Бартолинит у беременных. Бартолинит при беременности: опасное заболевание, угрожающее плоду! Способы лечения бартолинита при беременности

В этой статье мы обсудим одно из заболеваний только слабого пола – бартолинит.

Лечение бартолинита при беременности

Если при беременности развивается острая форма бартолинита, у пациентки сразу повышается температура (39 и более градусов), ухудшается самочувствие. При ходьбе в области половых губ ощущаются сильные боли, распухают малые половые губы. Если бартолинит при беременности возникает, и образовывается абсцесс, то боли усиливаются, возникают осложнения, температура растет, и так продолжается до тех пор, пока абсцесс не вскроют (иногда он вскрывается сам по себе) и не удалят гной. После операции по вскрытию абсцесса при бартолините необходимо промыть полость нагноения дезинфицирующими средствами.

Если женщина переболела бартолинитом, но осталась киста, для лечения ей назначают мини-операцию, при которой через очень маленький надрез удаляют кисту. Операция эта занимает всего несколько минут, проводится при использовании местного обезболивающего.

Следует помнить, что риск осложнений после такой операции по лечению бартолинита намного меньше, чем риск инфицирования малыша.

Чтобы провести лечение бартолинита при беременности антибиотики всегда были противопоказаны. Но сейчас существуют такие антибиотики, прием которых разрешен во время протекания беременности, но назначать их должен только квалифицированный врач.

Бартолинит – одно из тех заболеваний, которые тяжело лечить, но можно легко предотвратить. Для того чтобы в будущем вам не пришлось знать о том, что такое лечение бартолинита, нужно регулярно подмываться, укреплять иммунитет и избегать случайного секса без презерватива.

Течение бартолинита при беременности

При беременности осложнения и любая появившаяся в организме инфекция может нанести вред будущему ребенку это может произойти, если она, попав через кровь в тельце плода, нанесет внутриутробное инфицирование. Конечно же, в организме будущей мамы есть механизмы, которые защищают малыша от проникновения микробов, но, к сожалению, срабатывают они не всегда.

Не предугадать какой вред плоду нанесут микробы бартолинита, какие осложнения возникнут, ведь это главным образом зависит от того, что за возбудитель повлек за собой воспаление большой железы преддверия влагалища. Также важно, на каком этапе плод подвергнется инфицированию, ведь самое опасное заражение и осложнение – в период с пятых суток после зачатия и вплоть до тринадцатой недели беременности. Инфицирование, произошедшее в этот момент, может стать причиной осложнений, в том числе, гибели плода.

Бартолинит при беременности может появиться внезапно, а может дремать в организме женщины до того момента, пока не будет обнаружен случайно при осложнениях на одном из гинекологических осмотров.

Ещё один медицинский термин, с которым иногда приходится знакомиться беременным, называется „бартолинит”. Что же это за болезнь, каковы её причины, симптомы и как она лечится? Что должна знать об этом беременная женщина? Попробуем разобраться.

Что такое бартолинит

В преддверии влагалища каждой женщины существует бартолиновая железа. На языке медицины бартолинитом называют гнойное воспаление этой железы. Медики называют причинами появления и развития бартолинита такие инфекции: кишечные палочки, гонококки, стафилококки, и другие. Ещё бартолинит может быть спровоцирован отсутствием гигиены половых органов женщины, снижением иммунитета, венерическими заболеваниями, дисбактериозом влагалища. Инфекционные бактерии проникают через бартолиновую железу, и в ней развивается воспалительный процесс. Там накапливается гной, он не может «выйти» наружу, образовывается воспалительный «мешочек». Такое образование может лопнуть в любое время.

Хирургическое вмешательство в процессе бартолинита чревато распространением микробов по органам малого таза и всего организма. Именно поэтому причиной появления этого заболевания может быть и аборт.

Каковы симптомы бартолинита? Они разные и зависят от запущенности болезни, индивидуальных особенностей женского организма. Самыми частыми симптомами являются покраснение покрова кожи малой половой губы в области бартолиновой железы, уплотнение тканей, которое при пальпации вызывает боль. Дискомфорт и болезненные ощущения усиливаются во время ходьбы. «Местные» симптомы могут проявляться на фоне общего ухудшения самочувствия, бессилия, вялости, повышения температуры тела.

