Угрожающий самопроизвольный выкидыш сердечная деятельность плода. Самопроизвольный ранний выкидыш во время беременности, сроки, угроза, симптомы, признаки, причины, лечение, профилактика. Необходима ли профилактика образования антирезусных антител
– это самопроизвольное прерывание беременности сроком до 12 акушерских недель, зачастую при отсутствии сердечной деятельности у плода или пустом зародышевом мешке. Обычно ранний выкидыш сопровождается болью внизу живота или пояснице различного характера, кровянистыми выделениями из влагалища с возможной примесью гнойных масс либо амниотических вод. Диагностика включает в себя подтверждение беременности, физикальный осмотр пациентки, исследование родовых путей и трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Лечение раннего выкидыша зависит от его формы и может заключаться в медикаментозном продлении, прерывании беременности или вакуум-аспирации.
Общие сведения
Ранний выкидыш – это патологическое состояние в акушерстве и гинекологии , которое характеризуется самопроизвольным абортом на сроке до 12 недель. Согласно официальной статистике, порядка 15-20% всех подтвержденных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием. Ранний выкидыш – наиболее распространенное осложнение в акушерстве, он составляет около 80% от всех спонтанных абортов и в 70% случаев происходит до момента клинического проявления беременности. Около трети всех случаев ранних выкидышей возникают на сроке до 8 акушерских недель по причине отсутствия эмбриона. Наиболее распространено данное состояние среди матерей в возрасте старше 40 лет. Это связано с высокой частотой хромосомных аномалий, которые являются причиной более 50% всех случаев ранних выкидышей.
Причины раннего выкидыша
Более половины случаев ранних выкидышей вызвано хромосомными мутациями плода, в частности – аутосомными трисомиями, моносомиями по Х-хромосоме и полиплоидиями. Меньшую часть случаев провоцируют факторы, оказывающие тератогенное влияние на плод и создающие неблагоприятную среду для его развития. Сюда относятся употребление матерью алкоголя, сигарет, большого количества кофеина (свыше 4 чашек в сутки) или наркотических веществ, инфекционные заболевания (сифилис , хламидиоз , токсоплазмоз), прием некоторых медикаментов (НПВС, ретиноиды, противомикотические средства, антидепрессанты), профессиональные вредности (ионизирующее излучение, токсины и т. д.).
Также причиной раннего выкидыша могут быть зрелый возраст матери (после 40 лет риск самопроизвольного аборта составляет более 40%) аномалии развития половых органов, выраженное ожирение , непосредственная травма живота , хронические заболевания (антифосфолипидный синдром , поликистоз яичников , заболевания щитовидной железы и др.).
Симптомы раннего выкидыша
Выделяют несколько клинических вариантов раннего выкидыша: угрожающий, начавшийся, септический и неполный выкидыши, выкидыш в ходу. Угрожающий выкидыш проявляется болями в надлобковой и поясничной областях тянущего характера, скудными кровянистыми выделениями из влагалища. При этом наблюдается гипертонус матки, ее размеры отвечают сроку беременности, а внутренний зев закрыт. Начавшийся ранний выкидыш имеет такие же симптомы, однако они более выражены, а канал шейки матки переходит в приоткрытое состояние. Выкидыш в ходу характеризуется повторяющимися болями внизу живота схваткообразного характера, более выраженными кровянистыми выделениями, реже – с примесью амниотической жидкости. При обследовании матка имеет размеры меньше положенных при данном сроке беременности, внешний и внутренний зевы открыты. В просвете влагалища или шейки матки могут определяться элементы плодного яйца.
Неполный ранний выкидыш (неполный аборт) – это состояние женщины, при котором после прерывания беременности в матке сохраняются элементы плодного яйца. Он сопровождается умеренными болями в области поясницы и в нижней части живота, массивными кровотечениями, которые могут приводить к геморрагическому шоку. Септический или инфицированный ранний выкидыш – прерывание беременности, характеризующееся признаками инфицирования половых органов: резким повышением температуры тела, общей слабостью, болью в области таза, гнойными выделениями из влагалища, увеличением ЧСС и ЧД, мышечным дефансом передней брюшной стенки.
