Воспитание этикетных представлений у дошкольников. Курсовая работа: Опытно-экспериментальная работа по формированию этикетных представлений у младших дошкольников. Игра – инсценировка: «Секрет волшебных слов»

– нейроэндокринный синдром, связанный с избыточной секрецией гормона пролактина передней долей гипофиза и сопровождающийся рядом эндокринных и соматогенных расстройств. Гиперпролактинемический гипогонадизм проявляется нарушением менструальной функции, патологической галактореей, гирсутизмом, бесплодием (у женщин), снижением либидо, эректильной дисфункцией, гинекомастией, бесплодием (у мужчин). Диагностика основана на многократном определении уровня пролактина в крови; проведении медикаментозных проб, рентгенографии черепа, МРТ головного мозга, исследовании полей зрения; обследовании щитовидной железы и репродуктивной системы. При выборе тактики лечения гиперпролактинемического гипогонадизма учитывается причина гиперпролактинемии: при пролактиноме – лечение хирургическое; в остальных случаях проводится медикаментозная терапия агонистами дофаминовых рецепторов.

Общие сведения

Гиперпролактинемический гипогонадизм – один их наиболее распространенных видов гипоталамо-гипофизарной дисфункции, характеризующийся гиперпродукцией гормона пролактина. Данная патология встречается у 0,5% женского и 0,07% мужского населения в общей популяции. Гиперпролактинемический гипогонадизм выявляется у 70% женщин с бесплодием и 15-20 % пациенток с вторичной аменореей . Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 20-40 лет. Гиперпролактинемический гипогонадизм также известен в литературе как синдром гиперпролактинемии, у женщин - синдром персистирующей галактореи-аменореи .

Между тем, гиперпролактинемия и гиперпролактинемический гипогонадизм не всегда синонимичны. Повышение уровня пролактина в сыворотке крови (гиперпролактинемия) может быть бессимптомным (биохимическим), физиологическим (в период беременности, лактации, новорожденности) и патологическим, сопровождающимся развитием гиперпролактинемического гипогонадизма. В медицине гиперпролактинемический гипогонадизм является предметом исследования различных клинических дисциплин: эндокринологии , гинекологии , андрологии , сексологии .

Причины и патогенез гиперпролактинемического гипогонадизма

Гиперпролактинемический гипогонадизм может иметь самостоятельное, первичное значение, сочетаться с другой патологией гипоталамо-гипофизарной системы или носить характер симптоматических проявлений. Как первичное заболевание, гиперпролактинемический гипогонадизм развивается при аденомах гипофиза (микро- и макропролактиноме). Причины идиопатической гиперпролактинемии, возникающей при отсутствии аденомы гипофиза и других видимых причин, неизвестны.

При поражении периферических эндокринных желез развивается, так называемый, симптоматический гиперпролактинемический гипогонадизм, который может быть обусловлен приемом лекарственных препаратов, гипотиреозом , синдромом поликистозных яичников , хроническим простатитом , циррозом печени , почечной недостаточностью и т. д. Гиперпролактинемический гипогонадизм может сочетаться с гормонально-неактивными аденомами, синдромом «пустого» турецкого седла и прочими гипоталамо-гипофизарными нарушениями (краниофарингиомой , акромегалией , болезнью Иценко-Кушинга , лимфоцитарным гипофизитом, хронической внутричерепной гипертензией).

Ключевым звеном в развитии гиперпролактинемического гипогонадизма любого генеза является снижение либо отсутствие блокирующего влияния дофамина на продукцию пролактина гипофизом. Это вызывает вначале гиперплазию пролактинсекретирующих клеток, а затем - формирование микропролактиномы гипофиза. В случае симптоматического гиперпролактинемического гипогонадизма стимуляторами блокады дофаминовой трансмиссии и гиперпролактинемии могут выступать фармакопрепараты (антидепрессанты, аминазин, оральные контрацептивы и др.) и эндогенные гормоны (мелатонин, серотонин, стероиды, тиролиберин, вазоактивный интестинальный полипептид и пр.).

Для гиперпролактинемического гипогонадизма характерно развитие комплекса репродуктивных, сексуальных, метаболических и эмоционально-личностных нарушений.