Бартолинит и беременность

Все болезни, которые возникают во время беременности, сопровождаются двойной тревогой. Ведь их последствия могут влиять на будущую маму и её ребёнка. Большинство заболеваний половой сферы женщины зависит от её иммунной системы. Не секрет, что иммунитет женщины во время беременности снижается, поэтому инфекционные заболевания беременных — явление нередкое, в том числе и бартолинит. Само по себе заболевание достаточно неприятное и специфическое, а во время беременности оно ещё и опасно. Ведь инфекция через кровь или плодный пузырь может распространиться в и таким образом к плоду. Это, в свою очередь, чревато самопроизвольным выкидышем на сроке до , а после преждевременными родами. Помимо этого, заражение в лоне матери чревато задержкой роста и развития плода, рождением малыша с симптомами инфицирования. То есть, это может быть внутриутробная пневмония или поражение глаз. Возможно также попадание возбудителя бартолинита в мочевыделительную систему и развитие пиелонефрита.

Когда это заболевание возникает в третьем триместре беременности, ближе к родам, возбудитель этой инфекции может попасть в организм малыша во время самих родов. Это уже грозит ребенку поражением глаз, легких и других органов.

Лечение бартолинита во время беременности

Итак, исходя из возможных последствий бартолинита для плода, не нужно объяснять необходимость его лечения. Будущая мама должна обратиться к своему лечащему врачу как можно скорее. Некоторые женщины просто боятся идти с этим заболеванием к врачу, так как опасаются лечения антибиотиками. Обычно бартолинит у беременных лечится антибактериальной терапией с обезболиванием, обработкой мест воспаления. Сегодня медицина обладает спектром , безопасных для применения в лечении беременных. Такие препараты при необходимости гинеколог и назначает больной женщине. Когда же бартолинит был до беременности и осталась киста, то её удаление не является сложным. Это будет быстрая операция под местной анестезией с удалением кисты через небольшой надрез. После этого, как правило, остаётся лишь маленький шов.

В случае осложнения бартолинита при беременности венерическими болезнями вопрос о её сохранении решается в индивидуальном порядке с учётом тяжести заболевания.

Для того чтобы во время беременности оградить себя от форс-мажорных обстоятельств, в том числе инфицирований, нужно неукоснительно соблюдать назначения врача, следить за состоянием своего организма и при появлении первых тревожных ”звоночков” не затягивать с обращением к своему гинекологу.

Специально для Елена ТОЛОЧИК

Воспалением называют процесс, характеризующийся покраснением, припухлостью, повышением температуры.

В медицине принято, что все термины, которыми названы воспаления различных органов оканчиваются на «ит»: , эндометрит, бартолинит.

Различают острые и хронические воспаления . Острые – носят внезапный характер, а хронические – вяло-затяжной. Если своевременно не лечить острые инфекции, то они с течением времени перейдут в хронический процесс.

Что такое бартолинит?

Бартолинит – это заболевание , которое характеризуется воспалением бартолиновых желез.

Эти парные железы находятся у входа во влагалище. Заболевание чаще всего встречается у женщин детородного возраста от 20 до 30 лет.

В нормальном своем состоянии бартолиновы железы имеют овальную форму и имеют размеры около 1,5 см. Чаще всего встречается одностороннее воспаление, реже – двустороннее (при ).

Бартолиновы железы отвечают за выделение слизи и поддержании влажной среды в преддверии влагалища. Они же выделяют секрет при половом возбуждении.

Киста бартолиновой железы и бартолинит. Популярный доктор

Причины заболевания

Чаще всего заболевание возникает при половых инфекциях: , гонорее, однако обитатели нормальной флоры влагалища тоже могут стать возбудителями (стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, дрожжевые грибки кандида).

Если в организме женщины есть другие воспалительные процессы, например, или , то риск возникновения бартолинита увеличивается.

Также воспаление бартолиевой железы может быть спровоцировано :

Инфекция, попавшая в железу через выводной проток, вызывает ее воспаление.

Симптомы

При возникновении острой формы болезни обычно повышается температура, пациентке трудно ходить, так как она испытывает сильную боль и жжение в области промежности, общую слабость, может заметить несимметричную опухоль половых органов.

