Астрология 

Симптомы родовой травмы. Травмы периферических отделов нервной системы. Факторы риска возникновения родового травматизма

Роды не всегда протекают благополучно как для матери, так и для малыша. По разным причинам во время процесса родоразрешения могут возникать родовые травмы новорожденных - повреждения позвоночника (чаще шейного отдела), головы, костей, внутренних органов. Диагностика и лечение такой патологии, как родовая травма новорожденных, должны быть своевременными, адекватными. В противном случае последствия способны стать самыми серьезными - от проблем с интеллектом и физической инвалидизации до смерти ребенка.

В акушерской практике под травмой новорожденного в родах понимается нарушение целостности органов, тканей, скелета ребенка, которое вызвано воздействием механических сил. Перинатальная патология является широко распространенной и весьма актуальной проблемой: травмы разной степени тяжести диагностируются у 11% появившихся на свет младенцев. В 50% случаев они сочетаются с травмами матери в родах, в том числе с разрывами половых органов, образованием свищей.

Классификация родовых травм

Условно все травматические поражения ребенка в родах делят на:

  • механические (обусловлены воздействием извне);
  • гипоксические (из-за механического влияния у ребенка возникает гипоксия, асфиксия, которые и вызывают травму ЦНС).

У новорожденных родовая травма может затрагивать разные области организма. В зависимости от ее локализации существует такая классификация:

  1. Травма костей, суставов. Сюда включают все трещины, переломы бедренных, ключичных, плечевых, костей головы и т. д.
  2. Травма мягких тканей. Это - повреждения кожи, мышц, появление родовых опухолей, кефалогематом.
  3. Травма внутренних органов. В группу входят кровоизлияния в любые органы брюшины.
  4. Травма нервной системы, или любые повреждения нервных стволов, головного, спинного мозга.

Последняя группа подразделяется на следующие виды травм новорожденных в родах:

  • внутричерепная родовая травма;
  • травма периферической нервной системы;
  • травма спинного мозга.

Внутричерепная родовая травма включает субдуральные, интравентрикулярные, субарахноидальные, эпидуральные кровоизлияния.

Кроме того, виды родовой травмы принято дифференцировать по степени ответственности акушерской службы:

  1. Спонтанная. Возникает при осложненных или обычных родах по независящим от врача обстоятельствам.
  2. Акушерская. Появляется из-за действий акушерки, в том числе - правильных.

Причины родовых травм

Во многом родовой травматизм обусловлен принадлежностью беременной к группе риска по тому или иному показателю. Так, на исход родов оказывает значительное влияние возраст будущей мамы. Оптимальный возраст для первого родоразрешения - 20-25 лет, поскольку хронических болезней, абортов в анамнезе у таких женщин намного меньше. Последствия родов могут быть связаны с травмированием мамы и малыша, если они приходятся на возраст старше 30 лет (для повторных беременностей - старше 35 лет).

Перинатальная патология встречается чаще при наличии таких факторов риска:

  • неправильное расположение плода в родах;
  • клинически, анатомически узкий таз матери;
  • крупный плод, либо малая масса его тела;
  • внутриутробное кислородное голодание плода;
  • недоношенный, переношенный плод;
  • слабость родовой деятельности;
  • стремительные роды;
  • пороки развития плода, например, гидроцефалия;
  • травмы костей у беременной в анамнезе.

Отрицательно на характере родов сказываются и болезни матери - патологии сердца, сосудов, сахарный диабет, гинекологические нарушения, а также осложнения течения беременности (гестозы, многоводие, отслойка плаценты). Родовые травмы новорожденных нередко возникают по причине необоснованного использования акушерских инструментов и пособий (экстренное кесарево сечение, наложение щипцов и т. д.). Обычно серьезные повреждения плода (например, тяжелая внутричерепная родовая травма) появляются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, способных вызвать сбои в биомеханике акта родоразрешения.

Непосредственная причина механического родового травматизма - сложный поворот плода, извлечение его при помощи вакуума, щипцов. Гипоксические травмы возникают, если наблюдается удушье (острое окончание поступления кислорода) или длительное кислородное голодание малыша с накоплением углекислоты в его тканях. Их причины связаны с затягиванием узла пуповины, скоплением слизи во рту, западанием языка, что регистрируется на фоне нарушений процесса родов в результате аномалий родовой деятельности или действий акушерки.

Родовые травмы при кесаревом сечении диагностируются втрое чаще, чем при родах естественным путем. Это, главным образом, происходит из-за «эффекта банки»: при искусственном извлечении малыша из матки за его телом формируется отрицательное внутриматочное давление. В итоге создавшийся вакуум мешает нормальному выходу ребенка, и хирургу приходится прилагать значительные усилия для вытаскивания новорожденного. В результате часто случаются травмы шейного отдела позвоночника, особенно - у недоношенных детей с ослабленными костями и связками.

Симптомы родовых травм новорожденных

Непосредственно после рождения клиническая картина перинатальной патологии может сильно отличаться от таковой через определенный промежуток времени. Ниже приведены основные признаки травм по видам, которые обнаруживает неонатолог в результате первого обследования ребенка.

Травмы мягких тканей

Представляют собой повреждения подкожной клетчатки, кожи и мышц. К ним относятся разнообразные ссадины, кровоизлияния, причем большинство из них не опасны и быстро заживает после местного лечения. Последствия для ребенка могут быть более тяжелы при травме мышц. Чаще всего родовой травматизм затрагивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, в которой может произойти порыв волокон. Симптомы патологии - появление гематомы в области поражения, а также уплотнения, резко болезненного при ощупывании. Иногда эти признаки проявляются лишь после выписки ребенка из роддома, причем в этом случае они почти всегда сопровождаются отклонениями в нормальном положении шеи (кривошея, или наклон головы в ту сторону, где порвана мышца).

Еще один тип травмы мягких тканей - кефалгематома. Она представляет собой излияние крови под надкостницу кости головы (чаще теменной). Отличать эту патологию нужно от родовой опухоли - отека кожи и расположенной под ней клетчатки, которая возникает из-за сильной компрессии области. Оба типа патологий походят самостоятельно, поэтому ребенок не нуждается в терапии.

Травмы скелета

Чаще всего встречаются поражения шейного отдела позвоночника, которые связаны с механической перегрузкой в родах. Позвонки шейного отдела позвоночника наиболее хрупкие, поэтому довольно уязвимы. Самые распространенные травмы шеи:

  • чрезмерное вытягивание;
  • вколоченные подвывихи;
  • перекручивание головы, шеи.

Истинные вывихи встречаются чрезвычайно редко, а младенцы с такой патологией практически сразу погибают. Среди травм суставов и костей наблюдаются также переломы (чаще - перелом ключицы без смещения, редко - перелом плечевой, бедренной кости). Признаки перелома:

  • припухлость;
  • синяк;
  • болезненность в области поражения;
  • ограничение подвижности конечности;
  • плач ребенка при пассивном движении рукой, ногой;
  • отсутствие нужных рефлексов;
  • укорачивание кости;
  • деформация кости.

Обычно все последствия подобных травм обратимы, поэтому ребенок не будет нуждаться в диспансерном наблюдении по мере взросления.

Травмы внутренних органов

Такие травмы не частое явление. В большинстве случаев повреждение затрагивает печень, надпочечники, селезенку. Кровоизлияния в эти органы не проявляют себя первые 2 дня, но позже наблюдается внезапное ухудшение состояния малыша:

  • разрыв гематомы;
  • увеличение площади кровоизлияния;
  • анемия;
  • сбои в работе поврежденного органа;
  • вздутие живота;
  • по УЗИ - наличие жидкости в брюшине;
  • сильная гипотония мышц;
  • угнетение рефлексов;
  • отказ работы кишечника;
  • снижение кровяного давления;
  • рвота.