Диагностика раннего выкидыша
Диагностика ранних выкидышей основывается на сборе анамнестических данных и жалоб пациентки, объективном осмотре, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. При опросе женщины акушер-гинеколог обращает внимание на дату последней менструации, вредные привычки, профессиональные вредности, присутствующие хронические заболевания, недавно перенесенные инфекции, прием медикаментов и результаты прошлых беременностей. Собирая жалобы, специалист уточняет объем кровотечений из влагалища, наличие гноя или околоплодных вод, характер и локализацию болевого синдрома. При базовом обследовании женщины с подозрением на ранний выкидыш оцениваются общее состояние, температура тела, ЧСС, ЧД и АД. Далее выполняется обследование живота, после чего проводится вагинальный осмотр при помощи зеркал и бимануальное исследование для оценки размеров и консистенции матки. Среди лабораторных тестов, помимо базовых анализов, измеряется уровень прогестерона и β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) для определения возможной внематочной беременности.
Ведущее место в диагностике раннего выкидыша занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). На данный момент трансвагинальное УЗИ (ТВС) является «золотым стандартом» в диагностике беременностей на ранних стадиях. Только при невозможности его проведения применяется трансабдоминальное сканирование (ТАС). К признакам раннего выкидыша относятся средний внутренний диаметр плодного яйца свыше 20 мм на ТВС и 25 мм на ТАС соответственно, отсутствие сердечной деятельности или полное отсутствие его визуализации. Дифференциальная диагностика раннего выкидыша проводится с добро- и злокачественными новообразованиями шейки матки и влагалища, хорионэпителиомой и внематочной беременностью.
Лечение раннего выкидыша
Схема лечения раннего выкидыша напрямую зависит от клинической формы патологии и решения матери. При угрожающем или начавшемся выкидыше возможно пролонгирование беременности, при внутриутробной гибели плода показан медикаментозный аборт . С целью сохранения беременности и предотвращения раннего выкидыша используются гестагены. Также с гемостатической целью применяется транексамовая кислота, а для снятия болевого синдрома – дротаверин. При невозможности продления беременности показан медикаментозный кюретаж. Существуют различные варианты его проведения, в которых аналоги простагландинов могут сочетаться с антипрогестином.
Хирургическое лечение показано в случаях инфицированного и неполного раннего выкидыша, а также массивного кровотечения, вызванного последним. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении оставшихся тканей хориона или плаценты и полноценном гемостазе. Как правило, подобные вмешательства выполняются при помощи вакуум-аспиратора или других источников вакуума, реже прибегают к инструментальному выскабливанию. Согласно современным исследованиям, перед хирургическим вмешательством по поводу раннего выкидыша эффективно предварительное (за 1-1,5 часа) применение НВПС и препаратов из группы бензодиазепинов.
Прогноз и профилактика раннего выкидыша
Прогноз при раннем выкидыше в большинстве случаев благоприятный. Риск повторного самопроизвольного прерывания беременности возрастает незначительно и составляет 19-20% в сравнении со среднестатистическим показателем в 15%. Среди семейных пар, у которых не удалось выявить причину раннего выкидыша, более чем в 65% случаев повторная беременность проходит благополучно.