Если заболевание носит хроническое течение , то припухлость может отсутствовать, как и болевые ощущения. Передвижение и половые контакты могут доставлять неудобства и слабые болевые ощущения.

Признаки

Признаками бартолинита являются покраснение и припухлость половых губ, при надавливании на опухоль пациентка чувствует острую боль. Характерны гнойные выделения у входа во влагалище.

При закупорке выводного протока бартолиновой железы, секрет не может выделяться наружу и накапливается внутри в виде гноя. Тогда происходит абсцесс. Опухоль может достигать размеров куриного яйца.

Диагностика заболевания

Врач-гинеколог выявляет заболевание при осмотре наружных половых органов, а природу инфицирования – с помощью урогенитального мазка или других лабораторных исследований.

Чем опасен бартолинит?

Бартолинит во время беременности может нанести вред будущему ребенку. К плоду могут проникнуть инфекции, которые вызвали воспаление.

При долгом течении болезни и нагноении воспаление может вскрыться самопроизвольно, что и подвергнет риску здоровье малыша. Он может заразиться через кровь или внутри утробы матери.

Опасным для жизни плода считают заражение , которое произошло на раннем сроке до .

Инфекции, такие как гонококк или трихомонада, могут проникнуть через кровь к плаценте, затем к пуповине и достигнуть околоплодных вод. А там уже напрямую открыт доступ к будущему ребенку. На этом сроке возможно самопроизвольное прерывание беременности .

На более позднем сроке у малыша могут наблюдаться нарушения в развитии, патологии, инфицирование глаз или выделительной системы.

Лечение и профилактика

При обнаружении признаков заболевания нужно незамедлительно обратиться к врачу .

Несвоевременная явка или самостоятельное лечение могут стоить жизни ребенка и матери. Вскрывать гнойное образование самим в домашних условиях категорически запрещено.

Лечение бартолинита у беременных происходит постепенно , так как проникновение нужных препаратов к железе затруднено. Пациентку излечивают с помощью ряда и антибактериальных препаратов, которые не вредят будущему ребенку.

Местное лечение больного органа производят с помощью обработки антибактериальными мазями типа: Левомеколь, Ихтиоловой мазью или обрабатывают растворами и Хлоргексидина.

Лечение абсцесса и кисты производит хирург операционным путем с помощью надреза. Если железа полностью заражена или при повторном заболевании, то ее удаляют.

Во время лечения нужно соблюдать постельный режим и тщательную гигиену половых органов . После проведения хирургической операции исключаются половые контакты в течение двух недель во избежание инфицирования партнера или нагноения раны.

При осложненном венерическими инфекциями бартолините на раннем сроке беременности вопрос о ее продолжении или прерывании рассматривает врач. Все зависит от тяжести заболевания.

Для того, чтобы избежать этого недуга , нужно перед планированием беременности сдать все необходимые анализы, вылечить инфекции.

Во время беременности следовать неукоснительно рекомендациям врача акушера-гинеколога , следить за чистотой своего тела и следовать здоровому образу жизни.

Беременность после бартолинита

Заболевание может происходить повторно , пока канал, через который выводится секрет, не достигнет нужных размеров. Если слизь будет продолжать скапливаться внутри железы, то рецидивов не избежать.

После перенесенного бартолинита повторного заражения во время беременности может и не произойти.

При обнаружении признаков заболевания во время беременности своевременный поход к врачу и ранняя терапия помогут будущей мамочке выносить и родить здорового ребенка.

Бартолинит – это серьезное заболевание , особенно во время беременности. Не стоит относится к нему легкомысленно и пытаться лечить болезнь дома с помощью народных методов, а тем более самостоятельно вскрывать гнойные образования.

Чтобы избежать заражения нужно соблюдать правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать случайных половых связей, своевременно лечить инфекции и воспаления других органов.

Любое заболевание, возникающее во время беременности, несет в себе двойную угрозу, так как может навредить и матери, и развивающемуся в утробе плоду. Особенно опасны в этот период инфекционные болезни, одной из которых является бартолинит. Женщина в «положении» может не обратить внимания на уплотнение бартолиновой железы, находящейся в преддверии входа во влагалище, однако если своевременно не забить тревогу, воспаленная железа наполняется гноем и инфекция начинает проникать внутрь организма, преодолевая, в том числе, и плацентарный барьер. Чтобы предостеречь будущих мам от возможной опасности, расскажем, на что стоит обратить внимание и как лечить бартолинит при беременности.

