Катамнез недоношенных детей. Наблюдение детей с перинатальной патологией. Материалы и методы исследования

Нашему сыночку исполнился год. Какой казалась далекой эта дата! Далекой и желанной. Ведь врачи сказали: «Если за год ничем серьезным не заболеете, все у вас будет хорошо». Сколько всего было - не перечесть, но самое главное, нас обошел стороной и грипп, и бронхит. Для всех грудных детей важно не болеть, но для нас особенно.

Все не так

Что такое недоношенные дети? Это не только сложные роды раньше срока. Это еще и длительный, сложный период выхаживания младенца. Бесконечная череда больничных кабинетов, лекарства, процедуры, обследования, переживания: когда начнет держать головку, ползать, сидеть, ходить...

У мам недоношенных детишек с самого начала все идет не так. Те, у кого наркоз во время проведения кесарева сечения был общий (как правило, такие дети рождаются в результате обычного преждевременного либо экстренного кесарева сечения), своих детишек сразу после рождения не видят. Их не кладут маме на живот и не приносят кормить, как всем. Некоторым мамам удается покормить своего ребенка грудью лишь через несколько недель.

После экстренного кесарева сечения на 31-й неделе беременности в результате высокого давления и плохих анализов, когда из-за общего наркоза в моих глазах еще было темно, а язык еле ворочался, ко мне пришел педиатр, присутствовавший на операции, и сказал: «Ваш ребенок запищал». Не закричал (хотя очень старался), а запищал, потому что его легкие еще не успели сформироваться и не раскрылись. Кроху сразу подсоединили к аппарату искусственной вентиляции легких. Но его голосок я услышала только на втором месяце, уже в первой детской больнице. Сначала сынок мой начал пищать. Потом, по мере того как креп и расправлялись его легкие, голос становился все громче.

На третий день мы - трое,кто лежали в реанимации, упросили медсестру сводить нас к детям. Она ответила: «Встать сможете - отведу». Мы смогли и гуськом медленно прошаркали, держась за стену, до лифта. Мой крохотный малыш ростом всего 40 см лежал, закрыв глазки, в прозрачном кувезе. На головке - шапочка, делавшая его похожим на гномика. Очень хотелось заплакать...
Врач спросила имя ребенка и записала его на табличке, прикрепленной к кувезу. На следующий день я подписала согласие, чтобы его перевезли в реанимацию городской детской больницы №1. Теперь оставалось ждать, когда меня выпишут и я смогу его навещать. Кроме мам, к таким деткам никого не пускают. Пока я была в роддоме, малыша окрестили: в реанимацию приходил священник. Здесь это обычное дело. Чтобы за детишек можно было молиться, их крестят прямо в больнице. Теперь в изголовье кувеза лежали крестик и иконка. Выписываться через неделю из роддома было грустно: все с малышами, а я одна. Сразу же отправились на флюорографию, чтобы на следующий день поехать в больницу.

Спасители

В горбольнице №1 выхаживают детишек с массой тела в один килограмм и даже 650 граммов. В 1998 году с открытием отделения реанимации новорожденных расширились возможности для выхаживания глубоко недоношенных детей благодаря применению высокотехнологичной помощи. Ведь преждевременно родившихся детей, особенно детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в Казани все больше. За последние 5 лет в отделении патологии новорожденных отмечается увеличение на 60% недоношенных детей. Среди них доля детей весом менее 1500 граммов выросла на 5%.

Тех, кто приходит к своему малышу в реанимацию на 15-минутные свидания в первый-второй раз, видно сразу. Они хлюпают носами, вытирают покрасневшие глаза, изо всех сил стараются держаться, но слезы текут рекой. Первое время и я держала в карманах халата по носовому платку. Но врач сказала: «Мамочка, вот смотрю я на вас! Вы такая вся несчастная, убитая горем. Нельзя в таком состоянии к ребенку приходить! Возьмите себя в руки, он же все чувствует, у вас еще пуповинная связь. Вы должны быть бодрой, оптимистичной, подбадривать его и хвалить. Он же очень старается!»

Через неделю мне сказали, что малышу необходима операция по перекрытию открытого артериального протока, иначе легкие так и не раскроются. Приедет кардиохирург из ДРКБ профессор Леонид Миролюбов. Операция прошла успешно. Малыш постепенно начал дышать сам.

По словам заведующей центром катамнеза ГАУЗ ГДБ №1 Елены ВОЛЯНЮК, преждевременное отторжение плода - это всегда патологический процесс разрушения системы «мать - плод». Причины - инфекции матери или плода, недостаток поступления питательных веществ или кислорода к плоду, гормональные нарушения или стресс. Во всех случаях нарушается функциональное единство матери и плода. У детей, рожденных на сроке от 33-й до 37-й недели, значительно меньше проблем, чем у недоношенных, которые появились на свет от 23-й до 32-й недели беременности. Из отделения патологии новорожденных за последние три года было выписано 190 детей, родившихся на сроке менее 32-х недель.

Проблемы, проблемы...

Наконец-то нас переводят из реанимации в палату интенсивной терапии! Я могу держать малыша на руках целый час и приходить к нему каждые три часа. Больше ничего здесь мамам делать не разрешают. Только кормить из бутылочки - тем, кто сцеживает грудное молоко. (Тем деткам, кто еще сосать не может, питание поступает через тонкую эластичную трубочку - зонд.) И капать в глазки капли по часам круглосуточно - расписание прикреплено возле каждого ребенка.

