Обереги 

Определение живорожденности или мертворожденности - медицинские новости. Основные документы, порядок регистрации, критерии живорождения, мертворождения и смерти человека. Определении веса вытесненного легкими объема воды

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

Инструкция
об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

1. Живорождение

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

2. Мертворождение

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

3. Масса при рождении

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848 п.п.1, (приложение 2 и 3).

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

Все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г.

7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Регистрационный N 23490

В соответствии со статьей 53 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

медицинские критерии рождения согласно приложению N 1;

форму документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 2;

порядок выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 3.

2. Признать утратившим силу приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г. N 13055).

Министр Т. Голикова

Приложение N 1

Медицинские критерии рождения

1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются:

1) срок беременности 22 недели и более;

2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);

3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

3. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

4. Массой тела ребенка при рождении считается результат взвешивания новорожденного, произведенного в течение первого часа его жизни. Измерение длины тела новорожденного производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере от верхушки темени до пяток.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 грамм, считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении, до 1500 грамм - с очень низкой массой тела при рождении, до 1000 грамм - с экстремально низкой массой тела при рождении.

5. Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

6. Медицинским организациям и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, рекомендуется вносить записи обо всех новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, в истории родов, истории развития новорожденных и в иную медицинскую документацию, оформляемую на новорожденных.

Приложение N 2

Приложение N 3

Порядок выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении"

1. Настоящий Порядок регулирует правила хранения, заполнения и выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" (далее - медицинское свидетельство о рождении).

2. Медицинское свидетельство о рождении выдается:

1) медицинской организацией, в которой происходили роды;

2) при родах вне медицинской организации:

медицинской организацией, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах;

медицинской организацией, в которую обратилась мать после родов;

3) индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность (далее - индивидуальный предприниматель).

3. Медицинское свидетельство о рождении выдается на новорожденных, родившихся живыми при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах), или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

4. При многоплодных родах медицинское свидетельство о рождении выдается на каждого ребенка.

5. Медицинское свидетельство о рождении выдается родителям (одному из родителей), а в случае если родители не имеют возможности лично получить медицинское свидетельство о рождении - родственнику одного из родителей или иному уполномоченному родителями (одним из родителей) лицу либо должностному лицу медицинской организации или должностному лицу иной организации, в которой находилась мать во время родов или находится ребенок, при предъявлении документов, удостоверяющих личности родителей (одного из родителей) или личность заявителя и подтверждающих его полномочия, под расписку для государственной регистрации рождения, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"*.

6. Медицинские организации и индивидуальные предприниматели ведут учет бланков медицинских свидетельств о рождении.

7. Бланки медицинских свидетельств о рождении, сброшюрованные в книжки, скрепляются подписью и печатью с указанием полного наименования медицинской организации или фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя. Бланки медицинских свидетельств о рождении хранятся у руководителя медицинской организации или у индивидуального предпринимателя так же, как и корешки выданных медицинских свидетельств о рождении, записи в которых должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах медицинского свидетельства о рождении.

8. Проставление серии и номера бланка медицинского свидетельства о рождении осуществляется изготовителем бланков. Дублирование серии и номера на таких бланках не допускается.

9. Неправильно заполненные бланки медицинских свидетельств о рождении и корешки к ним перечеркиваются, делается запись "испорчено" и они остаются в книжке бланков медицинских свидетельств о рождении.

10. В случае утери медицинского свидетельства о рождении по письменному заявлению лица, его получившего, выдается медицинское свидетельство о рождении с пометкой в правом верхнем углу "дубликат", заполняемое на основании корешка медицинского свидетельства о рождении, находящегося на хранении в медицинской организации или у индивидуального предпринимателя.

11. Сведения о выдаче медицинского свидетельства о рождении (дата выдачи, номер и серия) должны быть указаны в журнале регистрации медицинских свидетельств о рождении.