Специфическая профилактика раннего выкидыша отсутствует. Неспецифические превентивные меры подразумевают исключение этиологических факторов путем полноценной антенатальной охраны плода и рациональное планирование беременности. При желании семейной пары завести ребенка рекомендуется посещение специализированных центров и консультация врача-генетика. После подтверждения факта беременности с целью профилактики раннего выкидыша женщине следует исключить все тератогенные факторы, полностью отказаться от вредных привычек и проходить все контрольные обследования согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ВЫКИДЫШ (повальный) рогатого скота, abortus infectio-sus, abortus enzooticus (Bang), чаще всего наблюдается у коров; причиняет большие убытки, особенно в племенных и молочных хозяйствах. После происшедшего повального выкидыша констатируют: 1) гибель телят, 2) уменьшение продукции молока, 3) задержание последа и 4) незачатие, несмотря на многократное покрытие абортировавших коров. И. в. обнаружен во всех частях земного шара; протекает он у коров без видимых клинич. признаков. Наступает аборт чаще всего на 7-м (50%) и 8-м (16%) месяцах беременности. Натуральная инфекция у коров происходит преимущественно через кишечник вследствие принятия зараженного корма или пойла или же как последствие акта покрытия коровы больным быком. Из заразившихся абортируют как правило первотелки, реже те, к-рые телятся 2-й раз, и совсем редко аборт наблюдается у телившихся более двух раз. Возбудителем И. в. рогатого скота является Bact. abortus Bang; длина его колеблется в пределах 1-2 ft, ширина 0,3-0,8 ft; эта палочка неподвижна, полиморфна и в протоплазме ее замечается присутствие 1-2 и редко 3 зернышек [см. отд. табл. (ст. 743-744),рис.1]. Микроб окрашивается неравномерно (нередко биполярно) обычными растворами красок, но лучше по Гимза или Лейшману; по Граму же не красится. Культуры Bact. abortus Bang развиваются или при пониженном содержаниикис-лорода (до 4-5%) или в почти чистом (90%) кислороде. На простых обычных питательных средах микроб И. в. не растет, но при прибавлении к ним сыворотки или амниоти-ческой жидкости, при реакции среды рН- 7,3-7,5, он развивается хорошо. После нескольких пересевов Bact. abortus начинает уже расти и при аэробных условиях. Bact. abortus Bang могут быть обнаружены: во влагалищном истечении, эксудате плодовых оболочек, в маточном эксудате коров, в содержимом желудка и кишечника плода, а также в молоке коров. В инфицированном организме Bact. abortus держатся очень долго (5-9 и более месяцев)-; в культурах-до 2 лет; во влажном навозе-до 75 дней. Как нагревание до 65° (5-10 мин.), так и обычные дезинфицирующие растворы вызывают быструю гибель бацил аборта. Спонтанный И. в. наблюдался кроме крупного рогатого скота у свиней и овец. Искусственно можно инфицировать культурами Bact. abortus Bang коров, свиней, овец, кроликов, морских свинок и иногда белых мышей. Диагноз может быть установлен серологически посредством аг-лютинации и связывания комплемента. В целях прекращения и ограничения И. в. среди животных проводятся ветеринарно-санитар-ные меры (изоляция, дезинфекция и пр.), а также делают всему взрослому рогатому скоту предохранительные прививки вакцинами. Возбудитель И. в. коров ни морфологически ни биологически не отличим от возбудителя мальтийской лихорадки (см.)-Micrococcus melitensis Bruce. В Америке, Германии, Франции, Нидерландах, Дании, Швейцарии и др. странах за последние годы описано много случаев заражения людей инфекцией Bang при уходе за б-ным скотом, при употреблении сырого молока от больных коров; у ветеринарных врачей заражение наблюдается при подаче коровам акушерской помощи. Ряд сообщений и докладов на эту тему был сделан за последние годы (1925-29) на ежегодных сессиях Комитета Международного бюро общественной гигиены в Париже. Bact. abortus Bang поэтому не является невинным микробом для людей. Инфекция у человека может походить на tbc, брюшной тиф и ревматизм; долгое время (месяцами) держится ремитирующая лихорадка, иногда достигающая 41°, при незначительном нарушении сознания (весьма характерно); лихорадка может через 