У рано рожденных детишек очень часто бывают проблемы со зрением. Поэтому к ним в больнице регулярно приходит окулист. После очередного ее визита нас отправляют в ДРКБ на первый осмотр на ретинальной камере - это уникальное оборудование, единственное в Татарстане. Оно позволяет вовремя выявить причину слепоты, чтобы устранить ее при помощи операции лазером - лазерокоагуляции. Многим детишкам ее уже сделали. Мы, пока лежали в больнице, ездили на реткамеру 5 раз. Слава богу, обошлось без операции.

Зато у нас другая проблема: малыш никак не может сосать. Нас переводят в отделение пульмонологии в палату «Мать и дитя». Остаться один на один с малышом оказалось непросто - здесь все нужно делать самой. Целый список процедур: ингаляции два раза в день, лекарства, капли, смесь, расписание кормления каждые три часа с ночным перерывом 6 часов. Первые дни голова шла кругом. Хорошо, что нам разрешили гулять, и мы выходили во двор. Зато за месяц вдвоем с малышом я прошла «школу молодого бойца». И дома знала, что и когда делать. После выписки из больницы мы каждый месяц ездим на прием в кабинет катамнеза.

В Казани центр катамнеза недоношенных детей работает в больнице №1 с января 2013 года. Через него уже прошло 100 детей - 90 недоношенных и 10 доношенных. Наблюдение недоношенных детей включает в себя ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоларинголога, мониторирование анализов крови и мочи и многое другое. При регулярном наблюдении за детьми ежемесячно до года детям проводится своевременная коррекция и лечение патологических процессов. Недавно здесь открылось отделение неврологии, где дети могут получать необходимое лечение.

Надежда

Выхаживать недоношенного ребенка непросто. Как я завидовала мамам, которые могут ходить на осмотры к специалистам раз в месяц, не смотреть каждый день с тревогой на весы и не биться за каждые 100 граммов прибавки в весе! Хорошо еще, что в 1-й больнице нам бесплатно трижды сделали дорогостоящую прививку и мы, как многие, не болели пневмонией и бронхитом. И сейчас у нас все в порядке.

Кстати

Ежегодно на планете около 15 млн детей рождаются недоношенными - в среднем каждый 10-й ребенок из всех рождающихся. Более миллиона умирают вскоре после рождения. Многие страдают от различных видов физической и неврологической инвалидности или испытывают проблемы в обучении. Преждевременные роды - причина почти половины всех случаев смерти новорожденных детей в мире.

Кто из великих родился раньше срока?

Среди них Марк Твен, Альберт Эйнштейн, Анна Павлова, Чарльз Дарвин, Вольтер, Руссо, Гете, Байрон, Вольфганг Амадей Моцарт, Фридрих Шиллер, Иоганн Гете, Менделеев, Антонио Вивальди...

Про Наполеона, появившегося на свет семимесячным и весом всего в 900 г, конечно, знают многие. Великий Ньютон по легенде при рождении был настолько мал, что поместился в варежку из овчины, в которой его и выходили. Уинстон Черчилль родился в дамской комнате во время танцев недоношенным на седьмом месяце беременности. Рано появившегося на свет Суворова бабки-повитухи держали в опаре. Легендарный полководец Василий Чапаев, родившийся семимесячным и таким маленьким, что помещался в рукавичку, принимал ванну в деревянной кружке, вырезанной ему отцом. Легенда соул-музыки Стиви Уандер также родился раньше срока. Более того, он потерял зрение в результате ретинопатии недоношенных. Но это не помешало ему стать великим музыкантом.

Масса выдающихся людей родились недоношенными, но добились невероятных успехов. Ученые утверждают, возможно, именно раннее рождение и сделало их более целеустремленными! Никто так не борется за свою жизнь, как эти малыши. Их жажда жизни помогла им в будущем стать гениальными актерами, писателями, изобретателями или учеными.

Согласно определению ВОЗ недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель. Опыт показывает, более 80% таких детей становятся полноценными членами общества. Не случайно в мире с 2009 года отмечается Международный день недоношенного ребенка. Он дает возможность рассказать обществу о проблемах, связанных с преждевременными родами. А также воздать дань уважения медикам, которые проводят поистине удивительную работу по выхаживанию таких детей.

17 ноября 2009 года в Вене, на площади Святого Михаила, профессора университетской клиники запустили в небо 500 белых шаров - соответственно числу недоношенных детей, которые родились в городе в течение года. А в 2010 году воздушные шарики в небе стали символом такого дня в Берлине. В Ирландии проводится церемония посадки деревьев на территории больницы, где такие пациенты получали лечение. День недоношенных детей отмечают и в Казани.

Кстати

Недоношенным считается любой ребенок, который при рождении весит 2500 г или менее.

Мария Рулик:

Здравствуйте. С вами снова канал «Медиадоктор», программа «Здоровое детство» и ее ведущие, я, Рулик Мария, и мой соведущий, врач-педиатр Александр Лобанихин. Сегодня в нашей студии гость Асмолова Галина Анатольевна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр высшей категории Детской городской клинической больницы №13 имени Филатова. Здравствуйте, Галина Анатольевна.

Галина Асмолова:

Добрый день.

Мария Рулик:

Наша тема сегодня - наблюдение детей с перинатальной патологией - достаточно, с одной стороны, сложная тема, с другой стороны, позитивная. Мне известно, что Ваше подразделение называется кабинет восстановительного лечения катамнестического наблюдения детей до 3 лет жизни. На самом деле, как для других родителей, так и для меня это звучит слишком по-медицински, слишком сложно и не все понятно. Давайте прямо с этого и начнем.

Александр Лобанихин:

С названия.

Мария Рулик:

Да, расскажите нам, пожалуйста, что это за подразделение, может быть, даже объясните значения некоторых слов, чем Вы занимаетесь, общее направление и что это вообще такое?