12. Медицинское свидетельство о рождении заполняется чернилами или шариковой ручкой без сокращений. Допускается заполнение медицинского свидетельства о рождении с использованием компьютерных технологий.

13. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью "исправленному верить", подписью лица, заполняющего медицинское свидетельство о рождении, и печатью медицинской организации или индивидуального предпринимателя. Внесение более двух исправлений в медицинское свидетельство о рождении не допускается.

14. Заполнение медицинского свидетельства о рождении производят путем внесения необходимых сведений и подчеркиванием соответствующих обозначений.

15. Заполнению подлежат все пункты медицинского свидетельства о рождении. В случае если заполнение того или иного пункта медицинского свидетельства о рождении невозможно ввиду отсутствия соответствующих сведений, делается запись "неизвестно", "не установлено" или ставится прочерк.

16. При заполнении медицинского свидетельства о рождении указывается полное наименование медицинской организации, номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности, адрес медицинской организации и код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО).

17. В случае заполнения медицинского свидетельства о рождении индивидуальным предпринимателем, его фамилия, имя, отчество, адрес, номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности вписываются в соответствующих строках.

18. При заполнении медицинского свидетельства о рождении в соответствующей строке указывается Общероссийский классификатор управленческой документации (ОКУД).

19. При заполнении медицинского свидетельства о рождении:

1) в пункте 1 "Ребенок родился" указывается дата рождения (число, месяц, год), а также время (часы, минуты). Сведения берут из истории родов, истории развития новорожденного и иных документов;

2) пункт 2 "Фамилия, имя и отчество" заполняется полностью по данным документа, удостоверяющего личность матери, а фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетней матери, не достигшей возраста четырнадцати лет, - на основании свидетельства о ее рождении. При отсутствии таких сведений, делается запись "неизвестно";

3) в пункт 3 "Дата рождения" вносится число, месяц, год рождения - на основании данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность матери (у несовершеннолетней матери, не достигшей возраста четырнадцати лет, - в свидетельстве о рождении);

В случае, если дата рождения матери неизвестна, во всех ячейках пункта 3 ставятся прочерки. Если известен только год рождения (определен судебно-медицинским экспертом), его указывают в соответствующих ячейках, в остальных ячейках ставятся прочерки. При использовании компьютерных технологий для обработки базы данных допускается использование букв "XX" вместо неизвестных сведений;

4) в пункт 4 "Место постоянного жительства (регистрации)" вносятся сведения в соответствии с отметкой о регистрации по месту жительства, сделанной в документе, удостоверяющем личность матери. При отсутствии документа, удостоверяющего личность матери, делается запись "неизвестно";

5) в пункте 5 "Местность" указывается принадлежность населенного пункта, являющегося местом жительства (регистрации) матери, к городской или сельской местности;

6) в пункте 6 "Семейное положение" указывается, состоит женщина или не состоит в зарегистрированном браке. При отсутствии документа, удостоверяющего личность матери, делается запись "неизвестно";

7) в пункте 7 "Образование", заполняемом со слов матери, делается отметка об образовании:

а) в позиции "профессиональное":

"высшее" отмечается окончившим высшее учебное заведение;

"неполное высшее" отмечается закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении;

"среднее" отмечается окончившим среднее специальное учебное заведение;

"начальное" отмечается окончившим учреждение начального профессионального образования;

б) в позиции "общее":

"среднее (полное)" отмечается окончившим среднее общеобразовательное учреждение и получившим аттестат о среднем (полном) общем образовании;

"основное" отмечается окончившим 9 классов среднего общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10-11 классов среднего общеобразовательного учреждения;

"начальное" отмечается окончившим начальное общеобразовательное учреждение, а также учащимся 4-9 классов среднего общеобразовательного учреждения;

8) пункт 8 "Занятость" заполняется со слов матери:

а) в позиции "была занята в экономике":

к "руководителям и специалистам высшего уровня квалификации" относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий, специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования;

к "прочим специалистам" относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, финансово-экономической, административной и социальной деятельности;