Симптомы гиперпролактинемического гипогонадизма

Проявления гиперпролактинемического гипогонадизма у женщин

У женщин гиперпролактинемия ингибирует циклическое высвобождение гонадолиберина, что, в свою очередь, сопровождается нарушением выделения лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормонов, гиполютеиновой дисфункцией яичников , гипоэстрогенией и гиперандрогенией . Экстрагенитальное действие пролактина способствует усиленной трансформации углеводов в жиры, что способствует развитию ожирения .

При развитии гиперпролактинемического гипогонадизма у девочек в допубертатном периоде отмечается гипоплазия матки , малых половых губ, клитора. У женщин детородного возраста происходит нарушение менструальной функции , выраженность которого варьирует от олигоменореи до аменореи . Ановуляция сопровождается нейроэндокринным бесплодием, по поводу которого пациентки длительно обследуются и лечатся у гинеколога. Гипоэстрогения влечет за собой снижение половой активности, фригидность , аноргазмию , сухость во влагалище , диспареунию.

Кроме угнетения репродуктивной и половой функций, при гиперпролактинемическом гипогонадизме развиваются обменные заболевания – остеопороз , ожирение, инсулинорезистентный сахарный диабет . Среди психоэмоциональных нарушений при гиперпролактинемическом гипогонадизме могут отмечаться бессонница , склонность к депрессии, повышенная утомляемость, ухудшение памяти и др.

Диагностика гиперпролактинемического гипогонадизма

Диагностическими задачами при подозрении на гиперпролактинемический гипогонадизм являются: выявление гиперпролактинемии и установление ее характера (опухолевая, симптоматическая, идиопатическая, медикаментозная).

Исследование концентрации пролактина в сыворотке крови выявляет его увеличение в десятки и даже сотни раз. Гиперпролактинемия подтверждается при наличии увеличенного уровня пролактина не менее, чем в трех образцах крови. При уровне пролактина выше 200 нг/мл следует думать о макроаденоме гипофиза; менее 200 нг/мл – о микроаденоме или идиопатической гиперпролактинемии. Умеренная гиперпролактинемия характерна для гипотиреоза, приема лекарственных препаратов, заболеваний органов малого таза. Фармакодинамические пробы с метоклопрамидом, тиролиберином не вызывают значительного увеличения уровня пролактина.

С целью функционального обследования щитовидной железы определяются гормональные показатели (Т4 св., ТТГ), проводится УЗИ щитовидной железы . При подозрении на поражение почек исследуются клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели (электролиты). С целью оценки плотности костной ткани выполняется денситометрия. Для определения причин гиперпролактинемии (главным образом, выявления аденом гипофиза), проводится рентгенография черепа, КТ или МРТ головного мозга или гипоталамо-гипофизарной области.

Обследование репродуктивной сферы при гиперпролактинемическом гипогонадизме предполагает проведение УЗИ малого таза , гинекологического осмотра (у женщин); УЗИ мошонки и предстательной железы , исследование спермограммы – у мужчин. Определяется уровень половых гормонов (тестостерона, эстрадиола, гонадотропинов - ЛГ, ФСГ). При наличии хиазмального синдрома необходима консультация офтальмолога с визометрией, исследованием глазного дна и полей зрения (периметрия), что позволяет исключить атрофию зрительного нерва, неврит зрительного нерва, хориоретинит и др. патологию.

Лечение гиперпролактинемического гипогонадизма

Метод лечения гиперпролактинемического гипогонадизма зависит от обусловившей его причины. При медикаментозной гиперпролактинемии требуется снижение дозы или отмена препаратов, вызвавших нарушение. В случае симптоматической гиперпролактинемии, связанной с гипотиреозом, назначается лечение препаратами тиреоидных гормонов.

Для подавления секреции пролактина показано назначение агонистов дофамина (бромокриптина, каберголина, L-ДОФА). Нормализация уровня пролактина способствует восстановлению синтеза гонадотропных гормонов, менструального цикла, половой активности и фертильности. В некоторых случаях у мужчин целесообразно одновременное применение хорионического гонадотропина или андрогенов.

При опухолях гипофиза, вызвавших развитие гиперпролактинемического гипогонадизма, может проводиться дистанционная лучевая терапия , лекарственная терапия дофаминомиметиками. При резистентных к консервативной терапии аденомах, особенно хиазмальной области, показана трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия . После подобных операции нередко развивается пангипопитуитаризм , в связи с чем требуется заместительная терапия гормонами (ХГЧ, тиреоидином и др.).