Галина Асмолова:

Кабинет катамнестического наблюдения, по сути, это третий этап наблюдения за теми доношенными и недоношенными детьми, у которых возникли какие-то внутриутробные проблемы, или во время родов, или в раннем неонатальном периоде. И поэтому именно это подразделение, этот кабинет позволяет совместить, так скажем, преемственность и обеспечить между самым первым этапом, этапом прегравидарной подготовки женщины к родам, того, что происходит непосредственно в родах, после родов, и мы уже являемся следующим этапом, который осуществляет реабилитацию, абилитацию детей и помощь в динамическом наблюдении тех детей, которые оказались в сложной ситуации во все периоды, которые связаны с родами.

Если обратиться к истории этого кабинета, то он появился в Москве самым первым в 1995 году и был создан усилиями министерства департамента здравоохранения города Москвы и двух кафедр - кафедрой неонатологии и кафедрой педиатрии, и был призван помочь тем детям, которые выписались из отделения патологии новорожденных и сохраняют определенные проблемы в дальнейшем. Там получают врачебную помощь, и не только врачебную, но и консультативно-психологическую, и реабилитационную в условиях непосредственно Филатовской больницы. И преимущество нахождения нашего кабинета в условиях большого стационара - это наличие специалистов высокого класса. В первую очередь, это касается кафедры детской хирургии, которая находится на нашей базе, и кафедры детской педиатрии, и кафедры неонатологии. Эти специалисты могут оказывать помощь тем детям, которые приходят в кабинет катамнеза.

И еще очень важный момент - это динамическое наблюдение в одних и тех же, по сути, руках, у одних и тех же врачей этих детей от нуля до 3 лет. И мы имеем возможность реализовывать тот потенциал, который есть у каждого ребенка.

Очень часто на входе мы не видим, что мы будем иметь не только к 3 годам, но даже к 6 месяцам или году, какие компенсаторные возможности у каждого ребенка, и именно совместными усилиями врачей, родителей и этого ребенка достигаются определенные результаты. В настоящий момент мы сотрудничаем не только с врачами больницы и оказываем не только врачебную помощь. Плюс у нас есть реабилитационный центр, созданный на базе нашей больницы, который оказывает помощь в плане проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, то есть это большой спектр помощи этим детям.

В настоящий момент мы связаны с центром ранней помощи, откуда к нам приходят специалисты-психологи как для ребенка, так и для родителей, специалисты-логопеды, которые оказывают медико-психологическую помощь, которая является неотъемлемой частью для детей. Особенно это касается детей с врожденными пороками развития, с генетическими заболеваниями, дети, которые родились с экстремально низкой массой тела, которые имеют еще более серьезные особенности и повреждения тех или иных систем, нежели чем доношенные дети. Ну вот, это если кратко то, чем мы занимаемся.

Мария Рулик:

Можно я тогда задам вопрос, который меня мучает с того момента, как я узнала о нашей теме? С восстановительным лечением все понятно, и звучит понятно…

Александр Лобанихин:

Сейчас будет вопрос про слово «катамнез».

Мария Рулик:

Да, потому что Вы несколько раз уже употребили это слово, и для меня катамнестическое наблюдение - очень непонятный термин.

Галина Асмолова:

Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года. И только при этом регулярном отслеживании динамики, тех успехов, которые имеет этот ребенок со стороны разных органов и систем, со стороны физического, нервно-психического развития, да и состояния организма в целом мы можем влиять каким-то образом на реализацию своих реабилитационных программ или представления о том, чем мы еще можем помочь этому ребенку. Это пролонгированное динамическое наблюдение. Это и есть, по сути, катамнез и катамнестические наблюдение.

Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года.

Александр Лобанихин:

Скажите, пожалуйста, а специалисты, которые работают у Вас в центре, в том числе специалисты из каких-то внешних подразделений, чем-то отличаются от тех специалистов, которые присутствуют в поликлиниках? Там тоже есть узкие специалисты различного уровня, почему они не могут в полной мере заниматься этим вопросом?

Галина Асмолова:

Наши дети, которые находятся в кабинете катамнеза, в первую очередь могут консультироваться со всеми теми специалистами, которые работают в стационаре. Соответственно, в стационаре можно взять любого специалиста, это все-таки чуть другой спектр патологии, с которыми встречаются эти специалисты, нежели чем на уровне поликлиники. Это более углубленное не только знание, но и опыт встречи с той или иной патологией и с этими детьми. Плюс наша задача состоит в том, чтобы работать в команде, чтобы педиатр, который ведет, невролог, который ведет, мог напрямую взаимодействовать с теми специалистами, которые консультируют этого ребенка. Если у нас будут абсолютно разрозненные мнения и у каждого своя программа наблюдения, то для этого ребенка ничего позитивного в этом не будет, потому что от разных программ не появляются хорошие результаты. И врачи-реабилитологи напрямую связаны с неврологами, неврологи напрямую связаны со специалистами по МРТ и так далее. Поэтому это более углубленное наблюдение, это специалисты, которые чаще встречаются с более тяжелой патологией. Ну, и плюс, они имеют немножко другие временные возможности в плане осмотра и консультации ребенка, который может занимать чуть больше времени, нежели чем отводится в условиях поликлиники.

Александр Лобанихин:

Если перейти к Вашим пациентам, какие детки проходят у Вас, я даже не знаю, как это правильно назвать - лечение, восстановление, наблюдение?