к "квалифицированным рабочим" относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием, работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли, сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в том числе производящих продукцию для личного потребления, мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр, операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к "неквалифицированным рабочим" относят неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики;

к "занятым на военной службе" относят лиц, чьи должности, профессии и занятия относятся к Вооруженным Силам Российской Федерации;

б) в позиции "не была занята в экономике":

к "пенсионерам" относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к "студентам и учащимся" относят обучающихся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, обучающихся в общеобразовательных учреждениях;

к "работающим в личном подсобном хозяйстве" относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к "безработным" относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости в качестве безработных;

к "прочим" относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства;

9) пункт 9 "Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке)" заполняется на основании сведений из индивидуальной карты беременной и родильницы (выписного эпикриза), срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) указывается в неделях;

10) пункт 10 "Которым по счету ребенок был рожден у матери" заполняется с учетом умерших и без учета мертворожденных детей при предыдущих родах;

11) в пункте 11 "Фамилия ребенка", заполняемом по желанию родителей, фамилия ребенка указывается только в случае, если родители имеют одинаковую фамилию;

12) в пункте 12 "Место рождения" указывается республика (край, область), район, город (село), где произошло рождение ребенка. При отсутствии таких сведений делается запись "неизвестно";

13) в пункте 13 "Местность" указывается принадлежность населенного пункта к городской или сельской местности;

14) в пункте 14 "Роды произошли" делается отметка о том, где произошли роды: в стационаре, дома, в другом месте или неизвестно;

15) в пункте 15 "Пол" делается отметка о поле ребенка (мальчик или девочка). В случае невозможности визуального определения пола ребенка, его записывают по желанию матери;

16) в пункте 16 "Масса тела ребенка при рождении" указывается масса тела ребенка в граммах, установленная в результате первого взвешивания, произведенного в течение первого часа его жизни;

17) в пункте 17 "Длина тела ребенка при рождении" указывается длина тела ребенка от верхушки темени до пяток, измеренная в сантиметрах;

18) в пункте 18 "Ребенок родился" отмечаются позиции:

а) "при одноплодных родах", если роды одноплодные (в остальных позициях ставятся прочерки);

б) "при многоплодных родах", если роды многоплодные (в позиции "при одноплодных родах" ставится прочерк):

в "которым по счету" указывается очередность рождения ребенка при многоплодных родах;

в "число родившихся" указывается число родившихся при многоплодных родах;

19) в пункте 19 "Лицо, принимавшее роды" указывается лицо, принявшее роды: врач, фельдшер (акушерка) или другое лицо;

20) в пункте 20 указываются сведения о лице, заполнившем медицинское свидетельство о рождении: фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), его должность, ставится его подпись.

20. В случае отсутствия у матери документа, удостоверяющего ее личность (для несовершеннолетней - свидетельства о рождении), для обеспечения государственной регистрации рождения пункты 2-4 и 6 медицинского свидетельства о рождении и 2-4 корешка медицинского свидетельства о рождении заполняются со слов матери, о чем должна быть сделана отметка "со слов матери" в правом верхнем углу, заверенная подписью руководителя и печатью медицинской организации.

21. Медицинское свидетельство о рождении подписывается руководителем медицинской организации (или уполномоченным лицом) или индивидуальным предпринимателем с указанием фамилии, имени, отчества и заверяется круглой печатью.

22. В пунктах 1-7 корешка медицинского свидетельства о рождении (далее - корешок) делаются записи, полностью соответствующие записям, сделанным в соответствующих пунктах медицинского свидетельства o рождении.

23. В пункте 8 корешка указывается фамилия, имя, отчество, должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о рождении, ставится его подпись.

24. В пункте 9 корешка делается запись о фамилии, имени, отчестве получателя медицинского свидетельства о рождении (из числа лиц, указанных в пункте 5 настоящего Порядка) и его отношение к ребенку, а также указываются данные о документах, удостоверяющих личность получателя медицинского свидетельства о рождении (серия, номер, кем выдан) и его полномочия, дата получения и ставится подпись получателя медицинского свидетельства о рождении.

