления пуповины, которое, в свою очередь, возникает из-за отсутствия защитного эффекта амниотической жидкости во время сокращений матки. Относительная польза и вред применения амниоинфузии в родах при разрыве оболочек до начала преждевременных родов до сих пор изучены недостаточно. Данные доступных публикаций позволяют считать, что амниоинфузия в первом периоде родов приводит к статистически значимому уменьшению числа слабых, умеренных и сильных децелераций и повышению величины pH крови из артерии пуповины после родоразрешения. Оценка соотношения положительного и отрицательного воздействия, сопоставление пользы и потенциальных осложнений данного метода оправдывает проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Разрыв оболочек плодного пузыря при доношенной беременности

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов. У большинства женщин вскоре после разрыва оболочек и истечения околоплодных вод развивается родовая деятельность. Почти у 70% женщин в подобной ситуации родоразрешение происходит в течение 24 часов, а у почти 90% - в течение 48 часов, При этом с поразительным постоянством у 2-5% беременных роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней. Возможно, причиной этого является недостаточность продукции простагландинов или несостоятельность процесса биосинтеза простаноидов, вследствие чего наблюдается не только пониженная возможность развития спонтанных родов, но часто отмечается также замедление темпа раскрытия шейки матки на фоне индукции родов окситоцином.

Инфекционные поражения матери и новорожденного являются основными осложнениями. Публикации пятидесятых годов показали, что разрыв оболочек плодного пузыря до начала срочных родов сопровождается высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Неудивительно, что немедленное проведение родовозбуждения рекомендуется для уменьшения подобного риска.

Прогноз в отношении матери и плода при таком осложнении доношенной беременности, как разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности, существенно изменился во второй половине прошлого столетия. Данные, собранные за длительный период времени, часть из которых включает исходы родов, произошедших более двадцати пяти лет тому назад, едва ли могут быть использованы при анализе современной акушерской тактики. Гибель матерей в то время, главным образом, была связана с длительным и тяжелым течением внутриматочной инфекции, которое с современных позиций часто сопровождалось неадекватной терапией антибиотиками. В клинических исследованиях последних лет при разрыве оболочек плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие пренатального инфицирования также становится редкостью. Наряду с изменением прогноза для матери и ребенка все более актуальным становится обсуждение осложнений оперативного родоразрешения после индукции родов в свете большей безопасности выжидательной тактики.

Одним из основных вопросов тактики ведения доношенной беременности при разрыве оболочек является: сразу необходимо начинать проведение индукции родов или дать возможность родам развиться самостоятельно. Другой вопрос: каким препаратом, окситоцином или простагландинами, более эффективно проводить индукцию родов, если решение о ее применении будет принято. Пациентка должна быть полностью информирована об эффективности возможных методов ведения ее беременности, для того чтобы иметь возможность выбрать тот, который она более желает.

Вызов родов окситоцином

Индукция родов путем назначения окситоцина по сравнению с выжидательной тактикой в период, близкий к сроку родов (когда опасность недостаточной зрелости легких плода остается позади), снижает риск развития инфекционных осложнений у матери (хориоамнионитов и эндометритов) и сопровождается тенденцией к снижению риска развития инфекционных осложнений у новорожденного. Большинство контролируемых клинических исследований, в которых изучалась частота заболеваемости вследствие развития неонатальной инфекции, все-таки имели методологические погрешности. В связи с этим, возможно, благоприятное влияние индукции родов окситоцином на уровень заболеваемости неонатальными инфекциями несколько преувеличено. Однако установлено, что проведение индукции родов окситоцином снижает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Индукция родов окситоцином сопровождается небольшим, хотя и статистически недостоверным, но все же более высоким, уровнем оперативных родоразрешений или кесаревых сечений. При этом чаще используется эпидуральная анальгезия и внутренний мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

Вызов родов простагландинами

Индукция родов простагландинами в комбинации с окситоцином или без него при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности свидетельствует об одинаковой эффективности этих методов по сравнению с действием одного окситоцина. При сравнении с выжидательной тактикой индукция простагландинами сопровождается более низким риском развития инфекции у матери и тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных инфекционной природы, что сочеталось со снижением частоты переводов новорожденных в отделения интенсивной терапии. Достоверных различий в частоте оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоте кесаревых сечений выявлено не было. Использование анальгезии или анестезии, а также побочные осложнения применения препаратов у матери (диарея) чаще наблюдаются у женщин после индукции родов простагландинами по сравнению с выжидательной тактикой.