Галина Асмолова:

Наблюдение, потому что я, как педиатр, как неонатолог, ставлю задачу в первую очередь наблюдения, потому что далеко не все из этих детей у нас занимаются восстановительным лечением. Кому-то очень далеко ездить, и они не могут приезжать на эти процедуры. Мы даем им рекомендации, и они это осуществляют как раз на уровне районных поликлиник. И помимо наблюдения за детьми, именно с перинатальной патологией, то есть теми детьми, у которых произошли какие-то неблагополучные воздействия или до родов, или интранатально, или после родов, то есть это дети, которые выписываются, как правило, из стационара.

Если смотреть по контингенту детей, то в настоящий момент в большей степени это недоношенные дети, и не только с низкой массой тела - меньше 2500 граммов, но и с экстремально низкой массой тела - меньше килограмма. Этих детей в настоящий момент становится больше в связи с тем, что наша страна в 2012 году перешла на другие критерии живорожденности, и это уже дети, рожденные на сроке больше 22 недель и весом более 500 граммов. Такой контингент детей основной, который наблюдается у нас, потому что этим детям необходима помощь невролога, грамотное ведение окулистом, потому что от этого зависит в дальнейшем все, что связано с органом зрения.

Это преемственность в условиях стационара, то есть те же самые специалисты начинают вести этих детей, когда они находятся в отделении реанимации или в патологии новорожденных, и в дальнейшем уже переходят в кабинет катамнеза. И таким образом создается преемственность между этапами. У нас нет в условиях Филатовской больницы этого этапа, то есть дети в отделение реанимации попадают уже из родильных домов. Но что касается отделения реанимации и отделения патологии новорожденных, и дальше кабинета катамнеза, это как раз трехуровневая система, которая позволяет делать определенные положительные вещи в плане качества жизни и здоровья этих детей, потому что в настоящий момент глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, спасать этих детей мы в большей степени научились, чем это было 10 лет назад. И выживаемость этих детей значительно повысилась. В первую очередь, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом. И именно эту многокомплексную проблему пытаются сейчас решить на уровне создания системы ранней помощи этим детям.

Глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом.

В 2016 году вышел приказ о взаимодействии трех министерств - это министерство здравоохранения, министерство образования и министерство труда и социального развития. То есть этот приказ позволяет привлекать других специалистов к ведению этих детей. А так как у нас максимальная пластичность центральной нервной системы заложена именно на первом году жизни и в первые 3 года жизни, это максимум, что можно сделать. Поэтому мы так ориентированы на этот возраст.

И в настоящий момент Филатовская больница сотрудничает с центром ранней помощи «Вера, Надежда, Любовь», откуда к нам приходят специалисты-психологи, логопеды и занимаются как с детьми, так и с точки зрения обучения родителей определенным практикам, как с ребенком общаться, как выстраивать коммуникативные функции, социальные функции, как в семье распределить эти функции, потому что когда сложные дети подрастают, мы понимаем, что они много чего умеют, в том числе как манипулировать своими состояниями, болью, болезнями, мамой, папой, тем более, если есть младшие и старшие сестры или братья. Поэтому тут есть тонкие вещи, в которые нужно вмешиваться тогда, когда это возникает.

И плюс работа с самими родителями. Мы поняли за эти полгода то, насколько важно для мамы понимание того, что происходит, в том числе и на психологическом уровне, с ней самой, ее семьей и ее ребенком. Мама работает, безусловно, ежеминутно, то есть это бесконечная работа с этими детьми, но когда она знает, как и что, то проще это принимать, с одной стороны. А с другой стороны, она понимает, чего мы можем добиться, а чего, увы, нет, просто есть ограничение, в том числе и в реабилитационном пороге.

В свое время я готовила доклад по катамнестическому наблюдению и искала статистику по тому, какие факторы определяют исходы у этих детей в будущем. Так вот, много факторов было выделено, и значимыми в итоге оказались только 2. Первое - это образовательный уровень мамы, ее уровень осознанности отношения к этой ситуации. И второе - это вера и уверенность тех врачей, которые работают с этими детьми, что мы добьемся определенных успехов, для каждого своих, но мы имеем эту возможность, и этот потенциал у ребенка есть. Я только сейчас вернулась с конференции из Санкт-Петербурга по перинатальной патологии. Безусловно, неонатологи - самые чуткие и заинтересованные врачи с точки зрения любви и отношения к этим пациентам. Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности, рождения недоношенных детей, что в целом для социума имеет колоссальное значение, потому что мы, насколько возможно, боремся за здоровье во всех его проявлениях. Отдельно соматического здоровья не бывает, и здоровье, по определению ВОЗ, это не только соматическое здоровье, а много еще других факторов.

Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности.

Александр Лобанихин:

А все ли родители таких нуждающихся детей знают о возможности наблюдения в кабинете восстановительного лечения? От кого они это узнают, кто их туда направляет, какие для этого есть технические трудности или возможности?

Галина Асмолова:

Родителей всех детей, которые выписываются из отделений патологии новорожденных, будь то наша больница или другие больницы города, информируют о том, что существуют кабинеты катамнеза. Не при каждой больнице они есть, но в нашей больнице в выписке дается информация о том, как можно записаться для наблюдения в кабинете катамнеза и что для этого надо иметь, потому что одной выписки в настоящий момент недостаточно, и дети должны иметь направление 057-У из районной поликлиники.

Александр Лобанихин:

Из своей поликлиники?

Галина Асмолова:

Из своей поликлиники, где они прикреплены. То есть наши дети никаким образом глобально не теряют связи со своей районной поликлиникой. Мы существуем как плановая консультационная помощь, а районная поликлиника рядом, выполняет свою огромную функцию для этих детей, находится в зоне доступа, куда они могут экстренно обратиться, вызвать врача и так далее. От нас невозможно вызвать врача на дом, тем более, открыть больничный лист, если это необходимо. Но направление 057-У они должны взять из своей районной поликлиники, которое они берут на основании выписки из стационара.