10-14 дней сменяться безлихорадочной паузой; у заболевших констатируется опухание селезенки, печени, орхит, невральгия и пр. Прогноз в общем благоприятный, так как смертельные случаи редки. Чистые культуры как Bact. abortus Bang, полученные от больных людей, так и Micrococcus melitensis Bruce вызывают при инъекции аборт у коров; однако для морских свинок культуры от человека оказываются вирулентнее, чем культуры, полученные от коров. И. в. (повальный) кобыл (abortus infectiosus equorum) наблюдается чаще всего в энзоотической форме в заводских хозяй ствах и наносит огромный вред племенному коневодству. В отдельные годы И. в. протекает в виде эпизоотии среди крестьянских лошадей. Это страдание кобыл клинически проявляется лишь незадолго до наступления выкидыша: именно, за 1-2 суток появляется истечение из влагалища и опухают губы, а за 8-10 часов до выкидыша наблюдаются иногда явления беспокойства (как бы от колик). Выкидыш констатируется чаще всего между 6 и 11 месяцами жеребости. Возбудителем повального аборта кобыл является чаще всего (77%) Bact. abortus equorum Полякова, к-рый первый подробно изучил морфологию, биологию и вирулентность этого микроба. Bact. abortus equorum относится к паратифозной группе бактерий; он имеет вид короткой палочки с закруглен, концами [см. отд. табл. (ст. 743-744), рис. 2], весьма подвижной, спор не образующей и по Граму не красящейся; обычно микроб полиморфен; встречается то в виде стрептобацил то кок-кобацил. Рост на питат. средах не отличается от роста Вас. paratyphi В. Заражение культурами Bact. abortus equorum, выделенными из абортированных жеребят или абортиро-вавщих маток, вызывает выкидыш у жеребых кобыл как путем скармливания культур, так и при инъекции в полость матки. У инфицированных жеребят опухают суставы, поднимается t° до 40°, затем появляется истощающий понос, и они гибнут в несколько недель. У кобыл после выкидыша возникает эндометрит, к-рый при правильном лечении быстро ликвидируется. Экспериментально доказано, что заражение лошадей чаще всего происходит вследствие скармливания инфицированного сена. В целях прекращения инфекционного выкидыша кобыл рекомендуются: предохранительные прививки вак- цинами, перемена корма и перевод животных в др., не зараженную местность и конюшню. Лит.: Беликов А., Современное положение вопроса об инфекционном аборте лошадей в РСФСР, Вести, совр. вет., 1927, № 4; Гурвич В., Инфекционный аборт кобыл, Практ. вет., 1928, № 3; Покшишевский Н., Современное состояние вопроса о повальном выкидыше рогатого скота и других домашних животных, Арх. вет. наук, 1915, Ks 1; Радзивиловский Г., Инфекционный аборт лошадей, Практ. вет., 1927, № 10; Стольников В., Современное состояние учения о прививках против заразного выкидыша крупного рогатого скота, вызываемого бацилой Банга, Вестн. совр. вет., 1927, №9-10; Тимченко А., К этиологии инфекционного аборта у кобыл, ibid., 1928, .№ 14; О s t е г t a g R., InfefctlOser Abort des Pferdes (Hndb. d. pathog. Mikroorganismen, hrsg. v. W. Kolle, R. Kraus u. P. Uhlenhuth, B. VI, Jena-Berlin-Wien, 1928, лит.); Pop ре К., Die Bang-Infektion und der infektiOse Abort des Rindes (ibid., лит.). Н. Михин.ВЫКИДЫШ ПОЛНЫЙ в большинстве случаев происходит при относительно более поздних сроках беременности. Однако нередко в матке остаются кусочки отпадающей оболочки и ворсинки хопиона, которые в дальнейшем могут явиться причиной различных осложнений (инфекция, кровотечение). Диагноз. Определяется хорошо сократившаяся и уменьшенная в размерах матка, цервикальный канал закрыт, кровяные выделения незначительные. Лечение - проверочное выскабливание стенок полости матки
ВЫКИДЫШ ИНФИЦИРОВАННЫЙ (ЛИХОРАДЯЩИЙ). По степени распространения инфекционного процесса различают три формы инфицированного выкидыша:
1) если инфекция
находится
в пределах матки (условно) - неосложненный инфицированный выкидыш;
2) процесс вышел за пределы матки, но локализовался в придатках, брюшине или клетчатке - осложненный
ннфниипоианный выкидыш;
3) генерализация процесса (поражается околоматочная клетчатка, брюшина, вены таза, вены бедра) - септический выкидыш; в дальнейшем септицемия и
септикопиемия.