Опасность бартолинита при беременности

Как и любая другая инфекция, бартолинит может серьезно угрожать находящемуся в утробе плоду. Попадая в тело ребенка через кровь, болезнетворные микробы вызывают воспаление и приводят к патологическим изменениям в формировании органов и систем малыша.

Трудно определить опасность этой болезни, ведь каждый случай заражения индивидуален. Риск потери ребенка во многом зависит от возбудителя, который спровоцировал развитие инфекции, от силы защитных механизмов, призванных оберегать ребенка, а также от своевременного выявления и правильного лечения недуга. Время заражения также играет немаловажную роль, ведь наиболее опасным периодом развития инфекции является I триместр беременности (начиная с 5 дня и до 13 недели с момента зачатия), то есть период, когда происходит закладка органов плода. Таким образом, заражение в начале беременности грозит выкидышем на 22 неделе, а позднее инфицирование может обернуться преждевременными родами.

Как происходит заражение

Учитывая, что бартолинит – инфекционное заболевание, не лишним будет сказать, что вызывают его самые разные болезнетворные микробы, от стафилококков до кишечной палочки. Но наиболее опасным для беременных является заражение трихомонадой или гонококками, поскольку в этих случаях высок риск появления на свет младенца с поражением легких, глаз и других органов.

Причин, по которым происходит воспаление бартолиновой железы довольно много. К ним следует отнести:

• имеющиеся заболевания (кольпит или уретрит);
• пренебрежение правилами гигиены;
• ослабление иммунитета из-за болезней или авитаминоза;
• переохлаждение организма;
• перенесенные стрессы;
• беспорядочные половые связи;
• венерические заболевания;
• осложнения после маточных вмешательств или .

Симптомы заболевания

Чтобы своевременно предотвратить возможное заражение, будущая мама должна обращать внимание на такие симптомы болезни, как: припухлость в области половых органов, болезненность при пальпации половых губ, неприятные ощущения во время интимной близости и дискомфорт при ходьбе. Заметив появление опухоли и образование в ней гноя, некоторые пациентки могут пытаться выдавить гной самостоятельно. Делать это ни в коем случае нельзя, ведь не исключено проникновение гнойных масс внутрь организма и их попадание в кровь. Заметив воспаление бартолиновой железы, единственным правильным решением для беременных будет обращение к своему врачу.

Как лечить бартолинит при беременности

Некоторые будущие мамочки опасаются обращаться к врачу с бартолинитом, поскольку страшатся лечения антибиотиками. Опытные врачи в ответ на это говорят, что современная медицина обладает рядом антибактериальных средств, которые безопасны даже для беременных. Как правило, таким пациенткам назначают антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, а также имидазолов.

Для обеззараживания инфицированного участка используется или Хлоргексидин, а для устранения воспалительного процесса, специалисты назначают аппликации с ихтиоловой мазью, мазью Вишневского или Левомеколем. Различные обезболивающие препараты устраняют неприятные ощущения в период лечения, вот только назначать их должен исключительно врач, который учтет возможные риски для развивающегося плода.

В случае острого прогрессирования бартолинита врач может применить хирургическое вмешательство, вскрыв мешочек с гноем, но, как правило, при своевременном лечении в этой процедуре необходимости не возникает. Берегите себя и своих детей!

При бартолините симптомы и лечение во многом обусловлены формой и стадией его течения. Болезнь выражается в процессе воспалительного характера в бартолиновой железе, локализованной около влагалищного входа.

Краткая характеристика заболевания и провоцирующие факторы

Бартолиновая железа отвечает за увлажнение влагалищного входа путем выделения специфического секрета. Воспалительный процесс под названием бартолинит поражает тканевые структуры и протоки железы, доставляя пациентке немало дискомфорта и неприятных ощущений. Заболевание носит инфекционный характер.

По мнению врачей-гинекологов, основной причиной развития бартолинита является проникновение в область бартолиновой железы инфекционных возбудителей. Спровоцировать начало патологического процесса могут следующие факторы :

• уретрит;
• недостаточное соблюдение правил интимной гигиены;
• инфекции, передающиеся , при .