Есть определенные трудности. Это направление имеет ограничение в течение 3 месяцев. Если врачи поликлиники не видят чего-то тяжелого в состоянии здоровья ребенка, они не всегда могут, видимо, по своим каким-то идейным соображениям дать это направление 057-У, потому что они должны иметь основания для того, чтобы направить к нам ребенка на консультацию. Да, безусловно, дети прикипают, как и родители, к определенному общению, к определенным специалистам, и их через 3 месяца или даже через полгода не принимать очень сложно, объяснить им, что им нельзя уже приходить. Поэтому здесь есть некоторые моменты.

Но официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У, даже если он не лежал в нашей больнице, а просто его направляет поликлиника, либо родители обращаются к себе в поликлинику с желанием проконсультироваться у нас, потому что эти направления именные, то есть в этом направлении указано, в какую больницу этот ребенок направляется, и что он направляется в кабинет катамнеза к окулисту, или он направляется к неврологу, или к педиатру.

Официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У.

Мария Рулик:

То есть такое направление имеет еще и узкую специализацию?

Галина Асмолова:

В этом направлении должно быть прописано, к каким врачам направляется этот пациент.

Мария Рулик:

В зависимости от того, что врач-педиатр в местной поликлинике увидела за проблему у конкретного ребенка…

Галина Асмолова:

Совершенно верно. Если будет написано, что к врачу-педиатру, то он может попасть только к врачу-педиатру. Чтобы попасть к окулисту, ему надо взять либо отдельное направление, либо здесь должно быть прописано, что и к окулисту тоже.

Мария Рулик:

К Вам попадает ребенок, допустим, у него есть узкая специализация патологии, он приходит и хочет у Вас наблюдаться. Дальше что происходит с ребенком? Нужно внутри Вашего отделения пройти всех остальных специалистов, если вдруг есть такая необходимость? Или это решает уже на месте врач-педиатр, который его ведет?

Галина Асмолова:

Чисто технически внутри нашего отделения все равно существуют педиатры, которые, видя, что этому ребенку необходимо наблюдение у другого специалиста, если это окулист, невролог, хирург, уролог, кардиолог, он ориентирует родителей этого ребенка на то, что ему нужно еще сделать с технической точки зрения, чтобы наблюдаться и у других специалистов тоже. Заводится одна карта на базе консультативно-диагностического центра. С этой картой ребенок потом и перемещается по разным специалистам.

Не все дети, допустим, наблюдаются у педиатра, есть кто-то, кто наблюдается только у невролога. Тогда невролог подсказывает родителям, что надо еще сделать, чтобы улучшить это наблюдение. Что касается того, что мы, как педиатры, делаем с теми детьми, которые приходят, то мы стараемся видеть ребенка в целом, а не отдельные органы и системы и отдельные диагнозы. И поэтому первое, с чего мы всегда начинаем, это с оценки не соматического статуса, а физического статуса, с точки зрения статуса питания. И этим вопросам у нас выделяется отдельное время на приеме, это то, с чего мы начинаем - оценка физики, коррекция питания как основного фактора, который программирует наше состояние здоровья как на ближайшие месяцы, так и ближайшие годы, так и на отдаленную жизнь. Мы занимаемся коррекцией витаминов и микроэлементов, в этом есть тоже определенный программинг для состояния здоровья. Соответственно, мы затрагиваем все вопросы, которые волнуют родителей с точки зрения соматического статуса, от проблемы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта до более серьезных проблем. И если нам нужны узко направленные специалисты, например, кардиологи, то у нас есть амбулаторное отделение кардиологической помощи, и мы можем направить ребенка туда.

Мария Рулик:

Это одна карта?

Галина Асмолова:

Карта одна, но им все равно придется взять направление.

Мария Рулик:

А это направление они должны получить в поликлинике?

Галина Асмолова:

Взять у себя в поликлинике.

Мария Рулик:

Для этого им нужно обратиться опять к педиатру?

Галина Асмолова:

Обычно они обращаются к своему педиатру, и мы в своем заключении пишем, что необходимо этому ребенку для того, чтобы он смог проконсультироваться у кардиологов, сделать ультразвук сердца экспертного класса. Обычно с этим, особенно у детей, которые родились недоношенными или глубоко недоношенными, таких больших проблем нет.

Следующий момент - это адекватная вакцинация, чему мы тоже уделяем сейчас большое внимание. Мы сами не вакцинируем, но мы даем рекомендации по тому, когда это начинать, какими вакцинами начинать, что будет более целесообразно для этого ребенка, в какой момент, это тоже зависит от очень многих нюансов и моментов.

Мария Рулик:

Для таких детей пишется индивидуальный график вакцинации?

Галина Асмолова:

Да, как правило, это индивидуальный график, который не совсем совпадает со здоровыми, доношенными детьми, и этот график тоже зависит не от одного специалиста. Поэтому педиатр учитывает, что происходит с точки зрения развития центральной нервной системы, заключение неврологов, что происходит с состоянием со стороны окулиста. Если это кардиологические больные, то мы с кардиологами обязательно на связи, советуемся, когда что можно начинать делать. Плюс это, конечно, психологическая работа с семьей, которую мы даже в отсутствие психологов ведем все эти долгие годы.

Мария Рулик:

А в отделении есть психологи?

