Обряды 

Особенности проведения слр ребенку первого года жизни. Искусственная вентиляция легких у детей. Особенности слр при различных ситуациях

Подготовка к процедуре: 1. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или кожного антисептика). 2. Приготовить все необходимое для выполнения процедуры. 3. Объяснить пациенту цель, ход процедуры, получить его(мамы) согласие. Выполнение процедуры: 1. Усадить ребёнка и зафиксировать его на руках помощника: - ноги помощник обхватывает своими ногами; - руки фиксирует одной рукой; - голову держит, положив ладонь другой руки на лоб ребёнка Примечание:ребёнка младшего возраста можно завернуть в пелёнку или простыню для лучшей фиксации 2. Надеть на ребёнка фартук поверх руки помощника 3. Поставить к ногам пациента или к головному концу кушетки емкость для сбора промывных вод. 4. Определить глубину введения зонда и поставить метку. Глубина введения равна расстоянию от переносицы до пупка. 5. Встать сбоку от пациента, взять зонд в правую руку как «писчее перо» на расстоянии 10 см от закругленного конца, смочить слепой конец зонда водой. 6. Открыть рот ребёнку с помощью шпателя, обвернутого бинтом (если сам не открывает). При необходимости использовать роторасширитель и языкодержатель. 7. Положить зонд на корень языка и продвигать зонд до метки, наблюдая за состоянием ребенка. 8. Подсоединить шприц Жане и опустить ниже уровня желудка (чуть наклонив или потянуть за поршень шприца) и подождать пока он не заполнится желудочным содержимым. 9. Присоединить воронку к зонду и опустить воронку ниже положения желудка пациента. 10.Заполнить воронку водой, держа ее наклонно.Разовый объем промывания определяется из расчета 10 мл / кг(200 мл) 11. Медленно поднять воронку выше уровня желудка, так чтобы вода поступала из воронки в желудок. 12. Как только вода достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня желудка, чтобы содержимое желудка наполнило воронку полностью. 13. Осторожно вылить содержимое желудка в емкость для промывных вод. 14. Повторить промывание несколько раз до чистых промывных вод. Окончание процедуры: 1. Уложить пациента на бок, снять воронку, конец зонда опустить на 15 – 20 минут в емкость для сбора промывных вод. 2. Пережать зонд у рта пациента зажимом, извлечь зонд при помощи салфетки, смоченной дезинфицирующим средством, снять фартук. 3. Поместить зонд, воронку в емкость для дезинфекции инструментария, салфетку – в емкость для отходов класса Б. 4. Дать пациенту прополоскать рот, обтереть полотенцем вокруг рта. 5. Придать пациенту удобное положение в постели, тепло укрыть, следить за состоянием. 6. Снять перчатки и поместить их в емкость для их дезинфекции. 7. Вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или кожного антисептика). 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз­никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста­новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро­логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя­тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ­ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар­ше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду­ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдува­ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об­струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - непол­ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по­ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд­ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у под­ростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль­цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива­ний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение ком­прессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на ды­хательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде­лить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж­дые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увели­чен до 4 Дж/кг массы тела.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клини­ческую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследо­вания. Показания к другим, более сложным методам исследования (мони­торинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный кон­троль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции ре­комендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, ис­пользование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исход­ной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставать­ся незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетель­ствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное от­ведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части мио­карда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров центральной гемо-динамики. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат «Реодин».

С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть на­значен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1-4 мг/мин.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардио-стимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.

При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функ­ции сердца, показаны добутамин (3-12 мкг/кг/мин) и допамин (2- 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию Оз во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаОз на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСОг - 25-35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления - в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Мониторинг неврологических функций. Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в со­четании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов (например, целестон 8-12 мг каждые 6 ч внутривенно).

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) - анксиолитик, противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме - тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям - седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют по­стоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и воз­можными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотони­ческие электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Ht поддерживается на уровне 0,30-0,35; КОД плазмы - 20- 25 мм рт.ст.; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы - в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допус­тим и желателен (рН = 7,25-7,35), поскольку в этих условиях лучше окси-генируются ткани и увеличивается СВ. Кроме того, уровень К"^ в сыворот­ке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррек­ция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества прове­денной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии - восстановле­ние функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, воз­можно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.


Глава 33

НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ

До последних лет считалось незыблемым правилом проведениеСЛР в со­ответствии с хорошо известным реанимационным алгоритмом, включаю­щим в себя основные пункты реанимации.

Этап A {Air way) в стандартной транскрипции подразумевает проведе­ние экстренных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей, т.е. предупреждение западения языка, возможна ранняя интубация трахеи с полным восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева.

Этап В (Breathing) требует осуществления немедленной ИВЛ разными способами, от самых простейших («изо рта в рот», «изо рта в нос») до самых совершенных (механическая ИВЛ).

Этап С (Circulation) обеспечивает восстановление кровообращения, который в последние годы трактовался как непрямой или закрытый метод массажа сердца. Исторически более ранним был метод прямого массажа сердца, однако в 60-е годы он был фактически заменен методом закрытого

массажа сердца, а открытый массаж осуществлялся лишь по ограниченным показаниям.

Этап D {Differentiation, Drugs, Defibrillation) требовал быстрой диа­гностики формы остановки сердца, применения лекарственной терапии и электрической дефибрилляции сердца при наличии тонической фибрилля-ции желудочков.

Независимо от формы остановки сердца рекомендовалось применение всех вышеуказанных этапов реанимации. Следует сказать, что эта доктри­на реанимации удерживалась длительное время, ее применяют и сейчас. Благодаря четкой аргументации этапов ABCD громадное количество людей вновь получило право на жизнь.

В последние годы проводились экспериментальные и клинические ис­следования новых альтернативных методов, которые должны улучшить кровоток во время СЛР и выживаемость больных. Были предложены тех­нологии, включающие методы перемежающейся компрессии грудной клетки и живота с одновременной вентиляцией легких. Клинические ис­следования показали, что выживаемость при использовании этих методов в сравнении с обычной СЛР при внутригоспитальной реанимации повыси­лась. Для проведения СЛР чаще всего используются механические ком­прессоры, которые не заменяют ручного сдавления грудной клетки, а толь­ко дополняют его. Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на возможность более эффективных способов СЛР.

Наибольшие изменения претерпел порядок проведения реанимации при остановке сердца, вызванной нарушениями ритма, - ФЖ и ЖТ. Бы­строе восстановление собственного ритма сердца с помощью немедленной антиаритмической терапии (главным образом электродефибрилляция сердца, реже - прекордиальный удар) еще до применения этапов АВС вполне возможно и подтверждается большим количеством клинических наблюдений.

Полагаем, что значительные изменения произойдут на всех этапах СЛР. Аргументация новых взглядов основана на том, что непрямой массаж сердца в лучшем случае обеспечивает 30 % должной перфузии и, таким образом, не может восстановить достаточный мозговой и коронарный кровоток. Не­удовлетворенность стандартной методикой СЛР с помощью ручной ком­прессии грудной клетки, приводящей к восстановлению низкой циркуля­ции крови, требует разработки новых подходов к решению этой проблемы. В настоящее время при оценке эффективности СЛР не существует хороших прогностических критериев. Исследования на животных показали, что наи­лучшим прогностическим критерием является аортальное, миокардиальное и правопредсердное давление, которое коррелирует с успешными результа­тами реанимации. Наибольшее значение придается коронарному перфузи-онному давлению, от которого прямо зависит успех реанимации. Если коро­нарное перфузионное давление менее 15 мм рт.ст., процент выживших равен 0. Если же коронарное перфузионное давление выше 25 мм. рт.ст., то реанимация эффективна в 80 % случаев. Создание высокого коронарного перфузионного давления возможно лишь при соблюдении некоторых усло­вий. Для этого необходимо повысить внутриаортальное давление, создать значительный градиент давлений между аортой и правым предсердием, т.е. максимально снизить в нем давление. Одним из этих условий является сни­жение интрамиокардиального сопротивления, возрастающего по мере про-грессирования ишемии сердечной мышцы и ее податливости.

В новых методах, пока не получивших всеобщего признания, пропа­гандируются применение не только компрессии, но и декомпрессии груд­ной клетки и создание отрицательного внутригрудного давления. Между очередными торакальными компрессиями производят сдавление живота, что увеличивает давление в аорте. В момент пассивной релаксации груд­ной клетки происходит наполнение правых отделов сердца и легочных вен.

Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир

Mishnah Sanhedrin

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, фибрилляция желудочков и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).

Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).

При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).

Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

  • не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
  • не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.

Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).

Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.

Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.

У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)

у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).

В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).

Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.

У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)

Т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).

Можно выделить три группы пациентов, которые различаются подходом к про­ведению сердечно-легочной реанимации.

  1. Сердечно-легочная реанимация у детей при внезапной оста­новке кровообращения - в этом слу­чае процесс умирания длится столько, сколько продолжаются реанимацион­ные мероприятия. Основные исходы реанимационных мероприятий: успешная реанимация и последую­щая постреанимационная болезнь (с различным исходом), развитие стойкого вегетативного состояния, безуспешная реанимация, после пре­кращения которой констатируется смерть.
  2. Проведение СЛР на фоне тяжелой потенциально излечимой патологии - чаще всего это группа детей с тяжелой сочетанной травмой, шоком, тяжелы­ми гнойно-септическими осложне­ниями - в этом случае прогноз СЛР чаще бывает неблагоприятным.
  3. Проведение СЛР на фоне неизлечи­мой патологии: врожденные пороки развития, несовместимая с жизнью травма, онкологические па­циенты - требуется тщательный, по возможности заранее спланированный подход к СЛР.

Основной задачей сердечно-легочной реанимации у детей есть под­держание кровообра­щения и ИВЛ, не допускающего необратимых изменений в мозге, миокарде до момента восстанов­ления кровообращения и дыхания.

В первую очередь следует определить наличие сознания с помощью окрика и встряхивания (не нужно подвергать резким движениям голову до ис­ключения травмы). Проконтролировать наличие выдоха и пульса; если они не определяются, следует немедленно начать СЛР. Ожив­ление складывается из ряда мероприятий:

Первичная реанимация - меры по поддержанию жиз­недеятельности, которые сформулированы в виде правила «АВС». Начав сердечно-легочную реанимацию у детей, следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом.

Восстановление витальных функций - восстановление самостоятельного кровообращения, деятельности ­легочной системы; введе­ние фармакологических препаратов, инфузия растворов, электрография и при необходимости электрическая дефибрилляция.

Первичная реанимация

1 стадия сердечно-легочной реанимации у детей включает 3 этапа:

  • А (air) - проходимость дыха­тельных путей.
  • В (breath) - вен­тиляция легких.
  • С (circulation) - искусственное поддержание кровообращения ( сердца).

Проходимость дыхательных путей

1 этап - самый важный. Нужно придать пациенту соответствующее положение: положить на спину; голова, шея и грудь должны находить­ся на одной плоскости. При гиповолемии следует слегка приподнять ноги. Запро­кинуть голову - если нет травмы шеи, если есть - вывести нижнюю челюсть. Избыточное переразгибание головы у грудных детей может усугубить обструкцию дыхательных путей. Неправильное поло­жение головы - частая причина неэффективной вентиляции легких.

При необходимости - очистить рот от инородных тел. Ввести воздуховод или, если имеется возможность, осуществить интубацию трахеи, если нет - произвести два вдоха «рот в рот» или «рот в рот и нос».

Запрокидывание головы - важная и первоочередная задача реанимации.

Остановка кровообращения у де­тей часто вторична из-за обструкции дыхательных путей, последнюю могут обусловить:

  • инфекционные или заболевания;
  • наличие инородного тела;
  • западение языка, слизь, рвотные массы, кровь.

Искусственная вентиляция легких

Осуществляют, ИВЛ активно вдувая воз­дух в легкие методами «рот в рот» или «рот в рот и нос»; но лучше че­рез воздуховод, лицевую маску мешком «Амбу».

Для предупреждения перерастяжения желудка надо проводить ИВЛ так, чтобы наблюдалась лишь экскурсия грудной клетки, но не брюшной стенки. Метод опорожнения желудка от газа на­давливанием на эпигастрий на фоне пово­рота на бок приемлем лишь на догоспитальном этапе (из-за опасности регургитации и аспирации содержимого желудка). В таких ситуациях нужно ставить зонд в желудок.

Последовательность действий :

Ложат больного на твердую поверхность, слегка запрокидываем голову.

Наблюдают за дыханием 5 с, при его отсутствии делают 2 вдоха, после чего делают паузу для выдоха. Ребенку воздух вдувают очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого (но­ворожденному, грудному ребенку - с помощью щек); обязательно следя за грудью - при вдувании она поднимается; время вдоха составляет 1,5-2 с.

Если грудь поднимается, вдувание прекращают и дают воз­можность пройти пассивному выдоху.

После окончания выдоха делают вто­рое раздувание; после него определяют наличие пульса.

При сохраненной деятель­ности сердца независимо от возраста пациен­та искусственные дыхательные циклы легких повторяют 8-12 раз/минуту (через каждые 5-6 с); при отсутствии пульса начинают массаж сердца и другие мероприятия.

Если вдувание не получается, проверяют положение головы по­вторяют вдувание; если снова неэффективно, следует заподозрить инородное тело дыхательных путей. В этом случае открывают рот очищают глотку; жидкость выводят наружу поворотом головы набок (нельзя при травме позвоночника).

Извлечение инородных тел у грудных детей имеет свою специфику. У них прием, описанный Heimlich (рез­кий толчок в эпигастральной области в направлении диафрагмы), неприемлем из-за реальной угрозы травматизации органов брюшной полости, прежде всего, печени. Грудных детей укладыва­ют на предплечье чтобы голова была ниже туловища, но не свисала пассивно вниз, а поддерживалась указательным, большим пальцем за нижнюю челюсть. После этого осуществляют 5 несильных ударов между лопатками.

Если размеры ребенка не позволяют полноценно выполнить этот прием, удерживая его одной рукой, то как опору используют бедро и колено врача. Удары по спине являются, по сути, искусственным кашлем, который позволяет «вытолкнуть» инородное тело.

Закрытый массаж сердца

3 этап имеет целью восстановление кровообращения. Суть метода — сдавление сердца. Кровообращение обеспечивается не столько сжатием, сколько увеличением внутригрудного давления, способствующим выбро­су крови из легких. Максимальная компрессия приходится на нижнюю треть груди­ны: у детей - на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины; у подростков и взрослых - на 2 пальца выше мечевидно­го отростка. Глубина давления — около 30 % передне-заднего размера грудной клетки. Техника мас­сажа сердца различается в зависимости от возраста:

  • дети до года - компрессии проводят большими пальцами,
  • дети от года до 8 лет - компрессии выполняются одной рукой,
  • дети от 8 лет, взрослые - на­давливание на грудную клетку делают двумя руками, в локтях прямыми.

При работе одного врача соотношение вентиляция: массаж составляет 2:30 в любом возрасте (на каждые 30 ком­прессий грудины производят 2 вдоха). При работе двух врачей используют тех­нику 2:15 (2 вдоха, 15 компрессий) При проведении ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж делают без пауз, не синхронизируют его по отношению к искусственным дыхательным циклам, частота вентиляции составляет 8-12 в минуту.

Прекардиальный удар не рекомендуется даже у взрослых, особен­но во внегоспитальных условиях. В усло­виях ОРИТ (у взрослых) его проводят только при условии мониторинга ЭКГ. Удар на фоне желудочковой тахикардии может привести к асистолии или разви­тию фибрилляции желудочков.

Частота компрессий не зависит от возраста, составляет не менее 100, но не более 120 компрессий в минуту. У новорожденных реанимацию (включая массаж сердца) начи­нают при частоте 60 в минуту.

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации у детей осуществляет врач, проводящий вен­тиляцию легких; он про­веряет пульс через минуту после начала реанимации, потом каждые 2-3 минуты во время прекращения массажа (на 5 с). Периоди­чески этот же врач наблюдает за состоя­нием зрачков. Появление их реакции указывает на восстановление мозга, их стойкое расширение есть неблаго­приятным показателем. Реанимацию нельзя прекращать больше чем на 5 с, кроме периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интуба­ции не должна превышать 30 с.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В отличие от взрослых, внутренние органы у детей еще здоровы, и для остановки кровообращения обычно требуется какое-либо радикальное внешнее воздействие (наиболее частая причина - утопление).

Синдром внезапной детской смерти

Исключением из всего вышесказанного является синдром внезапной детской смерти, когда дети первого года жизни умирают во сне без каких-либо видимых причин. Какому отцу или какой матери не знакомо это стремление вечером или ночью еще разок проверить малыша, чтобы убедиться, что у него все в порядке? Внезапная потеря ребенка без признаков какой-либо болезни - это чудовищное событие для родителей. Медицина до сих пор бессильна перед этим явлением. Точные причины внезапной детской смерти по-прежнему покрыты мраком. Существует множество различных предположений и статистических исследований, но они мало способствуют решению этой проблемы.

Внезапная детская смерть - трагическое событие с множеством загадок.

Если тут можно говорить о каких-либо профилактических мерах, то рекомендуется всегда класть спящих детей на спину. Курение во время и после беременности повышает риск внезапной детской смерти. Следует убрать из детской кроватки меховые шкуры, цепочки для сосок и лишние игрушки, чтобы предотвратить угрозу удушения. Сами соски не представляют опасности.

Не следует укутывать ребенка слишком тепло. Лучше всего использовать спальный мешок. Оптимальная температура в спальне составляет 16-18 градусов по Цельсию.

Системы наблюдения за детьми следует приобретать в первую очередь для больных детей. Сразу после появления таких систем, способных, к примеру, следить за дыхательной активностью ребенка, часто происходило их ложное срабатывание, что стоило родителям немало нервов. Есть немало родителей, очень довольных своими системами наблюдения, поскольку ложные срабатывания теперь практически не случаются. В этом вопросе крайне рекомендуется получить индивидуальную консультацию опытных клинических врачей.

Когда родители обращаются ко мне за консультациями, рекомендуется им делать прививки не раньше, чем когда ребенку исполнится год, поскольку каждая прививка является огромным стрессом для организма. Естественно, медики неохотно слышат про взаимосвязь между прививками и синдромом внезапной детской смерти, но существуют исследования, согласно которым делать прививки детям старше одного года безопаснее.

Быстрота оказания помощи играет решающую роль

Остановка дыхания и кровообращения влечет за собой недостаточное снабжение мозга кислородом. Как вы думаете, сколько времени мозг может обходиться без кислорода? Лишь очень короткое время. Считается, что мозг способен пережить 3-5 минут без наступления необратимых последствий. При переохлаждении тела этот интервал увеличивается вследствие сокращения потребности мозга в кислороде. По этой причине хирургические операции на сердце проводятся в специально охлаждаемых операционных. Поэтому и у детей, зимой провалившихся под лед, дольше сохраняются высокие шансы на выживание. Известен случай, когда мальчик провалился под лед, и его спасли и реанимировали лишь спустя 30 минут. Он пережил этот несчастный случай без каких-либо необратимых последствий.

Сердечно-легочная реанимация: что происходит с сердцем?

Если при проверке было обнаружено, что дыхание отсутствует и пациент больше не подает признаков жизни, то необходимо искусственно поддерживать эти две жизненно важные функции до прибытия врача. В этом случае нужно попеременно выполнять искусственное дыхание в сочетании с непрямым массажем сердца.

Остановка сердечной деятельности и кровообращения имеет место только в том случае, если ребенок находится без сознания, не дышит и у него отсутствует пульс.

Искусственное дыхание уже описывалось в предыдущем разделе, и вам следует как-нибудь потренироваться в его выполнении с вашим ребенком (или партнером). Это может быть очень весело. А вот непрямой массаж сердца потренировать не получится, поскольку это может повредить работе здорового сердца.

При давлении, оказываемом на грудную клетку при непрямом массаже сердца, из него выдавливается кровь. Когда давление прекращается, грудная клетка возвращается в свое исходное положение, и сердце снова наполняется кровью. Четыре сердечных клапана при этом играют роль обратных вентилей, обеспечивая движение крови, как при нормальной сердечной деятельности!

Будьте спокойны: вы не можете сделать ничего неправильного.

Если вы раньше думали, что сердце располагается в левой части грудной клетки, то вы стали жертвой широко распространенного заблуждения. Сердце находится практически по центру груди, и только его верхушка немного смещена в левую часть грудной клетки. По этой причине необходимо выполнять непрямой массаж сердца точно на грудине (точка давления приходится на центр грудины).

Глубина нажатия составляет примерно треть от высоты грудной клетки. Кажется, что это много, но грудная клетка детей и подростков очень эластична и спокойно выдерживает такое давление. Переломы ребер случаются главным образом у старых людей, кости которых уже стали хрупкими. Так что вам не нужно волноваться. Существует множество слухов о том, что сердечно-легочная реанимация опасна и лучше ее не делать, поскольку при этом можно, к примеру, сломать ребра. Такие высказывания абсолютно неверны и являются лишь предлогом для того, чтобы не делать вообще ничего. Я еще ни разу не встречал на практике случаев оказания неправильной или вредной первой помощи. Иногда некоторые вещи делаются немного некорректно, но настоящий вред в экстренных ситуациях наносит только бездействие. Так что если вы хоть немного уверены в своих познаниях в области мероприятий по оживлению, то в критической ситуации лучше оказать помощь, чем медлить.

Кстати: до сих пор людей, оказавших первую помощь, еще ни разу не привлекали к ответственности за допущенные ошибки, а вот за бездействие и неоказание помощи отвечать приходилось!

Проведение реанимационных мероприятий

Для проведения реанимационных мероприятий сначала необходимо создать подходящие условия. Найдите такое место, где вы легко сможете подступиться сбоку к верхней части туловища и голове ребенка. Младенцев и детей младшего возраста лучше всего уложить на стол, тогда вам не придется стоять на коленях на полу и низко наклоняться. Поверхность, на которой лежит пострадавший, должна быть жесткой - при выполнении непрямого массажа сердца кровать будет слишком сильно прогибаться. Новая тенденция в реанимации заключается в том, что теперь грудных детей, детей старшего возраста и взрослых реанимируют с использованием одинаковых циклов из двух вдуваний воздуха и 30 надавливаний. Кроме того, из соображений экономии времени больше не нужно точно определять точку давления.

Если вы убедились в отсутствии признаков жизни у ребенка, то начните с двух вдуваний воздуха. При этом вы должны увидеть, как поднимается и опускается грудная клетка. Только после этого следует вызвать скорую помощь.

Затем приступайте к непрямому массажу сердца. Чем младше ребенок, тем чаще нужно надавливать. Сердце грудного ребенка бьется в два раза быстрее, чем у взрослого человека. Соответственно, и надавливать на грудь необходимо с такой же частотой (примерно 80-100 надавливаний в минуту). При выполнении надавливаний считайте их вслух. Во-первых, это позволит вам не сбиться с ритма, а во-вторых, звук собственного голоса поможет вам успокоиться.

Грудные дети

Грудные дети/дети младшего возраста Нажатия следует выполнять двумя пальцами примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски.

Точка нажатия находится в центре грудины, примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Достаточно выполнять нажатия приблизительно посередине грудины или чуть-чуть пониже.

Вдувание воздуха и нажатия на грудную клетку чередуются в соотношении 2:30: после двух вдуваний следует 30 нажатий.

Дети детсадовского возраста

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Точка нажатия находится в нижней половине грудины. Чтобы ее найти, нужно нащупать нижний конец грудины. Точка нажатия располагается на ширину одного пальца выше. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Нажатия выполняются одной рукой, выпрямленной в локтевом суставе. Давить следует только мягкой частью ладони (подушечкой в основании большого пальца). Удобнее всего это делать, стоя на коленях на полу рядом с ребенком.

После двух вдуваний воздуха следует 30 нажатий (соотношение 2:30).

Школьники

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. Надавливания выполняются одной или двумя руками. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Чтобы обеспечить необходимую силу воздействия, школьникам непрямой массаж сердца делают двумя руками. Для этого ладони накладываются одна на другую, а их пальцы сцепляются. Важно: обе руки должны быть выпрямлены в локтях, поскольку надавливать необходимо силой всего тела, а не одних только рук. Для надавливания руками требуется слишком много сил, и их хватает лишь на короткое время.

Необходимо вжать грудную клетку приблизительно на одну треть ее высоты. После двух вдуваний воздуха следует сделать 30 нажатий (соотношение 2:30).

Сердечно-легочную реанимацию всегда необходимо выполнять вплоть до момента прибытия бригады, которая возьмет на себя проведение мероприятий по оживлению пострадавшего.

Бригада скорой помощи сможет сделать искусственное дыхание с помощью 100% кислорода. У врача имеются сильнодействующие медицинские препараты (к примеру, адреналин), а мобильная установка ЭКГ позволит отслеживать реакцию сердца на мониторе. Часто эти вспомогательные средства оказываются необходимы для восстановления самостоятельной работы сердца.