Рождение детей с экстремально низкой массой тела. Фундаментальные исследования. Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Процесс выхаживания занимает от нескольких недель до пары месяцев . На итоговое время влияет степень недоношенности, общее состояние малыша, наличие патологий. Высокие шансы на выживание и полноценное развитие имеют новорожденные, которые находятся в перинатальных центрах.

В обычных родильных домах многое необходимое для надлежащего выхаживания преждевременного родившегося ребенка часто отсутствует.

Первый: выхаживание в реанимации

Это самая важная и критичная стадия жизни малыша. Важную роль на этом этапе играет скорость принятия решения. Цель первого этапа выхаживания – исключение развития осложнений и опасных для жизни ситуаций . После того, как малыша извлекли из утробы матери и перерезали пуповину, его кладут на теплые пеленки и обсушивают. Все медицинские манипуляции проводятся на теплом столике, который поддерживает определенную температуру схожую с внутриутробным теплом.

В реанимацию ребенка отправляют по медицинским показателям. Здесь ребенка помещают в кувез. Это своеобразный инкубатор для новорожденных, который по форме напоминает стеклянный короб с отверстиями. Внутри инкубатора всегда поддерживается заданная температура и влажность.

Ребенку в кувезе подключают датчики, которые поддерживают и контролируют работу легких, пищеварительной системы, также эти устройства измеряют артериальное давление.

СПРАВКА! Показатели температуры и влажности в кувезе зависят от веса малыша. Так, при массе в 1 кг температура составляет +34 градуса, влажность 60%. При весе в 1,5 кг – +32 градуса и 70% влажности.

Медицинская помощь недоношенному малышу в отделении реанимации включает:

Контроль дыхания. У недоношенных часто развивается патология легких – болезнь гиалиновых мембран (у детей с весом до 1 кг). Для устранения проблемы подключается аппарат ИВЛ – устройство предназначено для подачи в легкие газовой смеси.
Кожа у недоношенных тонкая, высок риск потери влажности. В кувезе малышей только протирают влажными тампонами. Вся аппаратура подвешивается с помощью датчиков-клипс или прикрепляется к пальцам или мочкам ушей, так как ленты для измерения давления способствуют сильному натиранию.
Лекарства. Лекарственные препараты вводятся через пупочную вену или через вену на руках.

Второй: интенсивная терапия

На этот этап ребенка переводят после нормализации массы тела. Цель второго этапа выхаживания – скорейший рост и набор веса, нормализация психосоматических функций . В интенсивной терапии мама и малыш находятся вместе в палате. За каждой палатой закрепляется 1-2 медсестры, которые контролируют состояние новорожденного.

В этом отделении можно провести от нескольких недель до месяцев. В палате продолжается контроль за температурой тела младенца. По динамике улучшений состояния назначается такой метод, как «метод кенгуру». Он подразумевает прямой контакт матери и ребенка.

Малыша кладут на грудь мамы примерно на 20 минут, сверху укрывают одеялом, на голову надевают шапку.
Метод позволяет стабилизировать теплообмен, благотворно влияет на психическое состояние.
В дальнейшем временной интервал увеличивают. Педиатры советуют продолжать выполнять «метод кенгуру» и в домашних условиях.

ВАЖНО! «Метод кенгуру» разрешено применять только после того, как медицинские показатели новорожденного стабилизируются (отсутствие судорог, стабильное дыхание, артериальное давление и сердечный ритм).

Третий: дома под присмотром врачей

3 этап возможен, если нет угрозы для жизни ребенка и критические показатели веса побеждены. Цель третьего этапа выхаживания – добор массы естественным путем . В первый день после выписки домой приходят медсестра и доктор. Далее в течение месяца медсестра будет приходить 2 раза в неделю, врач-педиатр 2 раза в месяц.

Дома также важно соблюдать тепловой режим и контролировать влажность воздуха. Температура в комнате не должна 20 градусов, идеальные показатели: 20-22 градуса. Влажность воздуха 60-70%.

Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Спасти и выходить новорожденного можно, если он родился на сроке от 28 недель . Это считается глубокой недоношенностью, но такие дети уже жизнеспособны. При надлежащем уходе они быстро набирают вес, адаптируются. Передовое медицинское оборудование позволяет выхаживать детей с весом от 500 г.

Спасение недоношенного малыша начинается уже в родзале. Реаниматологи и неонатологи проводят профилактику асфиксии: специальным прибором органы ребенка очищают от слизи.