Галина Асмолова:

У нас нет психологов в отделении, но каждый из наших врачей отчасти им все равно уже давно стал, потому что только прописыванием рекомендаций невозможно добиться того, чего бы нам хотелось. Поэтому это большая работа, которую мы ведем с каждой семьей, с каждой мамой, поэтому мы называем их наши дети, и когда они подрастают, они приносят свои фотографии, как вырастают наши дети, как они потом учатся в школе, какие у них оценки, мы вспоминаем, какие они были, как мы встречались в коридоре. Поэтому это все кропотливый, обоюдный, по большому счету, труд.

Что еще из такого нового, что сейчас есть? Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, программа, которую осуществляет департамент здравоохранения города Москвы, именно для тех москвичей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией, что помогает защищать этих детей от этой инфекции. И наш кабинет катамнеза непосредственно осуществляет реализацию этой программы на базе Филатовской больницы. Я отчасти являюсь координатором этой программы. Сейчас такой период болезни, не только гриппа, а вообще вирусных заболеваний, и вот этот вирус поражает легочную ткань, бронхиолы. У глубоко недоношенных детей он еще более опасен, чем грипп, и именно поэтому эти детишки получают такое специальное лекарство. Это не прививка, а иммунизация, это внутримышечный иммуноглобулин, который позволяет защитить от этой опасной для них инфекции, потому что для более взрослого человека это может быть просто насморк, а для нашего малыша это может быть тяжелый бронхиолит с попаданием повторно в отделение реанимации, искусственной вентиляцией легких и так далее.

Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией.

Мария Рулик:

Для того, чтобы участвовать в этой программе, нужно тоже получить какое-то направление?

Галина Асмолова:

Это направление обычно в поликлинике дают на основании выписки из стационара, где указано, что ребенок родился с таким весом и у него такой гестационный возраст, и оно одно на весь сезон иммунизации. Поэтому это достаточно.

Мария Рулик:

Это единожды берется?

Галина Асмолова:

Это единожды берется, поэтому не могу сказать, что это очень сложно. Эта программа развивается во многих городах и территориях России. Но у каждого имеется свой территориальный бюджет и свои условия, свой приказ, каких детей берут под эту программу. Соответственно, в Москве это проводится для детей не зарегистрированных, а прописанных в Москве.

Мария Рулик:

Для москвичей?

Галина Асмолова:

Для москвичей, да. В Московской области своя, соответственно, программа. Детишки, которые лежали у нас в больнице, потом обращаются в область с этим, и при наличии препарата их там иммунизируют.

Александр Лобанихин:

Восстановительное лечение - понятие достаточно широкое, оно осуществляется различными медицинскими учреждениями в комплексе. Консультации, беседы с родителями, составление каких-то планов, карт движения данного ребенка на ближайшие месяцы, с этим все понятно. А если говорить о таких компонентах восстановительного лечения, как занятия, курсы реабилитации, Вы на это направляете или это делаете в рамках своего кабинета?

Галина Асмолова:

У нас в рамках больницы существует реабилитационный восстановительный центр, в который мы и направляем наших детей. И тут как раз врач-невролог, который наблюдает этого ребенка, имеет возможность напрямую направлять с этой картой ребенка в реабилитационное отделение, и, соответственно, там он консультируется с физиотерапевтом, с реабилитологом. Невролог обязательно указывает свои предпочтения, какой вид массажа этому ребенку более предпочтителен, какой вид лечебной физкультуры, или войта-терапия, или физиотерапия необходима. Это амбулаторная помощь, то есть это не помощь на уровне стационара, не стационар одного дня и не пролонгированный стационар на какое-то количество дней, а каждый день наши детишки просто приезжают на эти процедуры, кто может добраться, и так же уезжают. Но эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни. По-моему, сейчас уже готовится к вводу в строй все, что касается гидропроцедур и гидротерапии. Мы сейчас думаем о том, чтобы развить ситуацию с эрготерапией.

Эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни.

Мария Рулик:

А что это такое?

Галина Асмолова:

Это вопросы обучения ребенка тому, как брать ложку, как кушать, как жевать, как играть, потому что в этих тонких ощущениях, в этой тонкой манипулятивной деятельности заложено развитие самой центральной нервной системы. С одной стороны, методист занимается с ребенком, а с другой стороны, параллельно идет фактически обучение родителей, то, что они могут и что необходимо делать дома для того, чтобы социализировать его. Я уж не говорю о тех детях, у которых есть тяжелые поражения центральной нервной системы в виде парезов и параличей, у которых есть определенные ограничения по тем или иным движениям и которых просто надо обучать этому для того, чтобы социализировать. Но даже и для условно здоровых это та деятельность, которая направлена на развитие центральной нервной системы. А центральная нервная система многофакторная, которая определяет очень многое, и в первую очередь, всю общую социализацию. Мы это сейчас заметили и по работе логопедов.

Логопеды начинают работать с очень маленьким контингентом детей, уже буквально с 6 месяцев, хотя кажется, что там еще нет как таковой речи, но все равно есть лепет, гуление, работа артикуляционного аппарата, а на этом строятся в дальнейшем все функции: и жевание в первую очередь, и правильная постановка речи, все это идет фактически с первого года жизни. Поэтому нам родители часто задают вопросы на приеме: как с ним разговаривать дома, что с ним сделать, чтобы у него появилась эта речь.

То есть для детей доношенных, здоровых, старше года, которые, бывает, долго не говорящие или долго говорящие на каком-то своем языке, есть определенные приемы. К сожалению, не всеми из них мы, педиатры, можем владеть, и какие-то вещи мы можем подсказать, но с точки зрения специалиста логопеды как раз помогают, как правильно разговаривать, какая артикуляция у родителей должна быть, где поддаваться, где не поддаваться на указательные жесты и так далее, потому что ребенок тоже часто выбирает уже моменты, как ему удобнее себя вести, причем с разными родителями, или это бабушки и дедушки, тоже по-разному.