Последствия и прогноз зависят от тяжести травмы. Если новорожденный не погибает сразу, далее прогноз будет определяться тем, насколько травмированный орган сохранил свою функциональность. Например, после повреждения надпочечников впоследствии у ребенка чаще всего возникает хроническая недостаточность этих органов.

Травмы нервной системы

Самой тяжелой из родовых травм считается повреждение ЦНС. Особенно опасны для жизни травмы головы, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями, которые обусловлены механическим воздействием и гипоксией. Клиническая картина во многом зависит от того, где локализуется кровоизлияние и до какой степени нарушено мозговое кровообращение. Основные симптомы:

  • ступор;
  • расширенность глаз;
  • ригидность затылочных мышц;
  • угнетение рефлексов;
  • невозможность сосания, глотания;
  • приступы удушья;
  • судороги;
  • выбухание родничков;
  • тремор;
  • глазодвигательные расстройства;
  • рвота;
  • срыгивание;
  • повышение температуры тела.
При нарастании гематомы и сдавлении ею разных отделов мозга все указанные выше симптомы становятся еще более выраженными, и новорожденный может впасть в кому. Обычно при серьезном кровоизлиянии малыш гибнет в первые дни жизни.

Еще один тяжелый тип травмы нервной системы - повреждение спинного мозга. Все сегменты позвоночника у новорожденного являются хорошо растяжимыми, но расположенный в их канале мозг зафиксирован снизу и сверху, поэтому менее подвижен. Чаще всего поражение спинного мозга обнаруживается в области низа шейного отдела позвоночника, либо в верхнегрудном отделе. Иногда спинной мозг может разорваться при видимой целостности позвонков, что весьма проблематично обнаружить даже во время рентгеновского обследования. Симптомы перинатальной патологии такого типа:

  • слабый крик;
  • нарушение рефлексов;
  • гипотония мышц;
  • низкая двигательная активность;
  • вялость;
  • растянутость мочевого пузыря;
  • дыхательные расстройства;
  • нарушение движений конечностями.

Ребенок с тяжелой травмой спинного мозга может умереть от дыхательной недостаточности, но нередко патология медленно регрессирует, и состояние малыша улучшается. В большинстве случаев на протяжении первых лет или всей жизни сохраняются различные неврологические нарушения.

При травмах периферической нервной системы повреждаются корешки нервов или нервные сплетения (чаще - лицевой, плечевой, диафрагмальный, срединный нерв). Симптомы сводятся к аномальному положению головы, шеи, конечностей, ограничению спонтанных движений, мышечной гипотонии, отсутствию части рефлексов, одышке, цианозу, выбуханию грудной клетки. Если лечение начато сразу после рождения, в большинстве случаев наступает выздоровление. При двустороннем парезе диафрагмального нерва, напротив, летальный исход регистрируется в половине случаев.

В педиатрической практике встречается множество ситуаций, когда последствия родовой травмы обнаруживаются уже после выписки ребенка или через несколько месяцев после рождения. Симптомами травмы могут быть:

  • слабый тонус мышц, либо гипертонус;
  • низкая активность;
  • отсутствие движения в одной из конечностей;
  • подергивания рук, ног;
  • невозможность разогнуть конечности;
  • частый плач без причины;
  • слабый сосательный рефлекс;
  • вываливание пищи изо рта;
  • постоянные срыгивания;
  • бледность кожи;
  • высовывание языка;
  • подтекание кала, мочи;
  • сон с запрокинутой головой;
  • несоблюдение регламентированных по срокам навыков (не сидит, не ходит и т. д.).

После года жизни родовые травмы могут проявляться такой клинической картиной: ненормальные размеры головы, частые истерики, плач, гиперактивность, заторможенность, нарушения работы опорно-двигательного аппарата, психические отклонения, разная длина конечностей, судороги, парезы. Следует помнить, что только раннее обращение за помощью поможет ребенку стать полноценным членом общества или значительно улучшить его состояние.

Последствия и осложнения травм у новорожденных

В результате травмы ребенок часто гибнет в первые дни после родов. Если малыш выжил, его здоровье в будущем сильно зависит от степени тяжести травмы и адекватности лечения. Последствия в старшем возрасте могут проявляться в виде отставания от физического, психического развития, аллергии, болезней позвоночника, энуреза, болезней ЛОР-органов, повышения внутричерепного давления. Часто диагностируются проявления так называемого психоорганического синдрома - интеллектуальная недостаточность, судороги, неврозы, припадки, олигофрения и т. д. Нередко эти патологии развиваются на фоне гидроцефалии головного мозга.

Диагностика родового травматизма

Среди методов выявления родовых травм, которые применяются как в перинатальном периоде (до 7 дней после рождения), так и на первом году жизни и старше:

  • осмотр новорожденного;
  • пальпация головы, шеи, конечностей;
  • УЗИ и рентгенография;
  • МРТ, КТ;
  • функциональные тесты;
  • консультации узких специалистов.

Лечение родовых травм новорожденных

Повреждения кожных покровов требуют обработки местными антисептиками (йодом, спиртом), чтобы не допустить инфицирования. Как правило, мелкие травмы заживают к 5-10 дню после родов. Разрывы мышц и гематомы лечат путем обеспечения корригирующего положения ребенку, ликвидации неправильного положения конечностей, головы, шеи, назначения физиотерапии, массажа, введения различных рассасывающих препаратов. Иногда в первом полугодии жизни младенцу необходимо хирургическое исправление родовой травмы мышцы.

При переломах проводят стандартное лечение, включающее:

  • иммобилизацию конечностей при помощи лангет, повязок Дезо;
  • плотное пеленание;
  • вытяжение (тракцию);
  • физиотерапию;
  • массаж.

Травмирование в родах внутренних органов требует лечения каждого синдрома в отдельности, а также проведения гемостатической терапии. При поражении надпочечников выполняется гормональное лечение, при разрывах очагов кровоизлияний в любом органе необходимо срочное оперативное вмешательство. В дальнейшем малышу может понадобиться пожизненная терапия гормональными препаратами, но часто дети чувствуют себя удовлетворительно.

При поражении головного мозга способы лечения могут быть такими:

  • субдуральная пункция для откачивания крови, излившейся из мозговых артерий;
  • применение рассасывающих, мочегонных препаратов;
  • операция на головном мозге (шунтирование);
  • лечение антибиотиками (при развитии воспаления мозговых оболочек).

При травмах спинного мозга лечение сводится к обездвиживанию области поражения, обезболивающей, дегидратационной терапии, к введению кровоостанавливающих лекарств, витаминов. После снятия острой симптоматики назначается физиолечение, массаж, гимнастика, ношение различных ортоприспособлений, лечение биостимуляторами, ускорителями регенерации тканей и т. д. Аналогичные методы терапии рекомендуются малышу и при повреждении нервных стволов периферической нервной системы.

Профилактика родовых травм новорожденных

К сожалению, полностью предотвратить родовой травматизм невозможно. Но для снижения его вероятности акушерам следует своевременно выявлять беременных из групп риска по перинатальной патологии, грамотно применять различные методики и манипуляции в родах. Женщине желательно планировать беременность до лечения или коррекции хронических болезней, а также вовремя вставать на учет по беременности.

– различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди родовых травм новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. Родовая травма новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение родовых травм новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.

Классификация родовой травмы новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы , плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.)

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных:

  • внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)
  • родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки)
  • родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

Причины родовой травмы новорожденных

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.

Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы , узкий таз , гипоплазия или гиперантефлексия матки , заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода , маловодие , неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность , крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности : затяжные или быстрые роды , родостимуляция при слабой родовой деятельности , дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность . Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Родовые травмы новорожденных: симптомы, диагностика, лечение

Родовые травмы мягких тканей

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом ; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея . В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж ; при неэффективности – хирургическая коррекция .