Если нет дыхания, малыша подключают к аппарату ИВЛ. После нормализации дыхания и сердечного ритма ребенка помещают в кувез.

Общие начальные действия для выхаживания ребенка с низкой массой тела:

Обтирание и сушка кожи.
Обертывание в стерильную нагретую пленку.
Дополнительная защита головы от потери тепла.

Особенности реабилитации малышей с экстремально низким весом

Так со скольки недель можно выходить недоношенного новорожденного? Выходит можно с 28 недели и выше. Если ребенок родился раньше 28 недель, а его масса тела меньше 1 кг, создаются особые условия. В первые минуты жизни малыша сразу помещают в герметичный пакет (все тело кроме головы) . Голова остается на поверхности, ее дополнительно укутывают для согревания.

Перед помещением в пакет к правому запястью ребенка крепят датчики измерения давления, пульса, температуры.

Внимание! В кувезе позднее проводится комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию дыхания и сердечного ритма. Это создание подходящего температурного режима.

А также проводиться:

дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли или эндотрахеально;
питание парентеральным путем (при слабой сосательной активности) или при помощи зонда;
восполнение потерь жидкости;
антибактериальная терапия.

Недоношенные дети имеют высокие шансы на жизнь и полноценное развитие при своевременном и правильном оказании помощи. Если есть риск преждевременных родов, «прикрепитесь» к перинатальному центру заранее . Состояние малыша во многом зависит от здоровья и настроения матери, относитесь к своему состоянию со всей серьезностью.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)

Термин экстремально низкая масса тела определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении имеют экстремально низкую массу тела. Выживание детей с ЭНМТ улучшилось с широко распространенным использованием Сурфактантов, профилактическим применением глюкокортикостероидов, и совершенствованием методов лечения, которые понизили минимальный возраст жизнеспособности до 23 недель.

Недоношенные с ЭНМТ

Имеются очень большие расхождения в данных при изучении исходов у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. В обзоре, приведенном V.Y.H. Yu в монографии «Недоношенность» процент выживших колеблется от 12% до 67% у разных исследователей. Процент детей, ставших инвалидами - от 13% до 35%. В этих исследованиях - неодинаковые доли детей, рожденных вне больницы. Оказывается, что дети, рожденные в перинатальных центрах имеют гораздо больший процент выживаемости. Кроме того, частота случаев тяжелой и умеренной функциональной инвалидности у рожденных вне перинатальных центров детей оказалась в 3 раза выше, чем у рожденных в центрах.

Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6% - среди детей с массой < 500 г., 50.7% - с массой 500-749 г., 83.9% - с массой 750-1000 г.).

Выживаемость детей c ЭНМТ

Увеличение частоты выживания младенцев с экстремально низкой массой тела и особенно новорожденных с гестационным возрастом <26 недель вызывает серьезное беспокойство у специалистов в связи с высоким риском развития у них отдаленных неблагоприятных неврологических результатов. Финские ученые решили оценить 5-летний результат нервно-психического развития у национального контингента младенцев с ЭНМТ.

Авторы исследования пришли к выводу, что частота тяжелой инвалидности у выживших младенцев с ЭНМТ составляет приблизительно 20% и не имеет тенденции к уменьшению. В возрасте 5 лет только 25% детей с ЭНМТ не имеют существенных отличий в нервно-психическом развитии от доношенных детей, остальные же демонстрируют более низкие результаты.

К сожалению, в ЛОГУЗ «ДКБ», также имеется тенденция к увеличению детей с ЭНМТ при рождении.

Количество новорожденных с ЭНМТ при рождении ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ»

Повышение качества выхаживания недоношенных детей с ЭНМТ - непростая задача, которая не потеряет своей актуальности в ближайшие десятилетия. Правила организации ухода при этом призваны сыграть не меньшую роль в достижении положительного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды, традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи.

Многих мам, чей ребёнок родился раньше срока, интересует процесс выхаживания ребёнка в условиях стационара. Ведь о состоянии крохи они знают только со слов педиатра. Мам не допускают в отделение интенсивной терапии, чтобы быть рядом с малышом круглые сутки. Организм ребёнка очень слаб и восприимчив к разного рода инфекциям, поэтому в детских палатах соблюдается особая стерильность. Как проходит процесс — выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, рассмотрим в статье.