Прогноз при гиперпролактинемическом гипогонадизме

В большинстве случаев гиперпролактинемического гипогонадизма терапия дофаминомиметиками позволяет нормализовать уровень пролактина, устранить симптоматику и восстановить фертильность. Длительные ремиссии (свыше 5 лет) наблюдаются у 5-10 % пациентов после прекращения лечения. В трети случаев самопроизвольная ремиссия у женщин развивается после родов или наступления менопаузы.

Пролактин - гормон, принимающий очень важное участие во многих процессах, происходящих в организме, обеспечивая, в частности, нормальное функционирование репродуктивной системы. Этот гормон вырабатывается лактотрофами - клетками передней доли гипофиза.

Обычно уровень пролактина в крови повышается во время беременности и грудного вскармливания, что и приводит к выработке молока. Как только женщина перестает кормить ребенка, уровень пролактина снижается до нормы. Если же женщина не беременна или период лактации (грудного вскармливания) давно закончился, а уровень пролактина до сих пор повышен, то имеет смысл говорить о гиперпролактинемии .

Гиперпролактинемия - это повышение уровня гормона пролактина в крови. Пролактин наряду с лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим (ФСГ) гормонами вырабатываются в эндокринной железе гипофиза. Гипофиз является своеобразным «дирижером» эндокринной системы, регулируя деятельность различных желез внутренней секреции - щитовидной железы, надпочечников, яичников и яичек, путем выработки соответствующих гормонов.

Пациент может предъявлять большое количество разнообразных жалоб: увеличение массы тела, быструю утомляемость, сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, появление одышки, склонность к запорам. Вы с трудом встаете утром, жизнь становиться безрадостной, все протекает как в «замедленном» кино. При нарастании симптомов недостаточной функции щитовидной железы появляется одутловатость и бледность лица, оно становиться похожим на восковую маску. Больные отмечают выраженную зябкость, огрубевает голос, появляется склонность к редкому сокращению сердца (брадикардия - пульс не более 40-50 ударов в минуту). Крайне опасным при длительно не леченном гипотиреозе является наступление гипотиреоидной комы, которая сопровождается крайне высокой смертностью.

Пациент должен помнить, что каждый из изложенных клинических признаков в отдельности не означает, что возникли проблемы с «работой» щитовидной железы. Однако резкое усиление признака или сочетание нескольких симптомов должно насторожить и побудить Вас обратиться к врачу-эндокринологу.

СИМПТОМАТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Одним из симптомов, которые должны насторожить женщину, является нарушение менструального цикла (редкие менструации или полное их отсутствие - аменорея), поскольку повышенный уровень пролактина нарушает синтез фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), регулирующих менструальный цикл.

Повышение уровня пролактина является одной из частых причин бесплодия и наиболее частой причиной гормональных форм бесплодия у женщин. Также пациентки могут испытывать головные боли, в некоторых случаях может наблюдаться снижение полового влечения, нарушение овуляции, выделение молозива или молока из молочных желез (галакторея). Такие нарушения, как гирсутизм (оволосение), гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов) и акне встречаются у 20-25% пациенток с гиперпролактинемией.

В мужском организме избыток пролактина приводит к уменьшению уровня тестостерона в крови, в результате чего снижается интерес к половой жизни (либидо), развивается импотенция и бесплодие.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Существует множество факторов, приводящих к повышению уровня пролактина. Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию .

В физиологических условиях стимуляция высвобождения пролактина наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, полового акта (у женщин), раздражения сосков, приема белковой пищи. Секреция пролактина может стимулироваться физическими нагрузками (бегом или ездой на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог. Пролактин часто называется стрессовым гормоном, однако концентрация пролактина повышается, когда стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, например, гипотонией или обмороком.

Патологическая гиперпролактинемия вызывается опухолями гипофиза (микро- и макропролактиномами), различными заболеваниями (первичный гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, синдром поликистозных яичников и др.). Патологическая гиперпролактинемия может быть первичной и вторичной.