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха , вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия , обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом , требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.

В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.

Родовые травмы костной системы

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа.

Родовые травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением . При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника , мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония , упорные срыгивания и рвота.

При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости , УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников . Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность . Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.

Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы; подробная характеристика внутричерепных родовых травм новорожденных будет дана в соответствующей статье.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности . В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.

Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом , проведение рентгенографии или МРТ позвоночника , электромиографии , люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа , ЛФК , электростимуляции , физиотерапии).

Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.

С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна–Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.

При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц.

Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита , парафина , электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.

При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки , при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония . Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости – ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания

Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм , смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии , регистрации вызванных потенциалов . Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение , медикаментозная терапия.

К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.

Профилактика родовой травмы новорожденных

Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности , максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения.

Под родовой черепно-мозговой травмой плода подразумевают повреж­дения головы в связи с родовым актом. В это понятие не включается внутри­утробная травма, происходящая в период беременности.

Основные факторы, играющие ведущую роль в патогенезе черепно-мозго­вой родовой травмы плода, обусловлены:

  • механическими воздействиями на головку плода;
  • общими расстройствами кровообращения плода;
  • асфик­сией;
  • местными расстройствами кровообращения головки.

Механические воздействия в виде сжатия головки во время ее прохождения по родовому каналу в определенной степени наблюдаются при каждых родах. Однако в условиях патологических родов (узкий таз, аномалии положения плода, ускоренные роды с отставанием приспособительных процессов кон­фигурации головы, наложение щипцов и т. д.) механические воздействия превышают физиологическую приспособляемость плода и тогда говорят о родовой травме.

Одним из решающих факторов в развитии черепно-мозговой травмы является степень способности головки приспосабливаться к размерам родо­вого канала (так называемая конфигурация головки). Эластичность костей черепа и соединение костей черепа плода друг с другом растягивающейся соединительной тканью способствуют физиологически целесообразному изме­нению формы костей черепа без их перелома и их смещению с захождением краев друг за друга.

До определенной фазы родового акта плод находится в замкнутой жид­кой системе, где давление до определенной степени регулируется законами гидростатики и распределяется равномерно. Объем полости черепа может быть уменьшен за счет вытеснения венозной крови в вены шеи. Однако в пато­логических условиях степень конфигурации головки, смещение костей в об­ласти стреловидного или ламбдовидного швов могут оказаться чрезмерными, привести к сдавлению или к натяжению и разрыву внутричерепных синусов, вызвать резкое повышение внутричерепного давления и кровоизлияние в мозг. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности плода создаются при длительных схватках, особенно в случае преждевременного отхождения

околоплодных вод. Если в паузах между схватками внутриматочное давление не превышает 15 мм ртутного столба, то во время схваток оно быстро повы­шается до 80-250 мм. Все это сказывается на колебаниях внутричерепного давления плода.

Общие расстройства кровообращения могут быть следствием либо череп­но-мозговой травмы в связи с повреждением мозга, быстрого повышения внутричерепного давления при сжатии головки или реакции центральных сосудисто-сердечных центров на внутричерепные кровоизлияния, либо следст­вием ущемления пуповины, сдавления вен шеи и т. д.

Нередко наблюдающаяся у плодов и новорожденных асфиксия зависит от прямого или рефлекторного нарушения деятельности дыхательного центра при тяжелой черепно-мозговой травме, от закрытия носа или рта, сжатия дыхательного горла, тугого обвития пуповины, отслойки последа, аспирации слизи, крови, околоплодной жидкости и т. д. Обычно асфиксии предшествует фаза затруднения акта дыхания с недостаточным снабжением тканей кисло­родом и избытком углекислоты в крови.

При общих нарушениях кровообращения и асфиксии независимо от их генеза развивается кислородное голодание мозговой ткани, увеличивается проницаемость мозговых сосудов, понижается свертываемость крови, и это ведет к развитию внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, выявляются элементы порочного круга, связанные со сложными процессами взаимодей­ствия прямой травмы головы, циркуляторных расстройств (особенно в цент­ральной нервной системе) и дыхания плода.

Родовая опухоль головки (caput succedaneum ) является следствием местных расстройств кровообращения и лимфообращения при круговом сжатии головки стенками родового канала. При этом появляется отечность, а иногда и геморрагическая инфильтрация мягких тканей головы, выявляющиеся в виде припухлости тестоватой консистенции, которая пере­ходит без резких границ в соседние ткани. При большой величине родовой опухоли, дости­гающей иногда размера кулака, головка приобретает вытянутую форму.

Обычно по истечении 1 - 3 суток родовая опухоль исчезает самостоятельно без всякого лечения.

Во время прохождения головки через родовые пути она может приспосабливаться- и даже несколько уменьшаться в размерах за счет наличия родничков, соединительноткан­ного соединения костей и надвигания теменных костей на затылочную и лобную с отслойкой надкостницы и кровотечением под нее.

Ограниченные скопления крови под периостом у новорожденных носят название наружных кефалгематом (kephalhaematoma externum ). Они почти всегда располагаются в теменной области (редко в лобной и затылочной) и никогда не распространяются через швы на соседние области, хотя и бывают множественными. Вследствие продолжающегося кровотечения под периост эти опухоли постепенно увеличиваются и отчетливо выявляются на 2-й или 3-й день после рождения. Они не изменяют окраски кожных покровов, стано­вятся напряженными и окружены по периферии твердым валиком, состоящим из свернувшейся массы крови. Этот уплотненный валик в местах отслойки надкостницы от кости выступает над окружающими покровами, в то время как дно гематомы находится на одном уровне с костью; эти признаки позволяют отличить гематомы от вдавления кости. Позднее этот валик еще более уплот­няется в связи с пролиферацией периоста, и после рассасывания крови этот валик остается навсегда. При кефалгематоме отсутствует пульсация при­пухлости. В случае пульсации гематомы возникает подозрение на одновре­менное повреждение и костной ткани с развитием гематомы не только между костью и мягкими покровами черепа, но и между костью и твердой мозго­вой оболочкой. В этих случаях могут отмечаться явления компрессии мозга.

Рассасывание этих гематом происходит значительно медленнее, чем голов­ных родовых опухолей. Склонность кефалгематомы к рассасыванию диктует консервативное поведение. Однако это рассасывание можно ускорить аспи­рацией крови с помощью пункции с последующим наложением давящей повязки.

Осложнением кефалгематомы является разрыв отслоенной кровью надкостницы с повторными, иногда опасными или даже смертельными крово­излияниями в мягкие ткани головы, вторичное инфицирование гематомы с развитием абсцесса или флегмоны.

Повреждения костей черепа при нормальных родах наблюдаются в исклю­чительно редких случаях. Эластичность костей черепа и возможность сколь­жения их по отношению друг к другу столь велики, что требуется большая степень сжатия кости для того, чтобы превысить степень их эластичности. При этом могут возникнуть вдавления, трещины, переломы и (в очень редких случаях) даже отрывы костей друг от друга. Повреждения костей обычно обнаруживаются после наложения щипцов.

Вдавления кости у новорожденных и детей в связи с эластичностью и тонкостью костей черепа происходят нередко без перелома. При извлечении головки плода с помощью щипцов вдавления кости наблюдаются нередко, но эти вдавления чаще всего почти бесследно исчезают после удаления щип­цов. В редких случаях вдавления кости происходят в результате давления головки на promontorium sacralis , при этом они располагаются в теменной области вблизи уха соответственно большему диаметру головки. Инстру­ментальные вдавления более обширны и заостренны; и чем более выражена их заостренность, тем более вероятен перелом кости. Обычно эти вдавле­ния расправляются самостоятельно при дальнейшем увеличении объема мозга.