Степени недоношенности ребенка

Существуют разные степени недоношенности:

Дети с экстремально низкой массой тела – менее 1 кг, родившиеся на сроке 28 и ранее;
Дети, родившиеся на сроке от 28 – 32 недель, с массой тела более 1 кг;
Дети, родившиеся на сроке 32 – 37 недель, с массой тела более 1500 гр.

Дети, с весом менее 1 кг, родившиеся на сроке до 28 недель являются глубоко недоношенными. Но они уже жизнеспособны и при правильном уходе и своевременно проведённых мероприятиях быстро набирают вес. Новейшее оборудование, применяемое в родильных домах, позволяет выхаживать деток весом от 500 грамм.

Первые мероприятия по реанимации недоношенных детей начинаются в родзале. При необходимости неонатологи и реаниматологи проводят профилактику асфиксии. Электроотсосом очищают органы дыхания ребёнка от слизи. При отсутствии признаков жизни и дыхания ребёнка подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких. После стабилизации дыхания и ритма сердечных сокращений малыша помещают в кувез, в палату интенсивной терапии.

Ребенок родился на сроке больше 28 недель

Для таких детей применяют стандартные мероприятия:

Обтирание и просушивание кожи;
Обёртывание в стерильную тёплую пелёнку;

У детей с низкой массой тела головку дополнительно защищают от потери тепла. Для этого надевают шапочку или укутывают плёнкой. На пупочный остаток накладывают зажим. Обработка пупочной раны проводится в палате интенсивного наблюдения.

Необходимо постоянно контролировать температуру воздуха в помещении, где находится ребёнок. Она должна быть не менее 25 * C.

Если малыш родился на сроке раньше 28 недель

В таких случаях обязательно используют специальную плёнку. Малыша не обтирают и в первые минуты жизни оборачивают туловище в герметичный пакет. Перед этим вырезают отверстие под голову. До того, как поместить малыша в пакет присоединяют датчики давления, пульса и температуры тела к правому запястью. При проведении катетеризации и прочих манипуляций медики минимально нарушают целостность пакета. В отделение интенсивной терапии ребёнка доставляют в пакете.

Рефлексы недоношенных детей

У глубоко недоношенных детей отсутствуют большинство рефлексов:

Сосательный;
Кашлевой;
Глотательный;
Чихательный.

Именно поэтому питание недоношенного производят парентерально. После того, как ребёнок окрепнет и сможет самостоятельно кушать, его кормят из бутылочки материнским молоком или адаптированной смесью. Сосать мамину грудь педиатры не разрешают. Сосание отнимает много сил у ребёнка. В результате он голодный и обессиленный засыпает на груди мамы. А силы для него очень важны, ведь он должен набирать вес.

После того, как ребёнок немного окрепнет, и терморегуляция придёт в норму, малыша переводят в детскую больницу в отделение для недоношенных детей. Там кроха может находиться вместе с мамой. Ребёнка осматривают узкие специалисты и осуществляют лечение.

Набор веса у недоношенного ребенка

Педиатр контролирует набор веса. За сутки недоношенный ребёнок набирает около 20 граммов. Каждое утро, перед кормлением ребёнка взвешивают и записывают результат в специальный журнал. Количество питания рассчитывает врач, исходя из массы тела ребёнка.

— выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. очень долгий. Родители должны проявить терпение и вместе с медиками направить все силы на то, чтобы их малыш скорее окреп. Чем качественнее будут осуществлены все мероприятия, тем меньше вероятности развития отклонений в в дальнейшем.

Не спешите скорее выписаться домой. Поверьте, в домашних условиях с недоношенным ребёнком справиться гораздо сложнее, чем в присутствии специалистов. В больнице можно быть уверенным, что рядом с вами помощь, которая может не подоспеть во время дома.

«Видите этих детишек? Они родились на сроке 24 и 25 недель с массой тела всего 500 и 600 граммов», – показывает на два соседних бокса Олег Ионов, руководитель отделения реанимации новорожденных.

«Представьте – ребенок еще половину срока должен был находиться в утробе матери. После рождения он совершенно не приспособлен к жизни – не может самостоятельно дышать, и все системы организма не готовы воспринимать материнское молоко», – Олег Ионов приподнимает накидку на боксе, показывая крохотное тельце, больше напоминающее реалистичную куклу, нежели живого ребенка.