Сравнение эффективности использования окситоцина и простагландинов

Клинические исследования, посвященные прямому сравнению исходов индуцированных родов с использованием окситоцина и простагландинов (в комбинации с окситоцином или без него), дают основание считать, что не существует достоверных различий в эффективности этих препаратов по критерию частоты оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоты кесаревых сечений. При использовании простагландинов уменьшается частота применения эпидуральной анальгезии, однако различий относительно общей частоты применения анальгезии или анестезии в родах выявлено не было.

При использовании простагландинов частота инфекционных осложнений у матери повышалась, что, возможно, связано с большей относительной частотой проведения влагалищных исследований. Имеются также данные об увеличении частоты развития инфекции в неонатальном периоде, особенно если известно, что у женщины высевается стрептококк группы В (хотя изучение неонатальной инфекции проводилось только в одном из 18 контролируемых исследований слепым методом по критериям применяемого лечения и продолжительности безводного промежутка, отрицательный эффект в отношении этого осложнения при данном методе индукции родов, возможно, не столь велик). При использовании простагландинов перевод новорожденных в отделения интенсивной терапии в целом отмечаются чаще.

Научные доказательства, таким образом, дают основание считать, что если при доношенной беременности непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря проведение индукции считается необходимым, то ее лучше осуществлять с использованием окситоцина. По сравнению с применением простагландинов этот метод сопровождается большими преимуществами и меньшим числом осложнений.

Профилактическое назначение антибиотиков

Назначение соответствующих антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности, безусловно, показано в тех случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. При этом место антибиотиков при отсутствии симптомов воспаления не так очевидно. В шестидесятые годы проведено два контролируемых клинических исследования относительно влияния профилактического назначения антибиотиков, однако в этих исследованиях использовались схемы лечения антибиотиками, которые в дальнейшем не применялись. Хотя тогда не удалось показать какого-либо влияния профилактического назначения антибиотиков на частоту инфекционных заболеваний плода или новорожденного, все-таки было выявлено статистически значимое снижение частоты инфекционных заболеваний матерей в послеродовом периоде. В некоторых медицинских центрах это привело к внедрению тактики рутинного назначения антибиотиков после родов всем женщинам с длительным безводным промежутком. Поскольку эта тактика не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях, было бы важно рассмотреть, какие женщины без очевидных признаков инфекции действительно нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков в послеродовом периоде.

В одном небольшом клиническом рандомизированном исследовании изучался вопрос, должны ли профилактически назначаться антибиотики новорожденным при длительном безводном промежутке в родах. При этом были получены определенные данные в поддержку той идеи, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск инфекционных заболеваний у новорожденных, однако результаты этого исследования требуют подтверждения с использованием большей выборки и слепого метода оценки результатов.

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть ). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

  • воспалительные заболевания половой системы матери;
  • интраамниотическая инфекция;
  • неправильное предлежание и положение плода;
  • истмико-цервикальная недостаточность;
  • неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
  • вредные привычки;
  • такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
  • длительный приём гормональных препаратов;
  • низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
  • многоплодная беременность;
  • аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
  • отслойка плаценты;
  • травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Клиническая картина

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

  • обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
  • уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
  • быстрое развитие родовой деятельности.