Показания к оперативному вмешательству возникают в случаях после­родовых вдавлений костей черепа, сопровождающихся симптоматикой сдавления мозга, либо если значительно выраженные вдавления кости сохраня­ются на протяжении ряда месяцев. Более настойчивые показания к операции воз­никают при локализации этих вдавле­ний в моторной области, при развитии эпилепсии и психической неполноценно­сти ребенка.

Обычно у детей раннего возраста эффективна следующая методика опера­тивного вмешательства. По периферии вдавления накладывают фрезевое отвер­стие, из которого под кость подводится изогнутый подъемник. С его помощью удается выпрямление кости.

Эпидуральная гематома (или внутрен­няя кефалгематома - kephalhaematoma internum ) при родовой травме в связи с прочным соединением твердой мозговой оболочки с костями черепа наблюдается редко. Эта гематома возникает главным образом при переломах кости в сочета­нии с повреждением ветвей оболочечных артерий.

При битемпоральном сжатии черепа происходит натяжение почти неспособ­ного к растяжению серповидного отрост­ка и возникают его надрывы или разрывы мозжечкового намета. По данным прозектуры Московского родильного дома имени Клары Цеткин, повреж­дения намета были выявлены в V 3 всех секционных случаев и приблизительно у каждого пятого из умерших детей травма намета была определена как причина смерти.

Более прочное спаяние твердой мозговой оболочки с костями черепа в детском возрасте и склонность костей детского черепа расходиться в области швов способствуют тому, что при родовой травме новорожденных имеется большая склонность к возникновению субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, чем к эпидуральным кровоизлияниям. Последние встречаются у детей значительно реже, чем у взрослых. При внезапно развивающемся повреждении большого серповидного отростка или мозжечкового намета легко может возникнуть отрыв вен, впадающих в синусы, с развитием субдуральных кровоизлияний, которые располагаются главным образом в затылочных, теменных и височ­ных долях мозга, откуда распространяются на его основание. При отрыве верхнемозжечковых вен, направляющихся к намету и прямому синусу, крово­излияние располагается в задней черепной ямке, cisterna ambiens , и спускается в спинномозговой канал.

Значение травматических внутричерепных кровоизлияний у новорож­денных в патогенезе развивающихся в раннем детстве и в более поздние сроки нарушений (в частности, болезни Литтля) подчеркивалось уже давно.

Позднее ряд авторов подчеркивал витальное значение внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ставил на обсуждение вопросы хирурги­ческого вмешательства. Из 9 опери­рованных Кушингом младенцев с субдуральными гематомами в сроки от 2 до 12 дней после родов, где гематома удалялась оперативным путем, выздоров­ление было достигнуто у 4, при этом у одного новорожденного была прове­дена двусторонняя операция.

В женской клинике Цюриха из 14 659 новорожденных в течение первых 11 дней после рождения погибло 1277 (8,71%), при этом субдуральные гематомы были выявлены в 29 летальных случаев (2,27%). При вскрытии 959 новорожденных Вейхе выявил, что у 122 (12%) причиной смерти являлось внутричерепное кровоизлияние, при этом у 80 детей экстравазаты располагались субдурально, у 56 - субарахноидально, у 35 - в мозговом веществе и у 21 - в желудочках мозга.

Согласно наблюдениям Геншена, субдуральная гематома у ново­рожденных содержит от 40 до 90 мл крови. При наличии большой субдуральной гематомы ребенок либо рождается мертвым, либо смерть наступает в течение первых минут или часов после родов и консервативные меро­приятия, направленные на оживление новорожденных, оказываются без­успешными.

Показания к хирургическому вмешательству возникают в тех случаях, когда удается выявить светлый промежуток на протяжении нескольких часов или дней после родов, по прошествии которого жизнеспособный ребенок становится без видимой причины асфиктичным и удается выявить симптомы повышения внутричерепного давления.

При конвекситальной субдуральной гематоме у новорожденных обычно наблюдается возбуждение, с постоянным криком и стоном, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение ламбдовидного шва, замедление пульса, урежение дыхания, судороги в контрлатеральных очагу конечностях, парезы и параличи их. Наиболее убедительные данные получают при пункции субдурального пространства толстой иглой, введенной в латеральный отдел большого родничка по направлению спереди назад. В случае отсутствия убедительных данных, дающих возможность определить сторону располо­жения гематомы, производится пункция субдурального пространства через наружные отделы большого родничка. При извлечении значительного коли­чества крови из субдурального пространства эта пункция превращается из диагностического мероприятия в лечебное, ибо этим путем можно добиться резкого уменьшения компрессии мозга и ликвидации угрожающего состояния. Если после извлечения крови наступает клиническое выздоровление, нет пока­заний к оперативному вмешательству.

Если же это мероприятие оказывается недостаточным или сопровожда­ется временным эффектом, возникают показания к наложению небольшого трепанационного отверстия в височной области, обнажению и опорожнению субдуральной гематомы.

Субарахноидальные кровоизлияния при родовой черепно-мозговой травме наблюдаются часто. Кровоизлияние в мозг занимает первое место среди смер­тельных родовых травм.

В большинстве случаев выявляются петехиальные кровоизлияния диапедетического или механического происхождения, но встречаются и крупные очаги красного размягчения, разрушающие значительные участки головного мозга.

Выявляемые на аутопсии изменения мозговой ткани могут быть следствием гипоксических или асфиксических явлений, возникающих еще до родового акта при расстройстве маточно-плацентарного кровообращения, но могут быть и следствием дисциркуляторных нарушений или прямой травмы черепа в период родового акта. При микроскопическом исследовании мозга выявляются расстройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, тромбов и мелких геморрагий; расстройства ликворообращения в виде отека мозга, мозго­вых оболочек, расширения желудочков, ишемического характера изменений в клетках коры большого мозга, мозжечка и ствола.

Родовой процесс не всегда протекает благоприятно как для роженицы, так и для ребенка. Родовая травма новорожденных возникает вследствие различных причин. Чрезвычайно важна своевременная и адекватная диагностика, а затем лечение данной патологии. В противном случае последствия могут стать непредсказуемыми: от интеллектуальных проблем до инвалидности или даже смерти плода.

Что такое родовая травма ребенка, более подробно рассмотрим далее. В акушерской практике под этим понятием подразумевается такое состояние ребенка, которое характеризуется повреждением целостности тканей, органов или скелета и вызывает нарушение их функций.

Все повреждения плода в родовом процессе условно делятся на:

  • механические, то есть созданные неким внешним стимулированием;
  • гипоксические, то есть случающиеся в результате асфиксии или гипоксии плода.

Нарушения функций могут наблюдаться во всевозможных зонах организма и, в зависимости от расположения, классифицируются следующим образом:

  • травмы костей, суставов (трещины или переломы плечевых, ключичных, бедренных костей и черепа);
  • повреждения мягких тканей (кожный покров или мышцы, кефалогематома, родовая опухоль);
  • травмы внутренних органов (кровоизлияния в органы брюшной полости);
  • нарушения деятельности нервной системы (повреждения нервного ствола в головном или спинном мозге).

Последний тип травматизации у новорожденных делится на такие виды:

  • дефекты периферической нервной системы;
  • повреждение в отделах спинного мозга.

Существует также классификация родовых травм, основанная на действиях команды акушеров:

  1. Спонтанная. Образуется в процессе стандартных или же затрудненных родов по независящим от медицинского персонала причинам.
  2. Акушерская. Происходит в результате определенных приемов акушерки (как правильных, так и неправильных).

Травма шейного отдела

Шейный отдел человека характеризуется подвижностью, хрупкостью и крайней чувствительностью к всевозможным воздействиям. В связи с этим причиной его травмирования может стать слишком грубое сгибание, неосторожное растяжение или насильственный поворот.

В родовом процессе могут возникнуть разнообразные типы нарушений в шее:

  1. Дистракционное.
  2. Ротационное.
  3. Компрессионно-сгибательное.