Обратите внимание: причиной бартолинита могут стать хронические инфекционные очаги в женском организме: , и т. д.

Среди основных провоцирующих факторов, существенно повышающих вероятность заболевания бартолинитом, специалисты выделяют следующее :

• авитаминоз;
• ослабленность иммунной системы;
• искусственное прерывание беременности;
• перенесенные хирургические манипуляции в области органов мочеполовой системы;
• микротравматические поражения половых органов.

Важно! Привычка носить тесное нижнее белье нарушает нормальные процессы оттока специфического секрета, выделяемого бартолиновой железой, что может стать причиной воспалительного процесса!

Патологический процесс может протекать как в острой, так и в хронической форме, от чего зависят симптомы бартолинита, а также способы его лечения.

Симптомы острого бартолинита

На ранних стадиях патологического процесса бартолинит в острой форме протекает практически бессимптомно. Возможно лишь появление небольшой отечности. В процессе пальпации, при нажатии на бартолиновую железу появляются выделения гнойного характера.

В случае отсутствия адекватного, своевременного лечения, патологический процесс прогрессирует и становится причиной формирования так называемого, ложного абсцесса, проявляющегося следующими клиническими признаками:

• болевые ощущения, локализующиеся в области больших половых губ (с тенденцией к усилению при движении);
• повышение температуры тела;
• общая ослабленность;
• лихорадочное состояние;
• отечность половой губы;
• покраснение кожных покровов.

Важно! Размягчение отечности указывает на формирование гнойной капсулы и развитие истинного абсцесса !

Как проявляется истинный абсцесс при бартолините?

Истинный абсцесс, локализующийся в районе бартолиновой железы, образуется при неграмотном лечении бартолинита, протекающего в острой форме, или же полном отсутствии терапии.

При этом у пациентки наблюдаются следующие болезненные симптомы :

• сильная ослабленность;
• повышенная утомляемость;
• рост показателей температуры тела;
• общая интоксикация организма;
• лихорадочное состояние;
• резкие и сильные болевые ощущения постоянного характера, локализующиеся в районе большой половой губы;
• сильная отечность в области пораженного участка;
• покраснение и неподвижность кожных покровов в области новообразования.

Обратите внимание: абсцессы в области бартолиновой железы имеют тенденцию вскрываться самостоятельно, что несколько облегчает общее состояние пациентки. Однако, при отсутствии адекватной терапии возможен переход заболевания в хроническую форму, появление нового нагноения или же кистозного новообразования в области влагалищного входа!

При появлении первых же признаков, характерных для бартолинита, протекающего в острой форме, рекомендуется в срочном порядке обратиться за помощью к квалифицированному специалисту!

Симптомы хронического бартолинита

Бартолинит, протекающий в хронической форме, характеризуется непродолжительными улучшениями, которые сменяются рецидивами.

Спровоцировать очередное обострение патологии могут следующие факторы :

• общее переохлаждение организма;
• заболевания инфекционного характера;
• «критические дни»;
• расстройства в функционировании иммунной системы.

В период обострения бартолинит, протекающий в хронической форме, проявляется следующей симптоматикой :

• незначительное повышение температуры тела;
• уплотнение и припухлость, образующиеся в районе пораженной половой губы;
• умеренные болевые ощущения;
• чувство дискомфорта в процессе ходьбы и интимных контактов.

Обратите внимание : при отсутствии терапии хроническая форма бартолинита может привести к формированию кистозного новообразования, локализующегося в зоне влагалищного входа !

Чем опасен бартолинит у беременных?

Воспалительные процессы в области бартолиновой железы несут огромную опасность в период ожидания малыша. В первые месяцы беременности бартолинит часто становится причиной , а на более поздних сроках может привести к инфицированию плода и преждевременным родам.

Кроме того, высоки риски заражения малыша непосредственно во время родового процесса. Поэтому при первых же признаках, указывающих на наличие воспаления в области бартолиновой железы, будущим мамам необходимо срочно обратиться за профессиональной помощью к квалифицированному специалисту!

Методы консервативного лечения бартолинита

Методы консервативного лечения бартолинита особенно эффективны на ранних стадиях развития патологического процесса. Поскольку заболевание носит инфекционный характер, пациенткам в срочном порядке назначаются антибиотические препараты. Дозировка медикаментов и продолжительность терапевтического курса устанавливается лечащим врачом в индивидуальном порядке!