Поэтому реабилитационный центр внутри больницы существует, работает в амбулаторном режиме на связи, конечно, с кабинетом катамнеза, потому что туда приходят как дети из районной поликлиники, которая есть на базе Филатовской больницы, так и из других учреждений. Мы тоже стараемся сотрудничать, взаимодействовать, потому что тут очень важно взаимодействие между специалистами, потому что понимание того, что происходит с этим ребенком в тот или иной момент, очень часто происходит на стыке каких-то вещей, и мы от каких-то процедур можем отказаться. Бывает, что и невролог говорит, что нельзя сейчас делать массаж, или окулист, то есть далеко не всегда это может быть абсолютно полезно. И это, конечно, не родители должны определять, это должны определять специалисты.

Александр Лобанихин:

Мне бы хотелось в некоторой степени резюмировать. Работа с такими детьми построена следующим образом: есть первый этап выхаживания, насколько я понимаю, это то, что происходит с ними в роддоме, когда они рождаются.

Галина Асмолова:

Да, это первичная реанимация.

Александр Лобанихин:

Второй этап - это как раз тот стационар, в который они попадают после родильного дома.

Галина Асмолова:

Александр Лобанихин:

И третий этап - это когда они, собственно говоря, уходят в большую жизнь, домой, под наблюдение в свою поликлинику, но они не просто уходят в поликлинику и теряются среди карт всех остальных детей, относительно здоровых.

Галина Асмолова:

Совершенно верно.

Александр Лобанихин:

А Вы служите на данном этапе неким координационным центром, который знает об этом ребенке, что с ним происходит в поликлинике, и что с ним происходит в реабилитационном центре, и что с ним происходит в плане социальной адаптации и работы, и в том числе ведется работа с родителями.

Галина Асмолова:

Совершенно верно.

Александр Лобанихин:

Учитывая, что они уже находятся не в стационаре и не в роддоме, а где-то гуляют по улице, но постоянно под координацией именно Вашего кабинета.

Галина Асмолова:

Да, но это можно сделать только при взаимодействии с родителями. То есть тут очень важный момент - взаимодействие с родителями, которые несмотря на то, что сложно добраться, но есть желание и есть стремление к помощи своему ребенку, своевременной помощи, росту и развитию. Далеко не все видят в этом жизненную необходимость, и очень многим детям не нужно это. И поэтому, если им это не нужно, мы их насильно не призываем, только когда мы видим, что совсем очень надо ребенку, мы можем сказать: «Вам обязательно надо к такому-то специалисту, лучше вот этот вопрос снять, закрыть и потом жить спокойно». Но родители тут имеют очень большую роль именно с точки зрения влияния на все, помимо врача.

Мария Рулик:

Но главное, что есть результаты, и дети получают полноценную жизнь в дальнейшем, кто-то в большей степени, кто-то в меньшей степени, но в любом случае их качество жизни существенно улучшается, за что спасибо огромное Вам и за Ваш рассказ, и за то, что у деток есть такое прекрасное будущее. Еще раз спасибо за то, что Вы к нам пришли и рассказали. Всего доброго.

Галина Асмолова:

Спасибо. Мы верим искренне, что у них есть настоящее и есть будущее.

Мария Рулик:

Александр Лобанихин:

Спасибо, до свидания.

Катамнестическое наблюдение - относительно новое направление в медицине Южного Урала, но от этого не менее нужное, чем другие службы. Необходимость его создания назрела, когда врачи начали выхаживать глубоко недоношенных малышей. Раньше после выписки из отделения патологии новорожденных в помощь родителям был в основном лишь участковый педиатр, который должен был следить за дальнейшим развитием крохи. Конечно, к этому процессу по мере необходимости привлекались и другие узкие специалисты, но порой этого было недостаточно.

«Недоношенный ребенок - это не просто ребенок с малой массой тела, это абсолютно другой ребенок, - напоминает педиатр кабинета катамнеза ЧОДКБ Ольга Ковалева . - У него недоразвиты органы и системы, очень высок риск развития патологий и в первую очередь центральной нервной системы, органов слуха, зрения, легких, в меньшей степени - почек, печени и сердца. Так, развитие у недоношенных детей патологии органов слуха в 25 раз выше, чем у доношенных малышей, именно поэтому необходимо своевременно выявить проблему и помочь ее устранить».

Помочь в этом родителям и призваны специалисты кабинета катамнеза. Его задача состоит в том, чтобы отслеживать состояние детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, меньше полутора килограммов. Первый раз родители должны показать своего кроху специалистам этого кабинета через месяц после выписки из отделения выхаживания, а потом наблюдаться регулярно до трех лет. «Мы должны отследить, как развивается ребенок, помочь ему правильно развиваться, вовремя направить к нужному специалисту - неврологу, офтальмологу, сурдологу и другим, если необходимо, вовремя пролечить ребенка. Ключевое слово здесь «вовремя», потому что если при развитии патологии зрения упущено время, его уже не вернешь», - предупреждает доктор.

Так случилось, например, с сегодняшней пациенткой Ольги Георгиевны - Полиной Соловьевой из Снежинска. Девочке в роддоме не проверили слух, а проблему заподозрили только через полгода - в результате малышка практически полностью потеряла способность самостоятельно воспринимать звуки. «Дочь родилась на 27 неделе с весом в 980 граммов. В первое время проблемы со здоровьем возникали одна за другой, но мы их решали по мере возникновения, - вспоминает мама годовалой Полины Екатерина Соловьева . - Были проблемы с легкими, а вот проблему со слухом заметили слишком поздно. Нам очень сложно было самостоятельно понять, что малыш не слышит - мы с дочкой постоянно общались, агукали, улюлюкали, и она улыбалась нам в ответ. Как выяснилось позже, это была ответная реакция на мимику, а не на слова. Но выявилась проблема случайно во время обследования у невролога в Екатеринбурге - доктор заподозрила неладное».