Ротационное нарушение шеи происходит вследствие действий акушера, направленных в помощь ребенку для продвижения по родовым путям. В процессе манипуляций, производимых руками либо акушерскими щипцами, осуществляются круговращательные движения головой, которые в некоторых случаях приводят к подвывиху первого шейного позвонка (атланта) или к дефекту сочленения первого и второго позвонков.

Изредка атлант смещается, а спинномозговой канал сужается, что сопровождается давлением на спинной мозг.

В некоторых ситуациях в момент естественных родов и при наличии крупного плода акушеры обязаны прилагать дополнительные усилия, которые способны вызвать отрыв тел позвонков от дисков, разрыв связок в отделах шеи или нарушения функционирования спинного мозга.

Компрессионно-сгибательные повреждения наиболее часто встречаются в стремительных родах, особенно когда плод достаточно большой. Когда ребенок двигается по родовым путям, его головка испытывает сопротивление, из-за чего не исключены компрессионные переломы позвонков.

Последствия натальных травм шейного отдела

Родовая травма шеи вызывает:

  1. Остеохондроз и сколиоз.
  2. Снижение мышечного тонуса при условии общей повышенной гибкости.
  3. Слабость в мышцах плечевого пояса.
  4. Косолапость.
  5. Головные боли.
  6. Нарушения в мелкой моторике.
  7. Вегетососудистую дистонию.
  8. Повышенное артериальное давление.

Обратите внимание! Втрое чаще родовые травмы фиксируются при процедуре кесарева сечения, чем при максимально естественных родах. Это связано с так называемым эффектом банки.

Во время вытаскивания ребенка искусственным путем из матки в ней формируется отрицательное давление. Образовавшийся вакуум мешает свободному выходу новорожденного.

Чтобы вытащить его наружу, необходимо приложить значительные усилия. Такие манипуляции могут стать причиной повреждения отделов позвоночника.

Повреждения внутричерепные

Внутричерепная родовая травма новорожденных — это различные по расположению и степени проявления церебральные нарушения в деятельности мозга, которые формируются при родовом акте в результате механического повреждения черепа. Факторы, которые могут спровоцировать травмы такого характера, условно подразделяются на 2 группы:

  1. Связанные с внутриутробным состоянием ребенка.
  2. Зависящие от особенностей родовых путей у матери.

Факторы, связанные с внутриутробным состоянием ребенка:

  • эмбриофетопатия: дефекты в развитии с геморрагическим синдромом, венозный застой в тканях;
  • гипоксическое состояние плода, обусловленное плацентарной недостаточностью;
  • недоношенность: слабость тканей, малое число эластичных волокон, чрезмерная проницаемость сосудов, незрелость печени, недостаточное количество протромбина, мягкие черепные кости;
  • переношенная беременность: гипоксия, возникшая на фоне инволюции плаценты.

Факторы, которые зависят от особенностей родовых путей матери:

  • ригидность тканей в родовом канале;
  • неправильная форма таза;
  • недостаточный объем околоплодных вод;
  • преждевременное отхождение околоплодных вод.

В нарушении кровообращения мозга важную роль играет растущая при сокращении матки разница между давлением атмосферы, которое воздействует на предлежащую часть головки, и давлением внутриматочным. Помимо этого, в патогенезе церебральных отклонений особенное значение отведено дислокационному синдрому.

К основополагающему фактору генеза относится механическое повреждение содержимого черепа. Даже при естественно протекающих родах случается некоторое затруднение кровообращения. А при патологическом родоразрешении неблагоприятные факторы суммируются и даже небольшая механическая стимуляция головы может спровоцировать у недоношенных детей внутричерепное кровоизлияние в результате повреждения сосудов или дупликатур оболочки мозга.

В зависимости от локализации кровоизлияния подразделяются на:

  • эпидуральные (между оболочками мозга и костями черепа);
  • субдуральные (между мозговыми оболочками и веществом мозга);
  • внутрижелудочковые (кровь в желудочках мозга).

Последствия родовой травмы характеризуются рядом особенностей: от небольших отклонений в развитии до серьезных патологий. Часто, вследствие геморрагии во внутренних органах, развивается анемия. В результате повышенной теплоотдачи и пониженной теплопродукции нарушается система терморегуляции, и новорожденные страдают от быстрого переохлаждения.

Нередко натальная травма вызывает гипогликемию. Физиологическая потеря массы тела компенсируется более медленно, долго сохраняются признаки желтухи. В связи с понижением специфического и неспецифического иммунитета у новорожденных с внутричерепными повреждениями распространены инфекционные заболевания (в частности пневмония).

Восстановление ребенка зависит от формы и степени поражения мозга и от рациональности и интенсивности терапии как в остром, так и в восстановительном периодах.

Смертельные случаи встречаются в 3 — 10%, при этом черепная травма составляет 97% от всех случаев родовой травмы с летальным исходом.

Возможно абсолютное выздоровление. Но как правило, у 20 — 40% детей с поражением ЦНС гипоксического характера диагностируются остаточные признаки:

  • задержка в физическом, психоэмоциональном и речевом развитии;
  • церебрастенический синдром с неврозоподобными признаками;
  • рассеянные микросимптомы в очагах;
  • умеренная гипертензия (внутричерепная);
  • гидроцефалия (компенсированная или прогрессирующая);
  • эпилепсия.

У 7 % детей с постгипоксической энцефалопатией проявляется тяжелое органическое поражение центральной нервной системы с ярко-выраженными двигательными нарушениями (детский церебральный паралич) и расстройствами психики вплоть до олигофрении.

Родовая травма у новорожденных — распространенное явление, и полностью обезопасить себя от травматизма в родах невозможно. Но можно максимально снизить риски. Необходимо своевременное выявление акушерами беременных, относящихся к группе риска по перинатальной патологии, а также профессиональное и грамотное применение различных манипуляций в родах. Будущим матерям желательно планировать зачатие после лечения хронических заболеваний и своевременно становиться на учет по беременности.

Обновление: Октябрь 2018

Роды по праву считаются сложным и непредсказуемым процессом, так как этот период может закончиться неблагоприятно как для женщины, так и для плода, а нередко и для обоих. Родовая травма новорожденных, по данным разных авторов, встречается в 8 – 18% случаев, и, тем не менее, эти цифры считаются заниженными.

Характерно, что половина случаев родовой травмы новорожденного сочетается с родовым травматизмом матери. От того, насколько рано диагностирована данная патология и начато лечение, зависит дальнейшее физическое и психическое развитие ребенка, а в некоторых случаях и его жизнь.

Определение родовой травмы новорожденных

О родовой травме новорожденных говорят, когда у плода в результате действия механических сил в процессе родового акта происходит повреждение тканей, внутренних органов или скелета, что сопровождается нарушением компенсаторно-приспособительных процессов. Грубо говоря, родовая травма новорожденного есть какое-либо его повреждение, возникшее в процессе родов.

Совершенно несправедливо в возникновении всех родовых травм у детей обвиняют акушерскую службу (способ ведения родов, оказание пособий и прочее). Следует учитывать не только течение и ведение родов, но и течение беременности, воздействие факторов окружающей среды и так далее. Например, в городах с развитой промышленностью наблюдается большое количество детей с неврологическими нарушениями, вплоть до умственной отсталости.

Причины патологии

При проведении анализа причин родовых травм выявлено, что все факторы подразделяются на 3 группы:

Факторы, которые относятся к матери

Факторы, которые относятся к плоду

  • предлежание тазовым концом;
  • крупный плод;
  • недостаток околоплодных вод;
  • недоношенность;
  • неправильное положение плода (поперечное, косое);
  • в родах;
  • пороки развития плода;
  • асинклитизм в родах (неправильное вставление головки);
  • разгибательное вставление головки (лицевое и другие);
  • внутриутробная гипоксия;
  • короткая пуповина или ее обвитие;

Факторы, обусловленные течением и ведением родов

  • затяжное течение родов;
  • стремительные или быстрые роды;
  • дискоординация родовых сил;
  • тетанические схватки (бурная родовая деятельность);
  • дистоция шейки матки;
  • акушерские повороты;
  • диспропорция головки малыша и таза матери;
  • наложение акушерских щипцов (самая частая причина патологии);
  • применение вакуум-экстракции плода;
  • кесарево сечение.