Для оказания местного лечения бартолинита практикуется применением мазей (Левомеколь и ), делают антисептические компрессы и примочки.

Хороший эффект дают также следующие физиотерапевтические процедуры:

• лечебные ванночки;
• УВЧ-терапия;
• инфракрасный лазер;
• магнитотерапия.

Важно ! Физиотерапия противопоказана в случае повышенной температуры тела, а также на острых стадиях воспалительного процесса .

Кроме того, в обязательном порядке делаются компрессы с такими антисептическими растворами, как Хлоргексидин, Мирамистин и т. д. Использование данных средств способствует нормализации процессов кровоснабжения, уменьшению отечности, оказывает ярко выраженное дезинфицирующее действие. Средняя продолжительность лечебного курса составляет около 2-х недель.

Хирургическое лечение: операция при бартолините

Хирургические пути лечения бартолиниита могут быть показаны в случае формирования абсцесса, а также при отсутствии эффективности методов медикаментозной терапии . В ходе операции хирург вскрывает абсцесс, промывает полость при помощи перекиси и антисептических растворов. Хирургическое вмешательство может проводиться как под , так и под местной анестезией, в зависимости от индивидуальных показателей.

Средняя продолжительность постопреационного периода составляет около 2-х недель . На протяжении указанного времени рана ежедневно обрабатывается при помощи антисептических растворов, делаются перевязки. В целях предупреждения развития возможных осложнений инфекционного характера назначается курс антибиотиковой терапии. Также к хирургическому лечению прибегают при появлении кистозного новообразования при бартолините, протекающем в хронической форме.

Обратите внимание: операция по удалению кисты может проводиться только в период ремиссии!

Хирургическое лечение бартолинита, протекающего в хронической форме, в большинстве случаев, проводится методом марсупиализации. В ходе вмешательства кистозное новообразование вскрывают и формируют отверстие выводных протоков. Затем в раневое отверстие вводят специальный катетер для выхода содержимого кистозного новообразования.

Важно! В особенно тяжелых случаях, а также при частых рецидивах заболевания, пациентке может быть рекомендовано хирургическое удаление бартолиновой железы.

Народные средства при бартолините

Важно! Методы народной медицины могут использоваться при борьбе с бартолинитом только в качестве вспомогательного элемента комплексной терапии!

Хороший терапевтический эффект оказывают лечебные ванны, изготовленные на основе отваров целебных трав. Ярко выраженными антисептическими и противовоспалительными свойствами обладают такие растения, как , и череда.

Ванны с этими травами рекомендуется делать с периодичностью через день. Оптимальная продолжительность процедуры - 10-15 минут. Кроме того, из отваров целебных трав можно делать теплые лекарственные примочки, которые рекомендуется прикладывать к области пораженной бартолинитом половой губы.

Очень хороший антисептический и противовоспалительный эффект дает использование компрессов с солевым раствором . Особенно рекомендуется такая процедура на ранних стадиях воспалительного процесса. Для того чтобы приготовить раствор, достаточно растворить 2 столовые ложки соли в стакане теплой воды. Затем кусочек чистой марлевой ткани обработать в полученном растворе и прикладывать к пораженной области. Делать такие компрессы можно от 1 до 5-ти раз на протяжении суток.

Активизировать защитные силы организма и ускорить процесс выздоровления можно, регулярно принимая витаминно-укрепляющую смесь. Для приготовления снадобья следует соединить в равных количествах такие ингредиенты как мед, измельченные и сухофрукты. Лекарство принимают по 2 столовые ложки, в утренние и вечерние часы

Важно ! Перед применением каких-либо народных средств настоятельно рекомендуется проконсультироваться со своим лечащим врачом!

Как предупредить заболевание?

Для того чтобы предупредить развитие или обострение бартолинита, врачи-гинекологи советуют своим пациенткам следовать таким рекомендациям:

Бартолинит – серьезное заболевание, требующее своевременного выявления и грамотного лечения. Методы терапии направлены на устранение воспалительного процесса, который является характерным признаком бартолинита. Оптимальный терапевтический курс назначается лечащим врачом в индивидуальном порядке, в зависимости от степени выраженности симптомов бартолинита.

Бецик Юлия, акушер-гинеколог