Лечение. Если в отношении осложненного и септического выкидыша методы лечения строго консервативные, то при неосложненном инфицированном выкидыше ряд авторов рекомендует активный хирургический метод. Однако большинство клиницистов придерживается консервативно-выжидательного метода лечения, так как выскабливание, произведенное даже при неосложненном инфицированном выкидыше, может нарушить защитный вал, состоящий из лейкоцитов и фибрина. При этом возможно быстрое распространение инфекции за пределы матки. В первые дни заболевания антибиотики и сульфаниламидные препараты, а также общеукрепляющие и болеутоляющие средства. Вселение в организм большого количества жидкости - физиологического раствора, 5% раствору глюкозы подкожно или капельно-внутривенно и обильное питье.
Переливание донорской крови в дробных дозах по 100-150 мл и аутогемотерапия. Правильный уход, высококалорийное питание и поливитамины. Для повышения тонуса мускулатуры матки назначают хинин, питуитрин, препараты спорыньи, холод на низ живота. Если при неосложненном инфицированном выкидыше в течение 5-7 дней установится нормальная температура и нормализуется кровь, то следует приступить к выскабливанию и удалить из полости матки остатки плодного яйца.
Только обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины, может явиться показанием к немедленному оперативному вмешательству. Однако надо отметить, что в таких случаях активная терапия может привести к тяжелым осложнениям (перфорация матки в результате изменения стенок ее) и иногда даже к смертельному исходу. При консервативно-выжидательном методе лечения значительно снизилась летальность, число септических инфекций и воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
При длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки и др. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы - возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку.Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, но соответствует температуре, общее состояние удовлетворительное.При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, изменения в нервной системе, обмене веществ, картине крови и других системах и органах; боли достигают значительной степени. При обследовании половых органов обнаруживаются изменения, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледна, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.
7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения.
Невынашивание беременности.
Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.
В зависимости от срока прерывания беременности различают:
а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)
б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.
Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.
Этиология:
1. Патологические состояния организма женщины
а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов
б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты
2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод
3. Генные и хромосомные нарушения
4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.
В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают : а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.
Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)
Лечение:
1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.
2. Психотерапия, аутотренинг.
3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)
4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)
5. Физиотерапия:
Эндоназальный электрофорез.
Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.
Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.
Иглорефлексотерапия.
6. Иммунодепрессивная терапия.
7. Пересадка аллогенной кожи.
8. Лечение аллогенными лимфоцитами.
9. Гормональная терапия по показаниям:
в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4 таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2 таб;
при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3 или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;
дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.
гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.
глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).
10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал
11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.
12. Лечение ИЦН:
1) хирургическая коррекция:
а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;
б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;
в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.
2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.
Самопроизвольный выкидыш.
Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.
Этиология:
1) патология матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома
2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.
3) иммунологические нарушения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам
4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.
5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами
6) соматические заболевания и интоксикации
7) психогенные факторы
8) осложненное течение беременности.
Патогенез. Любая из причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.
Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.
Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.
При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.
Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.
Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.
При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.
Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.
Диагностика.
1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.
2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.
3. Лабораторные и инструментальные методы.
а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.
б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин человека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.
в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.
Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.
1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша . Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.
а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транквилизаторы (сибазон, реланиум).
б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.
в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.
г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.
д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.
е) лечение ИСН (см. выше)
2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.
3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.
4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.
Преждевременные роды.
Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.
Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).
Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердцебиение плода не страдает.
При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.
Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.
1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.
Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов:
1) постельный режим;
2) легкая, богатая витаминами диета;
3). рефлексо- и психотерапия;
4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;
5) лекарственные препараты.
а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.
б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.
в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон - 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.
Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.
2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.
Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.
Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.
Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.
В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений.
3. К есарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.