Директор Центра Геннадий Тихонович Сухих с коллегами

Прозрачные боксы с младенцами Олег Ионов открывает специально для нас. Большую часть времени они накрыты плотными накидками, чтобы в полумраке созревала зрительная система. Обстановка по ту сторону стекла должна максимально напоминать мамину утробу. Внутри бокса должно быть темно, тепло и тихо.

Согласно рекомендациям ВОЗ, граница жизнеспособности младенца начинается с отметки в 500 г. Раньше эта цифра была в два раза больше – плод меньше 1000 г, грубо говоря, считался выкидышем . Тем не менее, сегодня из отделения реанимации новорожденных успешно выписываются дети, которые при рождении даже не дотягивали до заветных 500 граммов.

Палата реанимации новорожденных больше напоминает локацию фантастического фильма. Здесь никто не суетится и не бегает с лекарствами. Почти всю работу выполняют машины. Медсестры заходят в палату записать физиологические показатели и убедиться, что все идет по плану. Сам план разрабатывается бригадой врачей – индивидуальный для каждого пациента. И в зависимости от физиологических изменений он постоянно корректируется.

«Наш центр имеет хорошие результаты не просто потому, что мы используем хорошие медикаменты или хорошую технику, а потому что у нас выработана правильная система – в каком случае применять тот или иной метод, когда переходить с одного на другой, когда использовать это лекарство, а не другое», – перечисляет компоненты успешной работы Олег Ионов.

Нелегкое дыхание

Как только малыш появляется на свет, запускается целая технология выхаживания. С учетом возраста и сопутствующих патологий для крохотного пациента просчитываются возможные риски и ряд соответствующих препаратов, ведь без помощи врачей недоношенные дети не могут сделать даже первый вдох.

«Мы сразу даем ему легочный сурфактант – это природный препарат, который незрелые легкие частично превращает в зрелые. Это сложный механизм, позволяющий раскрыть легкие ребенка, потому что они мало похожи на легкие взрослого человека», – рассказывает Олег Ионов.

Из родильного зала в зал реанимации ребенка привозят на дыхательной поддержке и затем, в зависимости от степени тяжести, его переключают либо на аппарат искусственной вентиляции легких (когда дыхательная трубка находится непосредственно в трахее), либо переводят на неинвазивную дыхательную поддержку.

«Это выглядит так, – показывает на один из боксов Олег Ионов. – Видите, малыш дышит самостоятельно, но у него в носике находятся канюльки, через них тоже осуществляется вдох-выдох, но при этом большую часть работы дыхания ребенок контролирует сам. Более того, сейчас аппараты умные, они с помощью специальных датчиков чувствуют, как ребенок хочет дышать, и подстраиваются под него».

Вместо мамы

Только представьте: ребенок получал в утробе матери все необходимые аминокислоты, жиры, углеводы, микроэлементы – и вдруг эта связь оборвалась. Задача врачей – рассчитать, какие вещества и в каком объеме младенец должен получать сейчас, и как эти данные должны меняться по мере роста (или, наоборот, его отсутствия). В этом кропотливом анализе и заключается искусство неонатологов.

«Мы в отделении в стерильных условиях создаем специальные комбинированные питательные смеси, которые потом подключаются к ребенку. Затем мы обследуем его кровь, смотрим, хорошо ли все ребенок усваивает. После этого делаем коррекцию, и если все идет хорошо, стараемся накормить ребенка через рот, – объясняет Олег Ионов. – Постепенно мы приспосабливаем ребенка к смесям для недоношенных или к грудному молоку, то есть увеличиваем дозу того, что дается через рот, и уменьшаем дозировку того, что дается через вены. Оцениваем, как малыш растет, и сопоставляем с определенными таблицами».«Мы можем корригировать калорийность и даже концентрацию белка в молоке. Существуют специальные технологии и препараты, которые обогащают грудное молоко, потому что в материнском молоке в период недоношенности очень низкое содержание белка, – рассказывает Олег Ионов и показывает на конструкцию, висящую на стене. – Например, сейчас уже закончилось кормление. Вы видите специальные шприцевые насосы, они наклонены, потому что в грудном молоке, это тоже целая технология, жир всплывает вверх. И чтобы ребенок получал все, в том числе и жиры, чтобы они не оставались в переходнике, нужно знать, под каким углом поставить этот шприц».

Задача врачей – постоянно мониторить состояние маленьких пациентов, сверяться с таблицами роста , корректировать соотношение питательных веществ в смесях, следить за развитием всех органов и систем, отслеживать болевые импульсы и много других аспектов, из которых складывается работа неонатолога. Труд – титанический, но результаты с лихвой окупают затраченные усилия, особенно когда из отделения выписывается еще один пациент.

Извините за сумбур)
Тема недоношенных детей мне близка с 10 класса медицинской школы, когда я оказалась на практике в отделении реанимации новорожденных. Тогда это место мне казалось космическим кораблем - столько там офигительного оборудования… Огорчало меня только высокая смертность маленьких пациентов, хотя тут все было понятно - это республиканская больница, а значит там лежали самые тяжелые детки со всех районов республики. Медсестры там были тоже потрясающие - они выхаживали этих лялек буквально как своих.
К большому сожалению после пребывания на этой практике я передумала поступать на педиатрию и стала взрослым врачом, столько я там видела боли и страданий, что мне показалось - мое сердце не выдержит видеть боль детей каждый рабочий день. Спустя 7 лет, когда я оказалась в этом же отделении, уже будучи на 6 курсе медуниверситета меня разрывало от разочарования, потому что теперь я смотрела на эту же самую боль с единственным желанием помочь…
Практически на каждом цикле реанимации, либо акушерства нам наши профессора и доценты кафедры вдалбливали идею, что спасать деток с массой тела менее 1000гр кощунственно и по отношению к ним и по отношению к родителям, да и обществу в целом, приводя в пример высокую инвалидизацию, дорогостоящее выхаживание и генетический груз (дескать кого такие дети родят). И действительно вот какие данные по финансам

Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/

Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, выхаживание ребенка массой менее 1000 г до выписки его домой стоит не менее 500 000 рублей (учтена практически только стоимость медикаментов). Еще более высокие цифры приводят иностранные авторы: выхаживание ребенка массой менее 750 г обходится в 273 900 долларов США, а ребенка массой 750-999 г - в 138 800 долларов США . В Швеции выхаживание ребенка с экстремально низкой массой тела в период проведения ему искусственной вентиляции легких обходится в 3000 евро в день, а дальнейшее выхаживание до выписки домой стоит еще 40 000 евро.
Вот такие данные даются по инвалидизации -

48 % детей с ЭНМТ имеют какое-либо тяжелое нейросенсорное или психомоторное нарушение.
Так, по данным Университета Калифорнии, среди детей, родившихся на 24-й неделе гестации, к году не имели инвалидизирующей патологии 28%, среди родившихся на 25-й неделе гестации - 47%, на 26-й неделе гестации - 63%. Тем не менее у выживших детей с экстремально низкой массой тела, не имеющих инвалидности, часты задержка психомоторного развития и нарушения интеллекта.
Что же касается генетического груза - тут никакой статистики нет, единственно для самих людей в будующем возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний

Экстремально низкая масса тела при рождении, определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше.
Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6 % - среди детей с массой < 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела. (это из Российской статьи за 2005 год). Выхаживание этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала и огромных материально-технических затрат. Дети с экстремально низкой массой тела всегда рождаются в очень тяжелом состоянии. Они максимально подвержены всем возможным осложнениям, связанным с недоношенностью, их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма. Здесь

Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/

Есть то, что у нас с этими детишками делают - четкое руководство для неонатологов. По мне так это просто космические технологии - все что делают неонатологи и медсетсры в отделениях для таких вот новорожденных. Одним словом низкий им поклон за столько стараний)))) и при такой зарплате(((((

В целом получается, выхаживая таких деток государство двух зайцев ловит одновременно - это выжившие члены общества, возможно которые даже будут работать, другой - заключается, в том, что выхаживая таких деток медицина двигается вперед, совершенствуется и развивается.

Если относится к детям как к не вещам - деля их на бракованных и хороших, то выжившие лялечки - это действительно ЧУДО!!!

Как вы относитесь к новому закону о выхаживании детей от 500грамм? Еще в 2011 году, если ребенок рождался с массой тела менее 1000грамм, то регистрация факта о его рождении была положена по закону только, если он проживет более 7 суток, теперь это будет относиться к деткам с массой тела менее 500 грамм..., что само собой даст всплеск ухудшений показателей по смертности новорожденных, но с другой стороны подстегнет бюджет на дотации вопроса о выхаживании недоношенных...