Первичная гиперпролатинемия наблюдается при:

при нарушении синтеза пролактинингибирующего фактора гипоталамусом;
при наличии артериовенозных анастомозов в области гипоталамуса;
при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы;
при воспалительном поражении гипофиза и гипоталамуса;
при травматическом поражении ножки гипофиза (во время операции);
при пролактинсинтезирующих опухолях гипофиза;
при пролактиномах (микро- и макроаденомы гипофиза);
при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии;
при синдроме «пустого» турецкого седла;

Вторичная гиперпролактинемия наблюдается при:

при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе;
при заболеваниях почек, печени, гипернефроме почки, раке легких, раке шейки матки;
при климактерическом, предменструальном синдромах, синдроме поликистозных яичников;
при гиперандрогении;
после операций, травм, при поражении грудной клетки вирусом Варицелла-Зостера;
после частых выскабливаний полости стенок матки, ручном обследовании стенок полости матки;
при применении антидепрессантов, резерпина, морфина, контрацептивных препаратов (нон-овлона, ригевидона, тризистона).

Уровень пролактина может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов в больших дозах: нейролептиков, антидепрессантов, гипотензивных средств, простагландинов, эстрогенов и пероральных контрацептивов.

Следует отметить, что довольно часто повышенный уровень пролактина встречается и при отсутствии видимой причины. В этом случае говорят об идиопатической форме гиперпролактинемии. Ее причина кроется в повышенной функции клеток гипофиза, количество которых при этом остается нормальным или увеличивается крайне незначительно.

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Ведущим методом в обследовании больных с гиперпролактинемией принадлежит гормональному обследованию - определению пролактина в крови. Забор крови производится из вены, в утренние часы, между 5-м и 8-м днями менструального цикла. Перед забором крови женщина должна хорошо отдохнуть и воздержаться от половых контактов. Диагностика гиперпролактинемии включает в себя:

определение уровня пролактина и других гормонов в плазме крови;
краниограмму (рентгеновский снимок головы);
рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию головы;
исследование глазного дна и полей зрения.

Как правило, при повышенном уровне гормона необходимы повторные определения (не менее 3-х). Это связано с возможностью временного повышения уровня пролактина, которое не говорит о наличии какого-либо заболевания. При уровне пролактина примерно до 2500 мМе/л, как правило, наблюдается, функциональная гиперпролактинемия, при которой не определяются изменения в области турецкого седла (в котором расположен гипофиз), пробы с метоклопрамидом и тиролиберином положительны. Эти пробы помогают определить наличие или отсутствие опухолей (пролактином). При функциональной гиперпролактинемии часто встречаются такие заболевания, как поликистоз яичников, гирсутизм и другие проявления гиперандрогении, нарушения жирового обмена, наружный генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания гениталий и спаечный процесс в малом тазу.

Диагноз гиперпролактинемии может быть поставлен при двукратном обнаружении повышенного уровня пролактина. Для большинства лабораторий верхняя граница нормы гормона - 500 мМЕ/л или 25 нг/мл. Уровень пролактина в какой-то степени может указать на причину гиперпролактинемии: при уровне пролактина, превышающем 200 нг/мл (4000 мЕд/л), обычно имеется макроаденома гипофиза; при уровне пролактина менее 200 нг/мл (4000 мЕд/л) наиболее вероятные диагнозы - микроаденома гипофиза или идиопатическая гиперпролактинемия.

Помимо определения уровня пролактина, необходимо обязательно проверить функцию щитовидной железы , а также определить уровень других гормонов.

Для диагностики органической гиперпролактинемии следует также сделать краниограмму - рентгеновский снимок черепа в 2 проекциях - для визуализации турецкого седла. У 20% больных на краниограмме определяется увеличенное седло, «двойное» дно, расширение входа в турецкое седло, что является признаками наличия пролактиномы (макроаденомы) гипофиза. В тех случаях, когда на краниограмме изменения отсутствуют, рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии для выявления микропролактином гипофиза размером менее 10 мм, или магнитно-резонансной томографии. Последние два метода обладают значительно большей точностью и информативностью.

Если подтверждается наличие макроаденомы, проводится обследование глазного дна и полей зрения для выявления распространения опухоли за пределы турецкого седла - на перекрест зрительных нервов.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Учитывая множественность причин гиперпролактинемии , лечение этой серьезной проблемы должно осуществляться комплексно: наряду с традиционными медикаментозными, хирургическими, лучевыми методами необходимо включить в программу лечения препараты, способствующие укреплению иммунной системы, эффективные противовоспалительные гомеопатические, антигомотоксикологические, витаминные, биостимулирующие препараты.

Необходимо составлять индивидуальную программу лечения, подобранную с учетом результатов обследований конкретного пациента.