Преждевременный разрыв:

  • подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
  • в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
  • изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
  • боль внизу живота;
  • при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Диагностика

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

  • осмотр влагалища через зеркала;
  • УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
  • на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
  • микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
  • нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
  • тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
  • тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

  1. Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
  2. Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
  3. Помещение тестовой полоски в пробирку.
  4. Её извлечение.
  5. Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Классификация

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

  1. По срокам
  2. До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
  3. После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
  4. По месту разрыва
  5. Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
  6. Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Лечение

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

  • даёт возможность материнскому организму ;
  • снижает риск акушерской и оперативного вмешательства;
  • родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
  • в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
  • производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
  • ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

  • на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
  • на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
  • 34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск .

Последствия

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

  • респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
  • инфекционно-воспалительные осложнения;
  • или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
  • аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, ;
  • преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
  • внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
  • деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Эпидемиология

Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Классификация

Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие схваток называется преждевременным разрывом плодных оболочек, или преждевременным излитием околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод. При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин «досрочный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)» относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин «длительно существующий ПРПО» относится к ПРПО, сохраняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышается риск интраамниотического инфицирования.

Этиология и патогенез

К ПРПО могут приводить:

■ шеечные и влагалищные инфекции или колонизация некоторыми видами бактерий;

■ перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;

■ различные патологические состояния шейки матки: ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у первородящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;

■ аномалии положения плода и вставления предлежащей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз — при анатомическом сужении таза, при разгибательных вставлениях головки, при тазовых (особенно ножных) предлежаниях, при поперечном и косом положении плода, при гидроцефалии и др.;

■ функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания);

■ изменение самих оболочек: дряблость, пониженная эластичность, преждевременная дегенерация (гиалиновое перерождение) при дефиците витаминов или питательных веществ.

К факторам риска ПРПО относятся предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива 20-30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойка плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, влагалищная или интраамниотическая инфекция, амниоцентез, курение, многоплодная беременность, многоводие, длительная терапия ГКС, системные заболевания соединительной ткани, анемия, низкое социально-экономическое положение, статус незамужней женщины.

Клинические признаки и симптомы

Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке беременности более 37 недель, роды начинаются в течение 12 ч, у 70% - в течение 24 ч, у 85% - в течение 48 ч, у 95% - в течение 72 ч. На продолжительность латентного периода влияют срок гестации, маловодие (при выраженном маловодии латентный период менее продолжительный) и многоплодная беременность (латентный период короче).

Для ПРПО характерны непрекращающиеся водянистые выделения из влагалища.

Диагностика преждевременного и раннего излития вод основывается на наличии непрекращающихся водянистых выделений из влагалища. Хотя разрыв плодного пузыря может проявиться внезапным очевидным отхождением околоплодной жидкости, ПРПО довольно трудно диагностировать при незначительных и непостоянных водянистых выделениях. Последние следует дифференцировать от влагалищных выделений при лейкорее, от подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, часто предшествующим началу родовой деятельности. При влагалищном исследовании врач должен обратить внимание на наличие или отсутствие в сводах влагалища скопления околоплодной жидкости. Необходимо провести исследование выделений для выявления элементов околоплодных вод или амнио-тест. Довольно часто при ПРПО физиологическое течение родов не нарушается, в других же случаях наступают те или иные осложнения у матери или плода, частота которых определяется длительностью безводного промежутка.

После постановки диагноза ПРПО акушер должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беременной и ее плода. Необходим индивидуальный подход. При этом следует учитывать следующие моменты:

■ инфекционная заболеваемость повышается с увеличением продолжительности безводного промежутка и обратно пропорциональна сроку беременности;

■ частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью легких плода, обратно пропорциональна сроку беременности;

■ чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота выпадений пуповины, что указывает на определенную взаимосвязь между размерами плода и его неправильным положением. Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными:

■ досрочный ПРПО - относительное противопоказание к использованию токолитиков;

■ профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но не ясно, улучшает ли это прогноз для новорожденного; в настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии;