Как правило, в возникновении родовой травмы у детей вызывает сочетание нескольких факторов сразу. Также отмечено, что при проведении кесарева сечения данная патология возникает в три раза чаще, чем при самостоятельных родах. Этому способствует так называемый эффект банки: когда при абдоминальном родоразрешении плод извлекают из матки (а это насильственное мероприятие, так как схваток нет), то за ним формируется отрицательное внутриматочное давление. Вследствие возникшего вакуума позади тела ребенка нарушается его нормальное извлечение и врач прилагает значительные усилия для того, чтобы достать малыша. Это ведет к травмам шейного отдела позвоночника.

Классификация

Условно выделяют 2 вида родовых травм:

  • механические – возникают в результате внешнего воздействия;
  • гипоксические – обусловленные механическим повреждением, из-за которого развивается кислородное голодание ребенка, что ведет к поражению ЦНС и/или внутренних органов.

В зависимости от местонахождения повреждения:

  • повреждение мягких тканей (это может быть кожа и подкожная клетчатка, мышцы, родовая опухоль и кефалогематома);
  • повреждения костей и суставов (это трещины и переломы трубчатых костей: бедренной, плечевой, ключицы, травма костей черепа, вывихи и подвывихи и прочее);
  • повреждения внутренних органов (кровоизлияния в органы: печень и селезенка, надпочечники и поджелудочная железа);
  • повреждения нервной системы (головной и спинной мозг, нервные стволы).

В свою очередь повреждения нервной системы подразделяются на:

  • внутричерепную родовую травму;
  • травму периферической нервной системы (повреждения плечевого сплетения и повреждение лицевого нерва, тотальный паралич и парез диафрагмы, и другие);
  • травму спинного мозга.

К родовой травме мозга относятся различные кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные, внутримозжечковые, внутрижелудочковые и эпидуральные, смешанные).

Также родовую травму дифференцируют по степени влияния акушерской службы:

  • спонтанная, которая возникает либо при обычных, либо при осложненных родах, но не зависимо от врача причинам;
  • акушерская – в результате действий медперсонала, в том числе и правильных.

Клиническая картина

Симптоматика повреждений у новорожденных сразу после родов может значительно отличаться (быть более выраженной) через некоторый период времени и зависит от тяжести и локализации травмы.

Травмирование мягких тканей

При повреждении мягких тканей (кожи и слизистых) наблюдаются различные царапины и ссадины (возможно при проведении амниотомии), порезы (во время кесарева сечения), кровоизлияния в виде экхимозов (синяков) и петехий (красные точки). Такие повреждения не опасны и быстро проходят после местного лечения.

Более серьезной травмой мягких тканей считается повреждение (разрыв с кровоизлиянием) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, подобная родовая травма возникает в родах при предлежании ягодицами, но возможно ее возникновение и в случае наложения акушерских щипцов или других пособий в родах. Клинически в районе повреждения мышцы определяется небольшая умеренно-плотная или тестоватая на ощупь припухлость, отмечается ее легкая болезненность. В некоторых случаях повреждение мышцы выявляется к концу первой недели жизни новорожденного, что проявляется кривошеей. Терапия включает создание корригирующего положения головы (ликвидация патологического наклона с помощью валиков), сухое тепло, электрофорез йодида калия. Позднее назначается массаж. Через пару недель происходит рассасывание гематомы и восстановление функции мышцы. Если эффект от лечения отсутствует, проводится хирургическая коррекция (в 6 месяцев).

К родовым травмам головы относятся:

  • Родовая опухоль

Данная опухоль появляется вследствие отека мягких тканей из-за повышенного давления на головку или ягодички. Если роды были в затылочном предлежании, опухоль находится в районе теменных костей, при ягодичном предлежании – на ягодичках и половых органов, а в случае лицевого предлежания – на лице. Выглядит родовая опухоль как синюшный отек с множеством петехий на коже и развивается в случае затяжных родов, крупного плода или наложения вакуум-экстрактора. Родовая опухоль не требует лечения и исчезает самостоятельно через пару дней.

  • Субапоневротическое кровоизлияние

Представляет собой кровоизлияние под апоневроз скальпа и может «спускаться» в подкожные пространства шеи. Клинически определяется тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной части. Данное кровоизлияние может увеличиваться и после рождения, нередко инфицируется, служит причиной постгеморрагической анемии и усиливающей желтухи (нарастает билирубин). Исчезает самостоятельно через 2 – 3 недели.

  • Кефалогематома

При разрыве кровеносных сосудов происходит излитие и скопление крови под надкостницу черепа, как правило, в область теменных костей (редко в район затылочной кости). Сначала опухоль обладает упругой консистенцией и определяется через 2 – 3 дня после родов, когда спадает родовая опухоль. Кефалогематома находится в пределах одной кости, никогда не распространяется на соседние, пульсации нет, безболезненна. При осторожном прощупывании определяется флюктуация. Кожа над кефалогематомой неизмененная, но возможны петехии. В первые дни после родов кефалогематома склонна к увеличению, тогда она становится напряженной (считается осложнением). Размеры травмы уменьшаются ко 2 – 3 недели, а полное рассасывание происходит через 1,5 – 2 месяца. В случае напряженной кефалогематомы показана рентгенография черепа для исключения переломов костей. В редких случаях кефалогематома обызвествляется и костенеет. Тогда кость на месте повреждения деформируется и утолщается (форма черепа по мере роста ребенка изменяется). Лечение проводят только при значительных и увеличивающихся кефалогематомах (пунктирование, наложение давящей повязки и назначение антибиотиков).

Пример из практики

Акушер, участвующий в родах, не лишен риска нанести малышу то или иное повреждение. Родовые травмы в данном случае считаются ятрогенными осложнениями, а не ошибкой врача. Во время выполнения кесарева сечения по экстренным показаниям я пару раз разрезала кожу на ягодичках и головке ребенка. Так как кесарево сечение было экстренное, то есть уже при активной родовой деятельности, когда нижний сегмент матки перерастянут, при его разрезе затрагивались мягкие ткани малыша. Такие порезы абсолютно безопасны для ребенка, не требуют наложения швов, сильного кровотечения нет и заживают самостоятельно (при условии их регулярной обработки антисептиками).

Травмы скелета

К родовым травмам костно-суставной системы относятся трещины, вывихи и переломы. Возникают они вследствие неправильно или правильно оказанных акушерских пособий:

  • Перелом ключицы

Как правило, носит характер поднадкостичного (надкостница сохраняется целой, а кость ломается). Клинически отмечается ограниченность активных движений, болезненной реакцией (плачем) на попытку совершить пассивные движения руки на стороне сломанной ключицы, нет рефлекса Моро. Пальпаторно определяется припухлость, болезненность и крепитация (скрип снега) над местом повреждения. Лечение консервативное: наложение тугой повязки, которая фиксирует плечевой пояс и ручку. Заживление происходит через 2 недели.

  • Перелом плечевой кости

Данный перелом часто располагается в средней или верхней трети кости, возможно отслоение эпифиза либо частичный разрыв связок плечевого сустава. Иногда происходит смещение отломков кости и излитие крови в сустав. Перелом плеча зачастую происходит при выведении ручек в случае тазового предлежания или извлечении ребенка за тазовый конец. Клинически: ручка малыша приведена к телу и «смотрит» внутрь. Активные сгибания в поврежденной руке ослаблены, насильственные движения доставляют боль. Видна выраженная деформация конечности. Лечение: иммобилизирущая гипсовая лонгета. Заживление происходит в течение трех недель.

  • Перелом бедренной кости

Данный перелом характерен для внутреннего поворота плода на ножку (плод извлекается за тазовый конец). Характеризуется значительным смещением отломков вследствие выраженного мышечного напряжения, отек бедра, спонтанные движения резко ограниченны. Нередко бедро синеет в результате кровоизлияния в мышечную ткань и подкожную клетчатку. Лечение: вытяжение конечности либо репозиция (сопоставление отломков) с дальнейшей иммобилизацией. Заживление происходит через 4 недели.

  • Перелом черепных костей

У родившихся детей различают 3 типа перелом костей черепа: линейный (кость теряет целостность по линии), вдавленный (кость прогибается внутрь, но целостность обычно не теряется) и окципитальный остеодиастаз (разделяется чешуя затылочной кости от ее боковых частей). Вдавленный и линейный переломы возникают после наложения акушерских щипцов. Окципитальный остеодиастаз обуславливается либо субдуральным кровоизлиянием, либо компрессией черепа в этом месте. Клинически не имеют симптомов. Проявляется лишь вдавленный перелом – явная деформация черепа, если сильный прогиб кости внутрь, то вследствие давления ее на мозг возникают судороги. Лечения не требуется. Вдавленный перелом срастается самостоятельно.

  • Шейная родовая травма

Для шейного отдела позвоночника характерны подвижность, хрупкость и особая чувствительность к различным воздействиям. Причиной повреждения шейного отдела служат грубое сгибание, случайное растяжение или насильственный поворот. В шее возникают следующие виды нарушений:

  • дистракция;
  • ротация;
  • компресиооно-сгибательное.

Ротационное нарушение возникает либо в процессе ручных манипуляций, либо при наложении акушерских щипцов, когда совершаются круговращательные движения головкой, что приводит к подвывиху первого шейного позвонка либо к повреждению сочленения между первым и вторым позвонками.

Компресионно-сгибательные нарушения характерны для стремительных родов и крупного плода.

К самым распространенным травмам шеи относят чрезмерное вытягивание, вколоченные подвывихи и перекручивание головы и/или шеи.

Травма внутренних органов

Достаточно редкая патология и наблюдается при неправильном ведении или патологическом течении родов или при оказании акушерских пособий. Функции внутренних органов могут нарушаться и при родовой травме нервной системы. Как правило, повреждаются печень и селезенка, надпочечники. Вследствие излития крови в данные органы. Первые двое суток симптоматика отсутствует, так называемый «светлый промежуток». Но затем, на 3 – 5 сутки отмечается резкое ухудшение состояния малыша в виду кровотечения, обусловленного разрывом гематомы, увеличением кровоизлияния и нарушением гемодинамики. При подобной родовой травме отмечаются следующие симптомы:

  • постгеморрагическая анемия;
  • нарушение работы поврежденного органа;
  • живот вздувается;
  • на УЗИ определяется жидкость в брюшной полости;
  • выраженная мышечная гипотония;
  • угнетение рефлексов;
  • парез кишечника (нет перистальтики);
  • падение артериального давления;
  • рвота.

Лечение включает назначение гемостатиков и посиндромную терапию. При значительном кровоизлиянии в живот показана экстренная операция. При повреждении надпочечников назначаются глюкокортикоиды.

Травмирование нервной системы

К родовым травмам нервной системы относятся поражение центральной системы (головной и спинной мозг) и периферических нервов (сплетения, корешки, повреждение периферических или черепных нервов):

Внутричерепные травмы

К данной группе родовых травм относят различные виды кровоизлияний в головном мозге, обусловленные разрывом внутричерепных тканей. К ним относятся кровоизлияния под различные оболочки мозга: субдуральные, эпидуральные, и субарахноидальные; кровоизлияние в ткань мозга называется внутримозговым, а в желудочки мозга – внутрижелудочковым. Повреждение головного мозга считаются самыми тяжелыми родовыми травмами. Симптоматика зависит от локализации гематомы в головном мозге. Общими признаками всех внутричерепных травм считаются:

  • внезапное и резкое ухудшение состояния малыша;
  • меняется характер крика (постанывание или типа мяуканья);
  • большой родничок начинает выбухать;
  • аномальные движения (подергивания и прочее) глаз;
  • нарушается терморегуляция (повышение температуры, ребенок постоянно мерзнет, дрожит);
  • угнетение рефлексов;
  • нарушается глотание и сосание;
  • возникают приступы удушья;
  • двигательные расстройства;
  • дрожание (тремор);
  • рвота, не связанная с приемом пищи;
  • ребенок постоянно срыгивает;
  • судороги;
  • напряжение затылочных мышц;
  • нарастает анемия (увеличение внутримозговой гематомы).

Если отек мозга и гематома нарастают, возможен летальный исход. При стабилизации процесса общее состояние постепенно приходит в норму, при ухудшении – угнетение (ступор) сменяется раздражением и возбуждением (ребенок кричит не переставая, «дергается»).

Травмирование спинного мозга

Родовая травма позвоночника и спинного мозга также считаются одним из тяжелых видов повреждения нервной системы. Позвоночник у плода и новорожденного хорошо растягивается, чего нельзя сказать о спинном мозге, который зафиксирован в спинномозговом канале снизу и сверху. Повреждение спинного мозга возникает при совершении чрезмерных продольных или боковых тракциях либо при скручивании позвоночника, что характерно для сложных родов в тазовом предлежании. Обычно поражается спинной мозг в нижней части шейного отдела позвоночного столба или в верхней грудного отдела. Возможен разрыв спинного мозга и при видимой целостности позвоночника, что очень трудно диагностировать даже при рентгенографии. Общими симптомами данного вида травмы являются признаки спинального шока:

  • слабый крик;
  • адинамия;
  • вялость;
  • мышечный тонус слабый;
  • рефлексы нарушены;
  • дыхание диафрагмальное, приступы удушья;
  • растянутый мочевой пузырь;
  • зияние ануса.

В случае тяжелой травмы спинного мозга ребенок погибает от дыхательной недостаточности. Но зачастую происходит медленное заживление спинного мозга и улучшение состояния новорожденного.

Лечение включает иммобилизацию предполагаемого места повреждения, в остром периоде назначаются мочегонные и гемостатические препараты.

Травмы периферической нервной системы

При подобных травмах повреждаются отдельные нервы или сплетения и нервные корешки. При поражении лицевого нерва отмечается односторонний парез лица, открытая глазная щель на поврежденной стороне, отсутствие носогубной складки и смещение угла рта в противоположную сторону, опущение уголка рта. Проходит самостоятельно через 10 – 15 дней. При параличе Эрбо («верхний» паралич) – повреждение плечевого сплетения или корешков спинного мозга на уровне С5 – С6 нет движений в плечевом суставе, тогда как в локтевом суставе и кисте сохраняются. При параличе Клюмпке или «нижнем» параличе (повреждение корешков спинного мозга С7 – Т1 или среднего/нижнего пучков плечевого сплетения) есть движения в плече, но нет в локте и кисти. В случае тотального паралича (травмируется все шейные и грудные корешки и плечевое сплетение). Движений в пораженной конечности нет вообще. Также могут поражаться диафрагмальный и срединный нервы или соответствующие им корешки спинного мозга. В клинической картине присутствуют:

  • неправильное положение головы;
  • кривошея;
  • аномальное расположение конечностей;
  • ограничение движений в конечностях;
  • мышечная гипотония;
  • нет многих рефлексов;
  • одышка;
  • цианоз;
  • выбухание грудной клетки.

В случае двустороннего пареза диафрагмального нерва смерть ребенка наступает в 50% ситуаций.

Диагностика

У новорожденных (не более 7 дней после родов) для установления диагноза родовой травмы используют следующие методы:

  • осмотр;
  • пальпация (голова и шея, конечности и живот, грудная клетка);
  • ультразвуковое исследование;
  • рентгенологическое исследование;
  • МРТ и КТ;
  • нейросонография;
  • функциональные тесты;
  • спинно-мозговая пункция;
  • электроэнцефалография;
  • лабораторные анализы (общий крови, свертываемость, группа и резус-фактор);
  • показатели КОС крови;
  • консультации специалистов (невролог, нейрохирург, офтальмолог, травматолог)

Восстановление и уход

После выписки из роддома детям после родовых травм необходимо обеспечить соответствующий уход, при необходимости продолжается лечения, назначаются мероприятия, направленные на скорую реабилитацию малышей. Лечение и уход зависят от типа повреждений, возникших в родах:

  • Повреждение мягких тканей

При незначительных повреждениях кожи (ссадины, порезы) назначается местная обработка ран растворами антисептиков (зеленка, фукорцин, марганцовка). При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы накладывается иммобилизирующая повязка (воротник Шанца) на 7 – 10 дней, затем выполняются мягкое пассивное изменение положения головы и активные движения головы в противоположную поражению сторону. В случае отсутствия эффекта проводится хирургическое лечение.

  • Переломы конечностей

Поврежденную конечность обездвиживают гипсовой лонгетой, ребенка плотно пеленают, при необходимости выполняют вытяжение конечностей. После заживления перелома назначается физиолечение и массаж.

  • Повреждение позвоночника и спинного мозга

В первую очередь иммобилизируют голову и шею ребенка (кольцевидная повязка или ватно-марлевый воротник). Малыша пеленают в повязке (уже в родильном зале). Повязка сохраняется 10 – 14 дней. Если кровоизлияния, которые сдавливают спинной мозг, значительные, проводится Хиругическое лечение. Для обезболивания назначают седуксен, в остром периоде гемостатики. Пеленание выполняют с осторожностью, поддерживая шею. Уход за ребенком должен быть щадящим. В восстановительном периоде назначается лечебная физкультура и массаж.

  • Травма внутренних органов

Маму с малышом из роддома переводят в специализированное хирургическое отделение, где назначается посиндромное лечение. При необходимости выполняется экстренная лапаротомия с целью удаления крови из брюшной области и остановки внутрибрюшного кровотечения.

  • Внутричерепные травмы

Назначается охранительный режим, который включает: ограничение звуковых и световых раздражителей, осмотры, пеленание и производство различных манипуляций проводят максимально щадящее, поддержание температурного режима (нахождение в кувезе). Кормление ребенка проводится в зависимости от его состояния: из бутылочки, зондовое или парентеральное. Все манипуляции (кормление, пеленание и прочие) производятся в кроватке (кувезе). При необходимости – оперативное вмешательство (удаление внутричерепных гематом, люмбальные пункции). Из препаратов назначаются антигеморрагические, дегидратационные, антигипоксанты и противосудорожные.

Последствия

Прогностически неблагоприятными считаются родовые повреждения нервной системы (головного и спинного мозга). После подобной родовой травмы практически всегда имеют место остаточные явления и/или последствия.

К последствиям травм позвоночника (шейный отдел) относятся:

  • возникновение остеохондроза и сколиоза;
  • пониженный мышечный тонус на фоне повышенной гибкости;
  • ослабление мышц плечевого пояса;
  • постоянные головные боли;
  • нарушенная мелкая моторика (пальцы рук);
  • косолапость;
  • вегето-сосудистая дистония;
  • артериальная гипертензия.

Последствия перенесенных внутричерепных родовых травм (в 20 – 40%):

Гидроцефалия

Гидроцефалией или водянкой головного мозга называют такое заболевание, когда в желудочках мозга и под его оболочками накапливается спинномозговая жидкость, причем ее скопление прогрессирует. Гидроцефалия бывает врожденной, то есть следствием перенесенных женщиной в период беременности инфекций или внутриутробного нарушения развития головного мозга и приобретенной, в большинстве случаев обусловленной родовой травмой. Явным признаком заболевания считается быстрое увеличение окружности головки ребенка (на 3 и больше см в месяц). Также симптомами патологии являются:

  • внутричерепная гипертензия (постоянные срыгивания, плохой аппетит, капризность и беспокойство малыша);
  • выбухающий и долго незакрывающийся большой родничок;
  • судороги;
  • постоянная сонливость или гипервозбудимость;
  • беспорядочность движений глаз, проблемы с развитием зрения, косоглазие;
  • проблемы со слухом (ухудшение);
  • запрокидывание головки.

Последствия данного заболевания достаточно тяжелы: задержка в интеллектуальном развитии, ДЦП, нарушения речи, слуха и зрения, значительные головные боли из-за повышенного внутричерепного давления, эпилептические припадки.

Отставание в интеллектуальном развитии

Задержка психического развития может быть вызвана не только родовой травмой, но и другими причинами (недоношенность, инфекции в раннем детстве, патологическое течение беременности и прочие). Симптомы задержки интеллектуального развития могут быть выражены незначительно и проявляются лишь перед поступлением в школу (нерешительность и замкнутость, агрессивность и трудности общения в коллективе) или быть выраженными, вплоть до олигофрении (отсутствие критики, благодушность, грубые нарушения памяти, неустойчивое внимание, затруднения в приобретаемых навыках: одеваться и обуваться, завязывать шнурки). Первыми признаками задержки умственного развития служат: ребенок поздно начинает держать головку, ходить и говорить, в дальнейшем у него возникают трудности с речью.

Неврозоподобные состояния

Еще одним последствием перенесенного во время родов травмы ЦНС являются неврозоподобные состояния. К симптомам данной патологии относятся:

  • эмоциональная лабильность (плач, агрессия в ответ на замечания, депрессия и тревожность, беспокойство), хотя такие дети активны и любознательны, хорошо учатся;
  • гиперактивность вплоть до двигательной расторможенности, неустойчивое внимание;
  • страхи и ночные кошмары;
  • энурез и ;
  • нарушение стула (запоры и/или поносы);
  • потливость повышена или сухая кожа;
  • быстрая утомляемость, которая сменяет возбудимость и беспокойность;
  • нервная анорексия (во время еды появляются тошнота и рвота).

Эпилепсия

Тяжелым последствием родовой травмы головного мозга считается эпилепсия. Вследствие травмы в процессе родов мозг ребенка испытывает кислородное голодание, что приводит к нарушению работы клеток серого вещества. Судорожные припадки могут быть основным проявлением, как самой эпилепсии, так и дополнять другие патологические состояния (гидроцефалия, отставание в интеллектуальном развитии, ДЦП). Безусловно, эпилепсию могут вызвать и другие факторы: травмы головы после рождения или у взрослых, инфекции и опухоли головного мозга и прочие.

ДЦП

Включает большую группу неврологических состояний, что появляются вследствие поражения мозга у малыша либо во время беременности, либо в процессе родов (родовая травма). В клинической картине помимо двигательных нарушений присутствуют речевые расстройства, задержка интеллектуального развития, эпилептические припадки и эмоционально-волевые нарушения. К симптомам патологии относятся:

  • задержка в двигательном развитии;
  • позднее исчезновение безусловных рефлексов (например, хватательный);
  • нарушения походки;
  • ограничение подвижности;
  • нарушения речи;
  • проблемы со слухом и зрением;
  • судорожный синдром;
  • отставание в умственном развитии и другие.

Прочие патологии

  • Развитие аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, нейродермита и прочих)
  • Развитие сердечно-сосудистой патологии
  • мышечная атрофия;
  • различные параличи;
  • задержка физического развития;
  • эмоциональная лабильность;
  • головные боли (из-за внутричерепной гипертензии);
  • ночное недержание мочи;
  • спазмы рук/ног;
  • нарушения речи.