Сейчас врачи детской областной больницы стараются научить Полину слышать с помощью аппаратов, однако Ольга Георгиевна уверена, инвалидности по слуху можно было не допустить, если бы патология вовремя была выявлена и скорректирована. «Эти дети вполне могут вырасти здоровыми - это не раз доказывали многие знаменитые люди, Наполеон, например, Тургенев. Только сейчас у медицины гораздо больше возможностей, чем было тогда. Мы можем скорректировать патологии зрения, провести реабилитацию неврологической или ортопедической патологии, кохлеарную имплантацию при потере слуха. Такие дети могут быть здоровыми и догнать в развитии сверстников - в этом наша задача», - отмечает доктор.

Теперь, когда крошечных малышей врачи научились спасать, выхаживать, а теперь будут еще и сопровождать до трех лет, пока не сформируются все жизненно важные органы и системы, дело остается только за родителями, которым необходимо вовремя показывать своего малыша специалистам и выполнять все их рекомендации. Специалисты кабинета катамнеза ЧОДКБ ждут у себя малышей со всей области, в том числе и из Челябинска. Впрочем, в нашем городе в декабре должен приступить к работе аналогичный городской кабинет на базе ДГКБ №8, так что вскоре квалифицированная помощь малышам должна стать еще более доступной.

Кроме неизменно повышенной перинатальной смертности недоношенных детей, статистика указывает на высокую вероятность развития у них различных нарушений. В основном, это неврологические нарушения и хронические заболевания в отдаленном периоде. Дети, родившиеся намного раньше срока и наблюдавшиеся вплоть до подросткового возраста, страдали нарушением памяти, расстройством сна, синдромом дефицита внимания, имели тяжёлые поведенческие нарушения.

Дети с экстремальной массой тела

Был изучен катамнез детей, рождённых с массой до 1 кг. В исследовании принимало участие 66 детей возрастом от 10 месяцев до 14 лет. Из этой группы восемь детей при рождении весили менее 900 г, сорок восемь — от 900 грамм до 1000 грамм, и лишь десять детей имели массу 1 кг. Некоторые дети (всего 20) были осмотрены специалистами в возрасте от десяти месяцев до года, 34 ребёнка — от года до двух лет, 19 детей подверглись осмотру с двух до трёх лет и семь детей — в возрасте от трёх до четырнадцати лет. Часть детей наблюдалась неоднократно.

Результаты исследования были таковы: у 18 детей (27%) были выявлены различные тяжёлые поражения ЦНС, а также врождённые дефекты зрения и слуха. У 6 детей были явные поражения в области центральной нервной системы - детский церебральный паралич и резкая задержка общего психического развития. У всех этих шести детей был отягощённый внутриутробный анамнез, после рождения у них ещё долгое время сохранялось тяжёлое состояние. Диагноз о поражении центральной нервной системы четырём из детей врачи поставили уже в первые три месяца жизни.

Шесть детей из контрольной группы страдали дефектами зрения. Необратимая и полная потеря зрения была у трёх из них. У одной девочки была выраженная близорукость, у двух других детей — нистагм. При этом мальчик с нистагмом имел отягощенную наследственность: у его старшей сестры также был этот дефект. Шесть детей страдали поражением органа слуха - от простого снижения до абсолютной глухоты. Психическое их развитие с учетом поражения слуха было нормальным. В целом, количество недоношенных детей, имеющих тяжёлые поражения ЦНС и врождённые дефекты зрения, составило 18%. Указанная цифра для детей с экстремальной массой тела при рождении считается невысокой.

У оставшихся 48 детей (72%) на момент осмотров не было обнаружено грубых отклонений в их психомоторном и физическом развитии. Абсолютное большинство из них в первый год жизни развивались в соответствии с их недоношенностью, а к трём годам по интеллекту эти дети уже почти ничем не отличались от своих доношенных до срока сверстников. Если же говорить об общем моторном и психическом развитии детей, рождённых с массой до 1 кг., то нужно отметить, что в первый год жизни большинство из них часто болеет, эти дети страдают пониженным аппетитом, а их показатели массы тела ещё долгое время отстают от более доношенных ровесников.

Общие особенности недоношенных детей

1. У недоношенных детей гораздо чаще наблюдаются органические врождённые поражения ЦНС. Они обуславливаются патологией в ходе внутриутробного периода или попутными осложнениями при родах, никак не связанными с самой недоношенностью;

2. В последнее время недоношенные дети с массой до 2 кг. чаще страдают врождённым детским церебральным параличом. Но это же характерно и для абсолютно доношенных детей. Подобную тенденцию можно объяснить следующими причинами: во-первых, сегодня имеется больше возможностей сохранить беременность, протекающую с угрозой прерывания, а во-вторых, прогресс в организации первой помощи новорожденным и работа реанимационных служб в родильных домах повышают выживаемость детей с асфиксией или внутричерепными родовыми травмами.

3. Для недоношенных детей всегда высок процент поражения зрения. Причем такая патология, как врожденная близорукость, обусловлена самой недоношенностью. Так как лёгкие формы врождённого детского церебрального паралича невозможно выявить сразу, а некоторые патологии зрения педиатры не диагностируют вообще, то после выписки из роддома дети с отягощённым анамнезом и весом до 1500 гр. должны постоянно наблюдаться невропатологом и пройти полный осмотр у окулиста.