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154; N 52, ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748; N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7056.

Большое значение имеет определение живорож­денности. Для вынесения приговора необходимо за­ключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или без­действием матери).

Если действие, направленное на лише­ние жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры нака­зания иные.

Для установлення степени виновности необходимо оп­ределение умысла убить новорожденного ребенка и вы­полнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусмат­ривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсут­ствия годного объекта (живого новорожденного).

Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-ки­шечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследова­нии трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (расса­сывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарк­тов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.

Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидро­статическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В боль­шинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатиче­ская проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрица­тельной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указы­вает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.

В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате ис­кусственного дыхания. Это может иметь значение в слу­чаях, когда решается вопрос о неоказании или неправиль­ном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.

Искусственно расправленные воздухом альвеолы лока­лизуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат ле­гочной пробы будет получен лишь с этими кусочками лег­ких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родо­вом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюде­ния акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрица­тельный результат водной легочной пробы не служит без­условным показателем того, что ребенок родился мертвым.

Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося жи­вым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:

1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;

2) невозможность расправления легких вследствие дав­ления на верхние дыхательные пути опухолями средосте­ния или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и началь­ного отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;

3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:

а) плодными оболочками в случае так называемых «ро­дов в сорочке» (рис. 104);

б) рукой матери или мягкими предметами;

4) закрытием просвета дыхательных путей:

а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);

б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).

Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результа­тов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя про­должительность их жизни может доходить иногда до не­скольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-

Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).

ные начали дышать, но воздушные участки удается обна­ружить только при микроскопическом исследовании цент­ральных отделов легких, так как количество воздуха в лег­ких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхатель­ных путей новорожденных, особенно недоношенных, про­исходит очень быстро. Большое число такого рода секцион­ных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.

В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высо­кой температуры сморщиваются, что также ведет к частич­ному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование цент­ральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).

Большие трудности в оценке результатов легочной пла­вательной пробы возникают при исследовании легких

Рис. 105. Детоубийство. Обширное пов­реждение тканей мягкого неба: задуше­ние новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лоб­ной области.

с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий досто­верный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гни­лостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетель­ствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстици­альной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыха­тельных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда дав­лением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.

Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.

Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гид­ростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследо­вать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными про­цессами. Необходимо заметить, что если гнилостные про­цессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельст­вует о том, что ребенок дышал.

«Гистологическое исследование легких следует прово­дить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует рас­ценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].

Некоторые авторы называют гистологическое исследо­вание легких микроскопической легочной пробой. Это ис­следование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изме­нения, являющиеся следствием преступных действий.

Для гистологического исследования берут ткань из раз­ных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляю­щих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскры­тии и проведении легочной пробы не подвергались сдавли­ванию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консер­вирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор форма­лина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гисто­логические исследования при вскрытиях трупов новорож­денных показали, что применение парафина при изготовле­нии препаратов не отражается на результатах микроскопи­ческой диагностики.

В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окрас­ки элементов околоплодных вод целесообразно пользовать­ся квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их склад­чатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвео­лярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.

Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных ра­диально по направлению к слизистой оболочке; ядра мы­шечных клеток грубые, прямоугольной формы.

Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.

Бронхиолы раскрыты, с округлым просве­том и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообраз­но натянуты.

Исследование эластических волокон имеет важное зна­чение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.

Выраженная аспирация околоплодных вод может по­вести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы ды­шавших легких также не обязательно имеют круглую фор­му в связи с возможностью частичной посмертной ре­зорбции воздуха или при недостаточном их раскры­тии.

Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основы­ваться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично вы­глядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указы­вая на наступление смерти до первого вдоха.

Гистологическое исследование легких не только позво­ляет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - су­дить о степени зрелости новорожденного.