■ назначение ГКС уменьшает частоту возникновения РДС на 50%; протективное действие глюкокортикоидной терапии проявляется через 4 ч после ее начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней; что происходит в дальнейшем - неизвестно. ГКС также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Можно назначать дексаметазон в/м, но не перорально, т.к. доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск развития инфекций и ВЖК у новорожденных. Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что, согласно последним исследованиям, повторные курсы ГКС могут привести к задержке внутриутробного развития плода, меньшей окружности головы и нарушению миелинизации зрительных нервов;

■ при досрочном ПРПО повышен риск развития восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходимо наблюдение за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода. Тактика ведения при сроке беременности менее 34 недель:

■ антибиотикотерапия при положительных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки;

■ ограничение физической активности;

■ профилактика развития инфекционных осложнений;

■ регулярные исследования состояния плода;

■ регулярное наблюдение за ростом плода с помощью УЗИ;

■ назначение ГКС.

Тактика ведения при сроке беременности 34-36 недель:

■ желательно провести исследование для оценки зрелости легких плода (тест Abbot, определение соотношения лецитин/сфингомиелина, наличия или отсутствия фосфатидилглицерола в околоплодных водах и т.д.);

■ при незрелых легких следует придерживаться выжидательной тактики. При зрелых легких переходят к родоразрешению.

Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель: в этом сроке беременности показано произвести родоразрешение, т.к. риск развития инфекции превышает риск, связанный с недоношенностью или «незрелостью» плода. Возможны как немедленное родоразрешение (с подготовкой шейки матки и без нее), так и выжидательная тактика.

Противопоказания к выжидательной тактике:

■ дистресс плода;

■ кровотечение из половых путей;

■ наличие родовых схваток;

■ хориоамнионит.

Перед родовозбуждением следует убедиться в отсутствии плодных оболочек.

При «зрелой» шейке матки и в отсутствие данных о возможности возникновения аномалий родовой деятельности родовозбуждение начинают через 5-6 ч с момента излития вод.

При отягощающих факторах (возраст первородящей 30 лет и старше, осложненный акушерский анамнез и т.д.) и «зрелой» шейке матки родовозбуждение начинают через 2-3 ч после излития вод или родоразрешают женщину путем кесарева сечения.

При «незрелой» шейке матки и в отсутствие отягощающих факторов необходимо проводить мероприятия, способствующие «созреванию» шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению.

При «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей 30 лет и старше, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании плода, отягощенном акушерском анамнезе, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и в отсутствие самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения у новорожденных прежде всего связаны с недоношенностью и включают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию легких (особенно при сроке беременности менее 22 недель); кроме того, возможны деформации скелета, которые зависят от выраженности и продолжительности ПРПО. В целом перинатальная смертность при ПРПО увеличивается в 4 раза.

Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины, интраамниотической инфекции (15-30%), а также послеродовый эндометрит.

Подготовка шейки матки к родам

С целью подготовки шейки матки к родам используют эстрогены:

3-Окси-эстра-1,3,5(10)триен-17-он в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут

Эстрадиола дипропионат в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут. Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон:

Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, 2 сут.

При высоком боковом разрыве плодного пузыря и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки последней используют введение простагландинов Е2 интрацервикально или интравагинально: Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения. Применяются также ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки, или используют катетер Фолея.

Родовозбуждение

Перед родовозбуждением целесообразно провести нестрессовый или окситоциновый тест для оценки готовности женского организма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтанные или индуцированные схватки.

Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно с 6-8 капель/мин, с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин, но не более 40 капель/мин, до получения положительного эффекта. В отсутствие эффекта в течение 5-6 ч при ПРПО не рекомендуется проводить повторное родовозбуждение. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2-е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3-и сут.

Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода показано, когда через 2-3 суток могут быть проведены преждевременные роды.

Осложнения и побочные эффекты лечения

С осторожностью следует применять антибактериальную терапию во время беременности, а также - родовозбуждение и родостимуляцию при ведении преждевременных родов. Очень важно своевременное решение вопроса о необходимости кесарева сечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III стадии, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и наличия сопутствующей внутриутробной инфекции.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов