Приказ о медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи — Российская газета. Изъятие материала для микробиологического исследования
Материал из Судебно-медицинская энциклопедии
Определения и критерии живорождения и мертворождения содержатся в приказе Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановлении Государственного комитета РФ по статистике № 190 от 04 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
Критерии живорожденности и мертворожденности
Критерии живорожденности
Живорождением считается полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента,причем плод после такого отделения :
- дышит, или
- имеет сердцебиение, или
- пульсацию пуповины, или
- произвольные движения мускулатуры.
Для установления живорожденности достаточно наличия одного признака.
Критерии мертворожденности
Мертворождением признается «смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности», при этом на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения :
- дыхания,
- сердцебиения,
- пульсации пуповины,
- произвольных движений мускулатуры.
Судебно-медицинское определение живорожденности и мертворожденности
В судебной медицине считается, что морфологических проявлений сердцебиения плода, пульсации пуповины и произвольных движений мускулатуры пока не установлено, в связи с чем в практике решение этого вопроса по-прежнему ограничивается определением наличия или отсутствия следов внеутробного дыхания новорожденного.
Установление признаков внеутробного дыхания
Один из первых предложенных признаков живорожденности предложен в 1863 г. (Признак Эльзессера).
Легочная плавательная проба
Лёгочнаяые плавательные пробы (проба Галена , проба Бальтазара , проба Таранухина , проба Трахтенберга) является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В большинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указывает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал...
В отдельных случаях нужно иметь в виду возможность расправления легких мертворожденного в результате искусственного дыхания.
Большие трудности в оценке результатов легочной плавательной пробы возникают при исследовании легких с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий достоверный результат, - сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гнилостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетельствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение недышавших легких начинается с интерстициальной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыхательных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда давлением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.
Проба Бушу-Хаберды
Определении веса вытесненного легкими объема воды
Основная статья: Метод Даниэля
Рентгенографическое исследование легких и ЖКТ на наличие воздуха
Основная статья: Проба Диллона
Желудочно-кишечная плавательная проба
У дышавших новорожденных желудок и кишечник, выделенные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплывают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положительной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.
Проба на наличие воздуха в полости среднего уха
Проба основана на явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях.
Метод эмиссионного спектрального анализа легочной ткани
Установление признаков внеутробной пульсации пуповины
Фуникулярная гематома
Вместе с тем следует отметить, что объективным морфологическим подтверждением пульсации пуповины после рождения плода, является кровоизлияние в стенку пупочных сосудов и вартонов студень в области разделения пуповины с формированием массивной интрафуникулярной гематомы . Однако наличие или отсутствие данного признака живорожденности напрямую зависит от срока пересечения пуповины, поскольку интрафуникулярная гематома образуется только при разделении пуповины на фоне пульсирующих пупочных сосудов сразу после рождения ребенка. Кроме того, самопроизвольное или артефициальное повреждение или даже разделение пуповины возможно до полного изгнания плода из родовых путей матери, например, при родах, осложненных выпадением и сдавлением пуповины. В данном случае кровотечение из поврежденных пупочных сосудов может быть причиной интранатальной гибели плода, а наличие интрафуникулярной гематомы поводом для ошибочного установления живорожденности.
Одним из факторов, затрудняющих использование наличия фуникулярной гематомы в качестве достоверного признака живорожденности, является возможность поступления на судебно-медицинское исследование трупа новорожденного без последа. Немаловажно также, что в ходе самопроизвольных родов вне лечебно-профилактического учреждения в условиях отсутствия специализированной медицинской помощи пересечение пуповины живорожденного плода, как правило, производится после прекращения пульсации пупочных сосудов (то есть без образования фуникулярной гематомы) или не производится вовсе. Учитывая изложенное, следует согласиться с мнением авторов, считающих наличие признаков внеутробного дыхания практически единственным достоверным критерием живорожденности.
Критерием живорожденности является возникновение внеутробного легочного дыхания у жизнеспособного плода. Мертворожденностью называется рождение плода, у которого после родов не появилось самостоятельное дыхание. Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные пробы (легочную и желудочно-кишечную) и гистологическое исследование легочной ткани. Наличие воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия может быть установлено при рентгенографии трупа.
Легочная жизненная проба основана на изменеиии плотности дышавших легких по сравнению с недышавшими. Легкие недышавшего новорожденного безвоздушны и плотны (рис. 102), поверхность их гладкая, однородная. Они малы по объему, лежат в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность недышавшнх легких больше 1 (1,05ч- 1,056), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань равномерно красноватая, малокровная.
С первым вдохом. ребенка легкие начинают расправляться и наполняться воздухом, объем их увеличивается, относительная плотность становится меньше 1, поэтому они плавают в воде. С поверхности и на разрезе ткань их пестрая, мраморного вида, светло-красные участки чередуются с более темными, при давлении с поверхности разреза выделяется не только кровь, но и кровянистая пена.
Техника проведения легочной пробы сводится к следующему: до вскрытия грудной полостл отсепаровывают трахею и перевязывают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную полость, извлекают легкие, сердце и вилочковую железу в едином комплексе и опускают их в просторный сосуд с водой. Если комплекс тонет, то от него отделяют сердце, затем вилочковую железу.
Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли и помещают их в воду; если и они тонут, то от них отделяют кусочки, похожие на расправившиеся, и опускают их туда же. Отдельные кусочки сдавливают под водой и наблюдают, не выделяются ли из них пузырьки воздуха.
Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой. Положительный результат (легкие плавают в воде) наблюдается в тех случаях, когда новорожденный дышал. Также не тонут гнилые дышавшие и недышавшие легкие, поэтому легочная проба недостоверна при гнилостных изменениях трупа.
Частично плавают легкие мертворожденного, которому производилась ИВЛ, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие как живо-, так и мертворожденного. Отрицательный результат (когда легкие тонут) встречается у мертворожденных, а также при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего младенца, но жившего недолго.
Обычно вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных. При гистохимическом исследовании легочной ткани в таких случаях нередко отмечается отсутствие или резкое недоразвитие антиателектатического вещества - сурфактанта.
Считается, что сурфактант, располагаясь по поверхности альвеол, понижает поверхностное натяжение и препятствует их спадению.
Желудочно-кишечная проба . Одновременное началом самостоятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца появляются глотательные движения, во время которых воздух попадает в желудочно-кишечный тракт. Желудок и кишки при этом приобретают способность плавать в воде, на этом и основана желудочно-кишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов груди и живота желудок перевязывают у входа и выхода двумя лигатурами. Лигатуры накладывают также на петли тонкой и толстой кишок. Извлеченный комплекс, так же как и легкие, испытывается на плавучесть. Плавание всего комплекса или только одного желудка указывает на живорожденность. Однако воздух в желудок может попасть и при проведении ИВЛ. У загнивших трупов эта проба также не доказательна ввиду образования в кишечнике гнилостных газов.
Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб совпадают. Однако возможны и другие комбинации результатов этих проб: легкие плавают, желудок и кишки тонут - новорожденный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел проникнуть в желудочно-кишечный тракт. Если легкие тонут, а желудок плавает, то это может быть показателем вторичного ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко.
Гистологическое исследование легких является обязательным при установлении живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденного спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых фор-мах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных, поэтому гиалиновые мембраны можно считать признаком живорожденности.
Для установления живорожденности предлагается также использовать гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца и родовой опухоли, а также исследование белковых фракций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неорганических элементов органов и тканей трупов новорожденных методом эмиссионного спектрального анализа.
Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах.
Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.
Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).
Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.
В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле
(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.
Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.
Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
[ число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.
70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости.
Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась.
МЕРТВОРОЖДЁННОСТЬ (син. мертворождение ) - рождение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности от 28 нед. и более, т. е. плода ростом 35 см и более, весом 1000 г и более, который после отделения от тела матери не сделал ни одного вдоха. Статистический показатель М. исчисляется следующим образом:
([число детей, родившихся мертвыми] / [число детей, родившихся всего (живых и мертвых)]) x 1000
При этом мертворожденным считается плод, у к-рого отсутствует самостоятельное внеутробное легочное дыхание при рождении и при безуспешности оживления искусственным путем независимо от наличия сердцебиения или других признаков жизни.
Аналогично исчисляются показатели частоты мертворождений доношенных и недоношенных детей (к числу всех доношенных или недоношенных). По данным Г. Ф. Церковного (1976), антенатально погибшие плоды составляют около 40% от всех мертворожденных; недоношенные дети в 7-8 раз чаще рождаются мертвыми по сравнению с доношенными. По данным В. И. Грищенко и А. Ф. Яковцова (1978), уровень показателя М. по отдельным странам колеблется от 5 до 20 промилле, в т. ч. в развитых странах показатели М. наиболее низкие.
В зависимости от срока наступления смерти по отношению к родам М. делят на антенатальную и интранатальную. Антенатальной считается М. в случаях, когда смерть плода наступила в срок от 28 нед. и до родов; антенатальная смерть плода устанавливается на основании клин, (прекращение сердцебиения и шевеления плода до начала родового акта) и рентгенол, признаков. Интранатальной считается М. в случаях, когда смерть наступила во время родового акта; к умершим интранатально следует относить и новорожденных, родившихся с сердцебиением, но не начавших дышать после реанимационных мероприятий.
Причины мертворождения
Причины мертворождения разнообразны и изучены не полностью: имеют значение патол, процессы в организме матери, самого плода и в так наз. плодном яйце. Патология плода и изменения в последе во многом зависят от предшествующих и сопутствующих заболеваний матери, осложнений беременности и родов. Причины анте- и интранатальной) мертворождения можно разделить на основные и непосредственные. Основными причинами М. являются: усложнения беременности (поздние токсикозы, кровотечения и др.), аномалии родовой деятельности, положения плода и предлежания плаценты, патология пуповины и плаценты, заболевания матери, не связанные с беременностью: пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет, острые и хрон. инф. болезни, острые отравления, иммунол, несовместимость матери и плода и др. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и генетические заболевания. Интранатально плод может погибнуть при патол, течении родов (внутричерепная родовая травма, асфиксия плода, эклампсия матери, предлежание плаценты и др.).
Патологоанатомическое исследование преследует цель выяснить причину смерти плода: асфиксия плода, родовая травма, а также был ли плод жизнеспособным или имелись несовместимые с жизнью пороки развития или внутриутробное заболевание. В каждом конкретном случае асфиксии или родовой травмы плода необходимо установить, явились ли эти состояния основной причиной смерти или осложнением предшествующей внутриутробной болезни плода - Фетопатии (см.). Макроскопическими признаками мертворожденного плода, погибшего антенатально, являются, как правило, выраженная мацерация кожного покрова, аутолиз внутренних органов, отсутствие воздуха в желудке и полный первичный ателектаз легких. В результате мацерации эпидермис плода отпадает пластами в виде серовато-белых пленок, обнажается влажная синевато-красная дерма; внутренние органы дряблые, на разрезе расползаются, в полостях тела большее или меньшее количество прозрачной кровянистой жидкости. Аутолиз внутренних органов затрудняет микроскопическое исследование. Дольше других органов сохраняются легкие, к-рые всегда необходимо подвергать микроскопическому исследованию. Мацерация кожного покрова и аутолиз внутренних органов выражены тем значительнее, чем дольше мертвый плод находился внутриутробно; если плод был извлечен быстро, мацерации и аутолиза может не быть.
Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения малокровна в результате сдавления сосудов ворсинок.
Желудок у мертворожденного не содержит воздуха, спавшийся; легкие поджаты к корню, не заполняют грудной полости, мясистые, синевато-красные, на поверхности разреза при надавливании появляется темная жидкая кровь. Гидростатические жизненные пробы (см.) отрицательные. Обязательно следует учитывать наличие воздушных участков в легких, возникающих вследствие искусственного дыхания при реанимации; микроскопически искусственно-воздушные участки отличаются от естественного расправления легких наличием крупных воздушных полостей с разрывами альвеолярных перегородок (рис. 1), перемежающихся с участками ателектаза (см.).
При отсутствии или незначительной выраженности мацерации и аутолиза можно выявить признаки болезни плода в органах, характерные для фетопатий любой этиологии. К ним относятся увеличение или уменьшение общей массы плода, не соответствующее его возрасту, наличие дистрофических и очаговых некротических изменений в паренхиматозных органах, гепато- и спленомегалия с наличием крупных очагов миелоэритропоэза, не соответствующих (по размеру) возрасту плода, интерстициальные инфильтраты преимущественно из эозинофильных миелоцитов в печени, поджелудочной и вилочковой железе, акцидентальная инволюция с уменьшением массы вилочковой железы, наличие незрелости и пороков развития тканей, напр, кистозная дисплазия почек (рис. 2). Кроме этих общих признаков, наблюдаются изменения, харак-терные, напр., для изоиммунной гемолитической болезни плода, врожденного листериоза, сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, микоплазмоза, краснухи, ветряной оспы, сывороточного гепатита, диабета, тиреотоксикоза, нек-рых врожденных заболеваний.
В связи с тем, что многие болезни мертворожденного плода макроскопически не распознаются, необходимо комплексно применять микроскопические, бактериол., цитогенетические, иммунофлюоресцентные и биохим. методы исследования органов и последа.
Рентгенодиагностика
Необходимость в рентгенодиагностике может возникнуть перед патологоанатомическим и суд.-мед. вскрытием трупа плода, а также в случае клин, признаков внутриутробной смерти плода. Поводом для рентгенол, исследования могут оказаться нек-рые трудности дифференциации живорождения и мертво рождения при секционном исследовании, необходимость сопоставления результатов гидростатических жизненных проб с результатами рентгенол, исследования, а также случаи выраженного трупного разложения.
Так наз. проба Диллона, к-рая заключается в обнаружении на рентгенограмме признаков газа в пищеварительном тракте трупа (по утверждению ученого, это свидетельствует о живорожденности), не может рассматриваться как надежный показатель. По мнению многих исследователей, такое рентгенол, исследование теряет диагностическое значение спустя 48 час. после смерти вследствие развития гнилостных процессов в жел.-киш. тракте и в случаях применения искусственного дыхания.
При рентгенол. исследовании должно быть получено изображение всего трупа, а при необходимости и отдельных органов. Рентгенограммы производят в прямой и боковой, а иногда и в дополнительной целенаправленной проекциях.
Основные рентгенол, признаки мертворождения: 1) полное отсутствие газа в легких, желудке и кишечнике (рис. 3, а); 2) отсутствие газа в легких, однако возможно наличие газа в пищеварительном тракте, но не далее двенадцатиперстной кишки (рис. 3, б); 3) возможно небольшое развертывание легких при полном отсутствии газа в желудке и кишечнике; 4) наличие газа в полостях сердца и крупных сосудах (рис. 3, б). Указанные признаки исключают живорождение ребенка.
Нек-рое сходство с перечисленными выше рентгенол, признаками может наблюдаться у живорожденного в случае отсутствия развертывания легких в сочетании с наличием газа в кишечнике; однако газ при этом занимает тонкую кишку на большом протяжении - за пределами двенадцатиперстной кишки, что указывает на несомненное живорождение ребенка даже при полной безвоздушности легких. Возможность жизни новорожденного в течение нескольких часов при полном неразвертывании легких объясняется тем, что из газа жел.-киш. тракта диффундирует нек-рое количество кислорода. Как показали исследования А. Ильине, даже 5% от нормального количества необходимого для жизни кислорода могут временно поддерживать жизнь новорожденного в состоянии покоя.
Несмотря на относительную диагностическую ценность рентгенол, исследования, оно в сочетании с другими методами имеет несомненное значение для суд.-мед. экспертизы.
Мертворождение в судебно-медицинском отношении
Установление факта мертворождения имеет значение при расследовании уголовных дел, связанных с детоубийством (см.) при родах вне мед. учреждений.
При исследовании трупа обращают внимание на наличие внешних признаков легочного дыхания:форма грудной клетки у мертворожденных менее выпуклая, чем у живорожденных, уровень стояния купола диафрагмы у мертворожденных соответствует IV, у живорожденных - VI ребру (однако указанные признаки непостоянны и ненадежны). Диагностическое значение имеет объем и цвет легких: легкие мертворожденного не расправлены, спавшиеся, как правило, они находятся в задних отделах грудной полости; цвет их красно-бурый или коричневато-красный, на ощупь легкие плотные, упругие. Для определения мертворождения. или живорождения обязательно проведение двух жизненных гидростатических (плавательных) проб - легочной и желудочно-кишечной, основанных на определении наличия воздуха в легких и жел.-киш. тракте (см. Жизненные пробы).
Большое диагностическое значение имеет гистол, исследование легких трупа. Для мертворожденного характерно: нерасправленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые Межальвеолярные перегородки, извитые эластические волокна, идущие в составе менее толстых пучков, тонкие извитые аргирофильные волокна. Исследуются и другие органы и ткани трупа, напр, пупочное кольцо, пуповина.
Для дифференциальной диагностики мертворождения и живорождения И. К. Есиповой, О. Я. Кауфманом (1968) разработана методика посмертной рентгеновазографии в сочетании с микрометрией артерий уровня дыхательных бронхиол, весовые соотношения отделов сердца, состояния пупочных сосудов и артериального (боталлова) протока. У мертворожденных на рентгенограммах выявляется разная степень наполнения сосудов контрастной массой. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол мертворожденных равен 0,2±0,54 мкм. У живорожденных внутридольковые артерии легких образуют чрезвычайно густую сеть, местами сливающуюся. Просвет артерий уровня респираторных бронхиол у живорожденных ко второму дню жизни равен 18-20 мкм. Однако введение контрастного вещества в легочный ствол или в аорту трупа делает невозможным проведение плавательных проб.
В связи с прекращением кровотока через пуповинные сосуды, а позднее и через артериальный проток диагностическое значение имеет начало организации свертков крови в пупочных сосудах и пролиферации клеток в субэндотелиальном слое артериального протока. Развитие этих процессов начинается довольно рано и служит доказательством живорождения.
В экспертной практике нередко приходится исследовать трупы новорожденных не только вскоре после наступления смерти, но и спустя различные сроки, когда наступают гнилостные изменения, высыхание. К оценке результатов описанных выше проб в этих случаях надо подходить осторожно. При экспертизе мертворождения, особенно в случаях гнилостных изменений или высыхания трупов, используется метод эмиссионного спектрального анализа легких, печени, крови, миокарда и плаценты (см. Спектральный анализ). При спектрографическом исследовании пользуются величинами коэффициенте в отношения нек-рых макро- и микроэлементов. Целесообразно применять комплекс лаб. методов, что уменьшает количество экспертных ошибок.
Предупреждение мертворождения
Предупреждение мертворождения включает комплекс оздоровительных мероприятий (гимнастика, прогулки, полноценное питание беременной, соблюдение режима труда и отдыха и пр.), особенно при отягощенном акушерском анамнезе (смерть плода в прошлом), при заболеваниях женщины, могущих вызвать впоследствии гибель плода при беременности (сахарный диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания половых органов, Токсоплазмоз и др.), а также при антенатальной патологии (см.). При возможности проводят медико-генетическую консультацию (см.). Беременных, имеющих ту или иную патологию, для профилактики самопроизвольных абортов или гибели жизнеспособного плода направляют в специализированный стационар для контроля за состоянием беременной и плода и соответствующего лечения (см. Антенатальная охрана плода).
Библиография: Буров С. А. и Резников Б. Д. Рентгенология в судебной медицине, с. 206, Саратов, 1975; Грищенко В. И. и Яковлева А. Д. Антенатальная смерть плода, М., 1978, библиогр.; Д и л-л о н Я. Г. Рентгенологическая жизненная проба и ее обоснование, Вестн, рентгенол., т. 23, № 2, с. 91, 1939; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Церковный Г. Ф., Ф р о л о в а О. Г. и К о б о-з e в а Н. В. О статистических критериях перинатального периода, Акуш, и гинек., Jvft 3, с. 24, 1976; Ellenbogen L. S., Bayer H. a. G o t t 1 i e b M. Roentgen demonstration of gas in the fetal circulatory system, a valuable sign of fetal death, Radiology, v. 67, p. 410, 1956; Gruber Г. H. Gas in the umbilical vessels as a sign of fetal death, ibid., v. 89, p. 881, 1967; Y 1 p о 6 A. Uber Magenatmung beirn Men-schen, Biochem. Z., Bd 78, S. 273, 1917.
О. Г. Фролова; Т. E. Ивановская (пат. ан.), Г. А. Пашинян, П. П. Ширинекий (суд.), С. А. Свиридов (рент.).
Минздрава РФ и Госкомстата РФ
Инструкция
об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода
В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
1. Живорождение
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
2. Мертворождение
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.
3. Масса при рождении
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период
Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848 п.п.1, (приложение 2 и 3).
6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;
Все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.
Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г.
7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).