Строение легких плода в раннем периоде развития на­поминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внед­рены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выст­ланы кубическим эпителием. Со второй половины беремен­ности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соеди­нительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руковод­ствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких яв­ляется форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преоб­ладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секцион­ные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.

Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соеди­нительной ткани.

Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изме­нений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).

Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорож­денного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.

У дышавших новорожденных желудок и кишечник, вы­деленные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплы­вают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положи­тельной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.

В зависимости от продолжительности жизни новорож­денного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.

Большие трудности в оценке результатов пробы возни­кают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишеч­ного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномер­ное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участ­ки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимуще­ственно в желудке и в прямой кишке, причем как в про­свете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскры­тии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-ки­шечном тракте крайне затруднительно.

Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишеч­нике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).

Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребе­нок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воз­духа в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверх­ностным.

По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легоч­ной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает осно­вание считать, что ребенок родился живым.

При решении вопроса о живорожденности ребенка сле­дует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.

Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значе­ние для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжи­тельности жизни ребенка учитывают следующие показа­тели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная вод­ной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состоя­ние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.

Следует подчеркнуть, что точно определить продолжи­тельность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие фак­торы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.

Общие положения

Инструкция по определению критериев перинатального периода, живорождения и мертворождения (дальше - Инструкция) устанавливает на всей территории Украины единый порядок определения состояний живорождения, мертворождения и понятий относительно перинатального периода и является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их формы собственности и подчинения.

Понятия и определения

1. Перинатальный период, живорождение и мертворождение

1.1. Перинатальный период - период, который начинается с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме отвечает масса плода 500 граммов) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

1.2. Живорождение - изгнание или изъятие из организма матери плода, который после изгнания/изъятия (независимо от длительности беременности, от того, перерезана ли пуповина и отслоилась плацента) дышит или имеет любые другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определенные движения скелетных мышц.

1.3. Мертворождение - изгнание или изъятие из организма матери плода с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) или массой 500 граммов и больше, который не дышит и не обнаруживает никаких других признаки жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.

1.4. Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-й недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания/изъятия из организма матери.

1.5. Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой менее 500 грамма независимо от наличия признаков жизни.

1.6. Антенатальная смерть - гибель плода, которая наступила в период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов.

1.7. Интранатальная смерть - гибель плода, что наступила в первом или втором периоде родов.

2. Срок беременности и родов, недоношенный, доношенный, переношенный новорожденный.

2.1. Срок беременности определяется от первого дня последнего нормального менструального цикла. Срок беременности определяется в полных днях или полных неделях (например, период между 280-ми и 286-ми сутками от первого дня последнего нормального менструального цикла, отвечает 40 неделям беременности).

Первый день последнего нормального менструального цикла необходимо оценивать как день 0, а не день 1-й. Дни 0-6 соответственно составляют "полную нулевую месячную неделю", дни 7-13 - "полную первую неделю", и, соответственно, 40-я неделя беременности является синонимом понятия "полные 39 недель". Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности необходимо определять на основе наиболее надежных клинических признаков.


2.2. Преждевременные роды - роды, которые состоялись в период с 22-й полной недели до окончания 37-й недели беременности (154-259 суток).

2.3. Роды в срок (срочные) - роды, которые состоялись в период с 37 полной недели до окончания 42-й недели беременности (260-293 сутки).

2.4. Запоздалые роды - роды, которые состоялись после 42-й полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

2.5. Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или изъят из организма матери после полной 22-й недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).

2.6. Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 суток).

2.7. Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки).

2.8. Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже).

3. Неонатальный период

3.1. Неонатальный период - период, который начинается с момента рождения ребенка к окончанию 28 полных суток после рождения.

3.2. Ранний неонатальный период - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

3.3. Поздний неонатальный период - период времени после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

3.4. Неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 28 полных суток жизни.

3.5. Ранняя неонатальная смерть (постнатальная) - смерть рожденного живым ребенка на протяжении первых 7 суток жизнь.

3.6. Поздняя неонатальная смерть - смерть рожденного живым ребенка, которая наступила в период после 7 полных суток жизни (с 169-го часа) до окончания 28 суток жизни.

Примечание. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевого времени жизни, продолжительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти ребенка в следующие 27 суток жизни возраст ребенка указывается в сутках.

Группирование случаев ранней неонатальной смертности по возрасту новорожденного

Часы Сутки

до 24 нулевые

25-48 первые

49-72 вторые

73-96 третьи

97-120 четвертые

121-144 пятые

145-168 шестые

4. Масса и рост при рождении

4.1. Масса тела при рождении - масса тела новорожденного при первом взвешивании.

4.2. Низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 2500 граммов (до и включая 2499 граммов).

4.3. Очень низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1500 граммов (до и включая 1499 граммов).

4.4. Чрезвычайно низкая масса тела при рождении - масса тела новорожденного менее 1000 грамма (500-999 граммов).

4.5. Рост новорожденного - длина тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пяток, которая определяется при вытянутом его положении на протяжении первых двух часов жизни.

5. Зрелость новорожденного

5.1. Зрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост 47 см и более и/или массу 2500 граммов и более.

Дополнительные признаки зрелости новорожденного: развитый подкожно-жировой слой; розово-белый цвет кожи; пушок, сохраненный лишь на плечевом поясе, верхних отделах спины и плечах; складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток; яички, которые расположены ниже линии срастания; мошонка полностью покрыта складками; большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы; ушные раковины расправлены и имеют острые края; ткань грудной железы 5 мм и больше; ногти едва выступают на кончиках пальцев; глаза открыты; место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; физиологичные рефлексы; развитые рефлексы сосания и глотания; имеется реакция на свет; активные движения конечностей; громкий крик.

5.2. Незрелый новорожденный - новорожденный, который имеет рост менее 47 см и/или массу менее 2500 граммов.

Дополнительные признаки незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие органов и систем установленному гестационному возрасту.

5.3. Состояние зрелости или незрелости новорожденного определяется в каждом случае совместно врачами педиатром-неонатологом и акушером-гинекологом роддома (отделения), который принимал роды, и документируется в карте развития новорожденного (ф. № 097/о) и в истории родов (ф. № 096/о).

5.4. Основные критерии зрелости (см. п. 5.1) относятся лишь к новорожденным от одноплодных родов. Рост и масса тела зрелых новорожденных от многоплодных родов могут быть менше 47 см и 2500 граммов соответственно.

5.5. Зрелость однояйцевых новорожденных определяется по признакам более развитого ребенка.

5.6. Зрелость разнояйцовых новорожденных, учитывая возможность разных сроков оплодотворения, определяется по массе, длине и дополнительным признакам каждого ребенка отдельно.

Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения

1. Критерии перинатального периода:

Начало - полные 154 сутки от первого дня последнего нормального менструального цикла;

Конец - 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

Дыхание;

Сердцебиение;

Пульсация сосудов пуповины;

Движения скелетных мышц.

Живорожденность — это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, сокращение мышц, пульсация пуповины, независимо от того, перерезана она или нет, отслоилась плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод ) — это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не проявляет других каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения мышц.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 нед до 42 нед со средними показателями массы тела. У доношенного новорожденного ребенка голова составляет 1 / 4 части тела. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа , что обусловлено прохождением головки через родовые пути матери. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефаличний, брахицефаличний, черепу виде башни. Обвод головы у доношенных детей составляет 33-36 см, может превышать обвод грудной клетки на 1-2 см. Большое темечко открытое, его размеры в норме не превышают 2,5-3 см. Малое темечко — в диаметре не более чем 0,5 см — может быть открытым в 25-30% доношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный — ребенок, родившийся в срок от 24 до 37 полных недель гестации.

Переношенной новорожденный — ребенок, родившийся в срок 42 полные недели гестации и больше.

При сопоставлении показателей физического развития ребенка и срока гестации (гестационного возраста) выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с большой массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией.