Предсказания 

В чем причины слабости родовой деятельности. Слабая родовая деятельность: что делать если слабые схватки

В данной статье будет рассматриваться вопрос слабости родовой деятельности. Мы подробно расскажем вам о причинах, симптомах, последствиях и разрешении родов.

Для обозначим что это такое. Слабость родовой деятельности - это недостаточная активность матки. То есть роды затруднены и длительны, так как матка плохо сокращается, шейка матки раскрывается с трудом и плод выходит очень медленно и затруднительно. Роды не всегда проходят хорошо, как это положено, встречаются аномалии родовой деятельности. Об одной из них вы узнаете очень подробно из данной статьи.

Слабость родовой деятельности

Как бы это ни звучало грустно, но аномалии родовой деятельности встречаются довольно часто. Причины этому явлению довольно многочисленны. Сейчас мы с вами поговорим о слабости родового процесса.

Это одно из возможных нарушений родовой деятельности. При данном диагнозе сократительная функция матки, которая необходима для изгнания плода, ослаблена. Это обусловлено:

  • низким ;
  • редкими схватками;
  • слабой амплитудой сокращений;
  • преобладанием диастолы;
  • период сокращений значительно отстает от периода расслабления;
  • замедленным раскрытием шейки матки;
  • замедленным продвижением плода.

Более подробно симптоматика будет представлена в другом разделе. Сейчас приведем немного статистики. Данный диагноз в акушерстве и гинекологии является наиболее популярным, так как это очень частое осложнение родов и причина различных патологий как матери, так и ребенка. Статистика утверждает, что более семи процентов родов осложняются именно слабостью родовой деятельности. И еще один факт: данный диагноз устанавливают чаще женщинам, которые рожают первого ребенка. Как правило, последующие роды проходят без каких-либо затруднений, однако встречаются случаи диагностирования слабости родовой деятельности и при последующих родах.

Причины

Мы пояснили, что такое слабость родовой деятельности. Причинами могут служить множество факторов. Предлагаем их перечислить. Причинами слабости родовой деятельности могут служить:

  • морфологическая неполноценность матки;
  • недостаточность гормональной регуляции родового процесса;
  • функциональная инертность нервных структур;
  • экстрагенитальные заболевания;
  • гипоплазия;
  • миома;
  • хронический эндометрит;
  • аденомиоз;
  • двурогая матка;
  • седловидная матка;
  • медаборт;
  • выскабливания;
  • консервативная миомэктомия;
  • рубцы после лечения эрозии шейки матки (если женщина ранее не рожала).

Можно отметить еще некоторые причины. Слабость родовых сил может возникнуть из-за нарушения баланса факторов, которые оказывают влияние на родовую деятельность. К положительным факторам можно отнести следующие:

  • простагландины;
  • эстрогены;
  • окситоцин;
  • кальций;
  • медиаторы и так далее.

Отрицательно влияют:

  • прогестерон;
  • магний;
  • ферменты, разрушающие медиаторы и другие.

Очень важно отметить, что женщины, страдающие некоторыми нарушениями (вегетативно-обменными), часто сталкиваются с данной проблемой во время родов. К таким нарушениям относятся:

  • ожирение;
  • гипотиреоз;
  • гипофункция коры надпочечников;
  • гипоталамический синдром.

Большое влияние оказывает и возраст первородящей. Если девушка очень юная или ее возраст превышает 35 лет, то родовая деятельность может быть затруднена. Также имеет значение и срок, на котором началась родовая деятельность. Слабость матки может быть причиной переношенной беременности либо преждевременной.

Если беременность многоплодная, то возможна данная патология во время родов. При многоплодной беременности происходит перерастяжение матки. Перерастяжение может возникнуть также при крупном плоде или многоводии.

Часто с затруднением родовой деятельности сталкиваются миниатюрные девушки, так как узкий таз тоже является причиной слабой работы матки. Причина - диспропорция между размером ребенка и тазом женщины.

Причины еще очень многочисленны, к сожалению, все перечислить не удастся. Сейчас выделим еще некоторые наиболее популярные из них:

  • переутомление;
  • психические нагрузки;
  • физические нагрузки;
  • плохое питание;
  • недостаток сна;
  • страх перед родами;
  • дискомфорт;
  • плохое обслуживание роженицы и так далее.

Таким образом, можно классифицировать все причины следующим образом:

  • со стороны матери;
  • осложнения беременности;
  • со стороны ребенка.

Виды

Слабость родовой деятельности может наступить абсолютно на любом этапе родов. В связи с этим принято выделять некоторые виды слабости:

  • первичная;
  • вторичная;
  • слабые потуги.

Предлагаем немного подробно рассмотреть каждый вид отдельно.

Первичная слабость родовой деятельности характеризуется малоактивными схватками в первый период родов. Они очень слабые, короткие и совсем не ритмичные. Важно отметить, что при первичной слабости замечается заниженный тонус матки (меньше 100 мм рт. ст.). На данном этапе женщина в силах сама диагностировать проблему. Как же это сделать? Засеките десять минут и посчитайте количество схваток за этот период. Если численность не превышает двух и вы практически их не ощущаете, то диагноз подтвердился. Можно замерить и время одной схватки, она должна быть более 20 секунд при отсутствии слабости родовой деятельности. Диастола, или период отдыха, при этом удлинена практически в два раза. Как ощутимость схваток может говорить о проблеме? Все просто, если они безболезненные или малоболезненные, то давления со стороны матки недостаточно для открытия шейки.

Вторичная слабость родовой деятельности характеризуется ослабеванием интенсивности работы матки. До этого схватки могли быть нормальными. Причины развития те же, что и при первичной слабости родовых сил. Еще один показатель - прогрессирование раскрытия маточного зева. Если прогресса не видно после пяти-шести сантиметров раскрытия, то можно уверенно говорить о вторичной гипотонической дисфункции матки.

Если первичная и вторичная слабость наблюдается в десяти процентах случаев неблагоприятных родов и характерна для первородящих, то слабость потужного периода встречается крайне редко (два процента всех случаев тяжелых родов), и характерна она для многорожавших женщин или при ожирении.

Симптомы

К симптомам первичной слабости родовой деятельности относятся:

  • пониженная возбудимость матки;
  • пониженный тонус матки;
  • пониженная частота схваток (до двух за десять минут);
  • малая продолжительность схваток (до двадцати секунд);
  • сила сокращений не превышает показателя 25 мм рт. ст.;
  • короткий период сокращения;
  • удлиненный период отдыха;
  • не наблюдается нарастание интенсивности и частоты;
  • безболезненность или малоболезненность схваток;
  • замедленное изменение структуры шейки матки (сюда относятся укорочение, сглаживание и раскрытие).

Все это может значительно увеличить общее время родов. Это, в свою очередь, плохо влияет на мать и на ребенка. Роженица сильно переутомляется, возможно раннее изгнание вод.

Симптомы вторичной слабости:

  • ослабевание интенсивности схваток (возможно даже полное их прекращение);
  • ослабевание тонуса;
  • понижение возбудимости;
  • нет прогрессирования раскрытия маточного зева;
  • остановка продвижения плода по родовому каналу.

Это не менее опасно, чем первичная слабость. У ребенка может развиться асфиксия, или он может умереть. Для мамы это опасно вероятностью инфицирования матки, родовыми травмами. Длительное стояние головки малыша в родовом канале может привести к образованию гематом или свищей.

Диагностика

В этом разделе речь пойдет о диагностировании проблемы слабости (первичной и вторичной) родовой деятельности. Диагноз первичной слабости ставится на следующем основании:

  • снижение активности матки;
  • сниженный темп сглаживания шейки;
  • замедленное раскрытие маточного зева;
  • долгое стояние плода;
  • увеличенное время родов.

Важно отметить, что большое влияние на постановку диагноза оказывает партограмма (или графическое описание родов). В данной диаграмме указывается все:

  • раскрытие шейки;
  • продвижение плода;
  • пульс;
  • давление;
  • сердцебиение ребенка;
  • схватки и так далее.

Если нет прогресса в раскрытии шейки матки на протяжении двух часов, что наглядно представлено в партограмме, то ставится данный диагноз.

Диагностирование вторичной слабости основывается на данных показателях:

  • партограмма;
  • прослушивание сердцебиения.

Это необходимо для того, чтобы у плода не развилась гипоксия. Есть некоторые сложности родового процесса, которые симптоматически схожи с ослабленной родовой деятельностью. Сюда относятся:

  • патология ;
  • дискоординирование родовой деятельности;
  • клинически узкий таз.

Лечение

Важно заметь, что лечение подбирается индивидуально для каждой роженицы. При лечении врач должен учитывать все данные, которые у него имеются (состояние женщины и малыша).

Хорошее средство при слабой родовой деятельности - методика Для этого вводятся специальные препараты, чтобы женщина отдохнула, тогда родовая деятельность может усилиться.

Если это не помогло, то прибегают к проколу плодного пузыря. После данной процедуры родовая деятельность становится значительно интенсивней. Стоит отметить, что прокол проводится только в том случае, если шейка готова.

Иногда врачи прибегают к медикаментозной стимуляции. Сейчас мы кратко рассмотрим препарат «Миропристон» для стимуляции родов. Этот препарат стоит принимать строго под контролем врачей. Он подавляет прогестерон, что оказывает благотворное влияние на сократительную деятельность матки.

Родоразрешение

Если никакие способы не помогли, в том числе «Миропристон» для стимуляции родов, то врач может провести экстренную операцию кесарева сечения. Какие методики проводятся перед операцией:

  • медикаментозный сон;
  • амниотомия;
  • медикаментозная стимуляция.

Кроме всего прочего могут быть дополнительные показания для операции. Есть некоторый перечень противопоказаний к стимуляции родовой деятельности (узкий таз, угроза жизни и так далее).

Профилактика

Мы подробно рассмотрели вопрос слабости родовой деятельности. по профилактике может дать врач акушер-гинеколог, который ведет вашу беременность. Он должен рассказать о возможных осложнениях во время родов и провести физическую и психологическую подготовку роженицы. Кроме родостимуляции обязательно проводится профилактика возможных осложнений у плода.

Последствия

Каковы осложнения слабости родовой деятельности? Для мамы это могут быть:

  • образование гематом;
  • образование свищей;
  • возможное инфицирование.

Для ребенка возможны следующие осложнения:

  • гипоксия;
  • ацидоз;
  • отек мозга;
  • смерть.

Все зависит от профессионализма врача. При правильной стимуляции и четком контроле состояния ребенка и мамы никаких последствий быть не должно.

Прогноз

Сейчас коротко о прогнозировании слабости родовой деятельности. Как уже говорилось ранее, все зависит от профессионализма врача и психологического состояния женщины. Не паникуйте, а прислушивайтесь к рекомендациям специалиста. Осложнения после затрудненных родов встречаются довольно редко.

Протекание последующих родов

Слабость родовой деятельности при первых родах не говорит о том, что все последующие будут протекать аналогично. Первичная и вторичная слабость часто встречается у женщин, которые рожают первенца. У малого процента многорожавших может отмечаться слабость потужного периода.

Проходят просто и достаточно безболезненно. Но в некоторых случаях развиваются осложнения родовой деятельности.

Что такое слабость родовой деятельности?

Слабость родовой деятельности (СРД) - это совокупное понятие, включающее в себя как ослабление силы и частоты сокращений мышцы матки, так и следующее за этим замедление раскрытия маточного зева. В норме при правильном развитии процесса родов с каждой схваткой сила сокращения матки увеличивается, схватки становятся чаще. Вслед за схваткой, которая следует по направлению от дна матки через ее тело к нижнему сегменту, происходит постепенное открытие и сглаживание шейки. При аномалиях родовой деятельности, в том числе и слабости, эти процессы нарушаются.

Виды слабости родовой деятельности и их причины

Слабость родовой деятельности делится на:

  • Первичную, при которой схватки имеют недостаточную силу и регулярность с самого начала родов;
  • Вторичную, когда роды начинаются нормально, с регулярными и сильными схватками. Через несколько часов активность родовой деятельности начинает угасать, иногда до полной остановки;
  • Слабость потуг выделяют в отдельный пункт. Это разновидность слабости в самом конце родов, когда к схваткам присоединяются потуги, сила которых недостаточна для самостоятельного рождения ребенка.

Иногда СРД возникает без видимых причин в самый неожиданный момент. К основным причинам этого диагноза относят:

  1. дисбаланс между факторами, стимулирующими сократимость матки (окситоцин, ионы кальция, эндогенные простагландины), и факторами, тормозящими ее (прогестерон, ионы магния);
  2. слабая родовая доминанта, страх женщины, психологическая неготовность к родам;
  3. усталость роженицы, плохое питание, сопутствующие родам заболевания (грипп, ОРВИ, артериальная гипертензия);
  4. группой риска по развитию этого осложнения являются беременные с гипотиреозом, ожирением, гипогонадизмом, а также курящие;
  5. чрезмерное растяжение стенки матки крупным плодом, избытком околоплодных вод, двойней;
  6. аномалии развития матки и наличие миоматозных узлов;
  7. операции на матке в анамнезе;
  8. преждевременные роды;
  9. стимулированные роды;
  10. преждевременное излитие околоплодных вод.

Клиника и диагностика СРД

Симптомы слабости родовой деятельности достаточно типичны. Для постановки такого диагноза акушеры обращают внимание на следующие факторы:

  • продолжительность родов, особо отмечают безводный их период, то есть время с момента разрыва плодного пузыря;
  • динамику открытия маточного зева, степень зрелости шейки матки;
  • силу, регулярность и длительность схваток, которую в современном акушерстве легко зафиксировать на графике КТГ.

Терапия этого осложнения родов зависит от причины, его вызвавшей:

  1. Если женщина устала, измучена болевыми ощущениями, ей предлагают так называемый медикаментозный сон-отдых. В настоящее время с успехом используется спинальная или эпидуральная анестезия;
  2. Дополнительно вводят растворы глюкозы, витаминов группы В, эстрогенных препаратов, кальция, актовегина. Эти инфузии стимулируют сократимость матки и предотвращают кислородное голодание плода;
  3. В случае многоводия при целом плодном пузыре целесообразно провести амниотомию;
  4. Хорошо помогает очистительная клизма, вывод мочи катетером.

Используется определенный ряд медикаментов для коррекции слабости.

  • Окситоцин, аналогичный собственному окситоцину женщины, непосредственно влияет на сокращения мышечных волокон матки. Вводится медленно, капельно. Идеальный способ введения - при помощи инфузоматов с заданной скоростью. Узнай больше об .
  • Простангландины - аналоги естественных медиаторов, стимулирующих родовую деятельность. Существуют эти лекарства в разных формах (гели, таблетки, растворы для внутривенного введения).

В случае неэффективности медикаментозной терапии и упорной слабости выставляется диагноз: «Слабость родовых сил (первичная или вторичная), не поддающаяся медикаментозной коррекции». Это является прямым показанием для экстренного кесарева сечения.

В случае слабости потуг, кесарево сечение зачастую делать поздно, так как головка плода вышла из полости костного таза в родовые пути. Поэтому в этой ситуации прибегают к старым методам:

  • Эпизио- или перинеотомия - разрез промежности для облегчения рождения головки;
  • Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора на голову плода. В этом случае сила, которую прикладывает акушер, компенсирует слабую потугу или схватку;
  • Бинт Вербова - старый, но достаточно эффективный способ помощи в потугах. С помощью плотного полотна, наброшенного на живот, врач и акушерка создавали дополнительное давление от дна матки к выходу;
  • Метод Кристеллера - запрещенный во многих странах прием, чреватый акушеру потерей лицензии. Однако иногда, когда на кону стоит жизнь ребенка, применим и он. Суть его заключается в том, что врач, оказывая давление локтем или предплечьем на дно матки, буквально выталкивает ребенка наружу.

Профилактика слабости родовой деятельности

Меры по предотвращению осложнений в родах женщина должна предпринимать еще до наступления беременности. Основные из них:

  1. правильное питание, витаминотерапия;
  2. физическая активность, занятия спортом, особенно развивающие мышцы брюшного пресса и таза;
  3. коррекция всех хронических болезней до наступления беременности;
  4. психологическая подготовка к родам, включая обучающие курсы, техники дыхания и расслабления;
  5. контроль массы тела.
Во время беременности важно сохранять физическую форму, активность, много гулять, дышать свежим воздухом. Беременность обязательно должна проходить под контролем гинеколога, который в необходимый момент выделит факторы риска СРД и назначит лечение.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео:

Содержание статьи

Слабость родовой деятельности , являющаяся одним из наиболее частых и тяжелых осложнений сократительной функции матки, влечет за собой большое число патологических состояний матери и плода. По нашим данным, на 30 554 случая родов в городских акушерских учреждениях слабость родовой деятельности имела место у 2253 рожениц, что составляет 7,37%. Удельный вес первородящих составляет 84%, повторнородящих- 16% (вторые роды - 11,4%, третьи -2%, четвертые и более -0,6%).
Клиницисты выделяют две основные формы нарушений сократительной функции матки в родах: слабость родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность. Причем по частоте возникновения и числу нарушений состояния матери и плода слабость родовой деятельности во много раз превосходит бурную родовую деятельность, которая обычно имеет место у повторнорожающих женщин.
Различают первичную слабость схваток, вторичную слабость схваток и потуг, судорожные и сегментарные схватки. Чрезмерно бурная родовая деятельность, при которой продолжительность родов при доношенном плоде составляет 3-4 ч, называется стремительными родами.
Первичная слабость родовой деятельности проявляется схватками слабой силы, нарушением их ритма и продолжительности с самого начала их появления и на протяжении большего периода времени. Для вторичной слабости родовой деятельности характерно появление тех же изменений в сокращении матки в конце первого или во втором периоде родов. Разновидностью слабости родовой деятельности являются судорожные и сегментарные схватки. Судорожный характер проявляется длительным, в течение более 1,5-2 мин, сокращением матки. Во время сегментарных схваток сокращается не вся матка, а отдельные ее сегменты. Такие сокращения отдельных сегментов матки происходят почти непрерывно, а эффект их ничтожен или крайне мал.
Слабости родовой деятельности у значительного числа рожениц предшествует патология состояния оболочек окоплодного пузыря. У 30,7% рожениц имело место преждевременное и у 29,8% раннее отхождение вод. Создается убеждение в том, что слабость родовой деятельности и несостоятельность оболочек плодного пузыря у 60,5 % рожениц этой группы имеет одну и ту же причину.
Несвоевременное отхождение вод мы не рассматриваем как слабость родовой деятельности. У многих женщин при данной патологии оболочек - пониженной их прочности - возникает нормальная спонтанная родовая деятельность.
У 32,9% рожениц отмечены в прошлом аборты (искусственные-у 23,4%, самопроизвольные - у 9,5%). Как известно, искусственное прерывание беременности может оказывать неблагоприятное влияние на развитие последующей беременности и родов вследствие нарушений гормональной функции яичников и плаценты, а также анатомических дефектов структуры миометрия. Самопроизвольный аборт является прямым следствием указанных выше нарушений как на почве искусственного аборта, так и врожденной или приобретенной недостаточности функции яичника. Срочные роды в этой группе беременных отмечены у 82%, до 38 нед -у 0,8% и в срок 42 пед и более - у 17,2%.
При затяжных родах, независимо от их генеза, значительно увеличивается частота применения оперативных методов родоразрешения. В лечебных стационарах Украины, охватывающих городские акушерские учреждения, а также сельские центральные и номерные больницы, оперативные методы родоразрешения в 1971 г. применены в 29,15 случая на 1000 родов. Наиболее частой операцией является вакуум-экстракция плода - 16,01 на 1000 родов, затем кесарево сечение - 8,2, акушерские щипцы -3,54, извлечение плода за ножку -1,5 и плодоразрушающие операции - 1,3.
Слабость родовой деятельности и сопутствующие ей патологические состояния матери и плода являются причиной применения описанных выше оперативных методов родоразрешения (252 на 1000 родов). Причем вакуум-экстракцию производили в 142 случаях на 1000 родов, кесарево сечение - в 15, акушерские щипцы - в 38, кожно-головные щипцы - в 28, плодоразрушающие операции - в 15 и извлечение плода за ножку - в 14 на 1000 родов.
Длительное течение родов повышает возможность развития послеродовой инфекции, которая наблюдается в 6 раз чаще, чем при нормальных родах, при условии проведения комплекса профилактической антибактериальной терапии.
Аномалии родовой деятельности являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.
Из общего числа рожениц со слабостью родовой деятельности у 34,7% возникает патологическая кровопотеря (свыше 400 мл) в родах или раннем послеродовом периоде. Данная патология является ведущей причиной материнской смертности и в значительной степени осложняет течение возникшей родовой инфекции. Все это указывает на большую практическую важность данной проблемы.

Причины возникновения родовой деятельности

Несмотря на огромный поток информации но лечению слабости родовой деятельности и попытки объяснения механизма развития данной патологии, эта проблема остается наименее изученной среди других основных проблем современного акушерства.
Применение эмпирически обоснованных методов лечения этой патологии, в основе развития которой лежат различные механизмы нарушения регуляции сокращения клеток миометрия, нередко приводит к неудовлетворительным результатам и новым поискам более эффективных средств.
После открытия медиаторной функции ацетилхолина как посредника передачи нервного возбуждения на эффекторный орган эту концепцию использовали для объяснения механизма развития и течения родов. А. П. Николаев показал, что в крови рожениц, околоплодных водах и спинномозговой жидкости циркулирует в свободном виде медиатор нервного возбуждения - ацетилхолин. Автор высказал предположение, что последний оказывает влияние на возбуждение мышечных клеток и стимулирует сокращение. Выброс в кровь ацетилхолина, по мнению автора, является следствием возникновения возбуждения в различных отделах вегетативной нервной системы и коре головного мозга.
А. П. Николаев и большое число его последователей полагали, что повышение холинэстеразной активности крови является причиной разрушения свободно циркулирующего в крови ацетилхолина и развития моторной инертности матки. В эксперименте было показано, что ацетилхолин усиливает сокращение рогов матки половозрелых крольчих in vitro. Однако применение препаратов ацетилхолина для лечения слабости родовой деятельности в клинике оказалось малоэффективным. В последующем было доказано, что циркулирующий в крови ацетилхолин непосредственного влияния на спонтанно возбудимую систему матки в родах не оказывает. Медиаторный ацетилхолин синтезируется в нервных клетках, нервных волокнах и синапсах. Находясь в везикулах, он предохраняется от разрушения. Сокращение клетки сопровождается освобождением из синаптических везикул ацетилхолина, который, попадая в межсинаптическую щель, приводит к изменению ионного равновесия и потенциала на мембране клеток эффектора с последующим функциональным ответом возбудимого объекта. Медиаторный ацетилхолин подвергается мгновенному разрушению после возникновения эффекта. Цикл повторяется. Наличие небольшого числа выявленных современными методами исследования нервных концевых аппаратов в матке вызывает сомнение в наличии подобного механизма возбуждения к Сокращению мышечных клеток этого органа. Если перерезать нервные проводники в полоске миометрия, процессы самовозбуждения и ответ на препараты тономоторного действия не исчезают.
Попытка многих авторов рассматривать слабость родовой деятельности с позиций нарушения функции коры головного мозга и вегетативных центров успеха не имели. Не было получено достаточно убедительных фактов о непосредственном участии высших отделов центральной нервной системы в пусковом механизме родов. Однако в обеспечении оптимальных условий течения родового процесса в целостном организме координация жизненно важных функций обеспечивается центральными механизмами регуляции и роль их бесспорна.
С получением препаратов задней доли гипофиза (питуитрина), а в дальнейшем окситоцина обнаружена высокая их специфичность в отношении не только усиления спонтанных сокращений матки in vitro и in vivo, но и возбуждения сокращений миометрия, находившегося в состоянии функционального покоя.
В эксперименте и клинике было показано, что слабость родовой деятельности есть следствие высокой активности окситоциназы крови, разрушающей окситоцин. Установлено, что при одновременном введении питуитрина и эстрогена при слабости родовой деятельности повышается тономоторный эффект питуитрина. Это дало основание говорить об ингибирующем действии эстрогена на окситоципазу. It сожалению, до сего времени не было представлено убедительных данных, подтверждающих описанный выше механизм развития слабости родовой деятельности. Холинэстераза и окситоциназа крови могут иметь значение для снижения уровня соединений, разрушаемых ими, однако на функцию органов (матки) прямого влияния но оказывают. Применение ингибитора холинэстеразы - прозерина - оказалось малоэффективным в лечении слабости родовой деятельности, несмотря на повышение содержания ацетилхолина в крови.
Более 40 лет назад стало известно, что половые гормоны эстрогены и прогестерон различно действуют на длительную активность матки: первые усиливают ее, а вторые - угнетают. Их широкое практическое применение с целью возбуждения и угнетения сокращений матки стало возможным лишь со времени синтеза этих гормонов. Было также установлено, что функциональное состояние матки можно поддерживать длительное время после удаления яичников, вводя в соответствии с менструальным циклом половые гормоны. С наступлением беременности и в динамике ее развития половые гормоны яичника (в ранний период беременности), а в дальнейшем плаценты оказывают решающее влияние на нормальное развитие плода и процессы, определяющие функцию матки и реакции материнского организма на беременность. Клиницистами доказано, что одной из главных причин невынашивания плода является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Гормональная коррекция этих нарушений (эстрогены+прогестерон) давала положительный эффект во всех случаях патологии беременности данного генеза, если лечение было своевременным и в достаточном объеме. В последующие 15-20 лет началось интенсивное изучение механизма действия на половые органы (главным образом на матку) эстрогенов и прогестерона в состоянии вне беременности и в динамике беременности. Особый интерес для клиницистов представляли исследования механизма гормональной регуляции функции матки во время беременности и в родах. Сводные данные большого числа исследований в этом направлении представлены в монографии Jung (1965). Эстрогенные гормоны как вещества, стимулирующие спонтанную возбудимость матки, стали широко применять в клипике, нередко в очень больших дозах.
Экспериментально было доказано, что паиболее благоприятное течение биохимических реакций в тканях матки наблюдается в том случае, если вводимая для стимуляции матки доза эстрогена составляет 300-400 МЕ/кг. Дозы эстрогенов, превышающие физиологические в несколько раз, приводят к нарушению энергетического обмена и подавлению возбудимости матки на лекарственные препараты окситоцического действия. В настоящее время накоплен большой клинический материал по сочетанному применению эстрогенов и окситоцина, свидетельствующий о достаточной эффективности метода при первичной слабости родовой деятельности.
За последнее десятилетие внимание биологов и клиницистов привлекли два новых биологически активных соединения - серотонин и группа простагландинов, которые обладают достаточно высокой избирательной активностью в части стимуляции моторной функции матки. Практическое применение этих соединений в клинике для стимуляции и вызывания родовой деятельности показало их высокую эффективность.
Надо полагать, что для обеспечения нормальной сократительной функции матки, кроме окситоцина, необходимы и другие утеротономоторные соединения, которые накапливаются в матке и крови рожениц (серотонин, катехолампны, простагландин).

Причины слабости родовой деятельности

Причины слабости родовой деятельности заключаются в следующем.
1. Генетически обусловленная инертность механизмов включения функциональных систем клеток миометрия, обеспечивающих возбудимость и механическую активность ее структур.
2. Недостаточность гормональной функции фетоплацентарного комплекса, определяющего включение клеточных структур миометрия в функциональную активность возбуждения и сокращения.
3. Морфологическая неполноценность органа, обусловливающая недостаточность функции и неадекватность реакции на комплекс гормональной стимуляции фетоплацентарного комплекса.
4. Функциональная инертность нервных структур (головной мозг, спинальные центры, регионарные нервные узлы), обеспечивающих оптимальные условия функции матки к моменту возникновения родов и в динамике их развития.
5. Утомление матки в связи с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений плода и родовых путей (сужение таза, крупный плод, аномалии вставления и положения плода, структурные изменения в мягких тканях родового канала).
Большое число других факторов, выявленных как возможные причины развития слабости родовой деятельности, соподчинены указанным выше основным причинам, обусловливающим развитие неполноценного сокращения миометрия в родах. Рассмотрим несколько подробнее механизм развития слабости родовой деятельности по отдельным группам причин.
Мы рассматриваем родовой акт как безусловно-рефлекторную реакцию организма, которая закреплена в наследственном аппарате клеточных структур матки и других органов, обеспечивающих оптимальные условия развития функции этого органа и физиологические условия жизнедеятельности плода. Включение мышечных клеток матки в сокращение происходит в результате изменения направленности специфической гормональной стимуляции генного аппарата клеточных структур. Основным гормоном, влияющим на сокращение клеток миометрия, являются эстрогены, содержание и активность которых ко времени родов значительно изменяются в направлении создания воздействий для оптимальных реакций возбудимости и сокращения миометрия. Оптимальные уровни циркулирующих эстрогенов в крови и фиксация их рецепторными белками гормонозависимых клеток стимулируют накопление и активность ряда других гормонов и медиаторов (окситощш, серотопип, простагландин Fua, катехоламины и, по-видимому, другие неизученные соединения специфического действия). Указанные выше биологически активные соединения обеспечивают отдельные звенья сложной саморегулирующей системы сокращения мышечных клеток матки, которая клинически проявляется родами. Родовой акт совершается при максимальной активности функции многих органов и функциональных систем (сердечно-сосудистая, выделительная, обмена, эндокринная и др.). Интеграция функций всех органов и систем организма осуществляется нервными структурами головного мозга, в котором создается доминанта родов, облегчающая межполушарные связи и соподчинение функций всего организма, обеспечивающих физиологическое течение родового акта.
Если ко времени окончания периода утробного развития плода регулирующая система клеток миометрия, влияющая на их возбудимость и сокращение, не будет реагировать на импульсы, исходящие от плаценты и плода, родовая деятельность не возникнет. Прогрессирование беременности будет продолжаться до тех пор, пока не возникнут условия для включения этих функций клеток миометрия.
В ряде случаев систему возбуждения и сокращения клеток миометрия могут приводить в активное состояние нервно-психические потрясения, острая инфекция, болевой шок, вибрация. Надо полагать, что описанные выше чрезмерно сильные раздражители воздействуют на регулирующие функцию клеток механизмы через те же гуморальные системы, которые ответственны за механизм возбуждения и сокращения при физиологическом течении беременности. Подтверждением правильности высказанного нами выше положения о генетическом характере первичной слабости родовой деятельности является также факт возникновения этой патологии в основном у перворожающих женщин. Первые роды являются своеобразной тренировкой механизма регуляции возбуждения и сокращения клеток миометрия; при повторных родах эта патология наблюдается реже. Применение прогестерона с целью блокирования сокращения миометрия на различных этапах развития беременности усиливает процессы торможения механизмов регуляции тономоторной функции клеток ко времени окончания утробного развития плода. Мы таким беременным стремимся в порядке профилактики слабости родов проводить предродовую подготовку, которая у большинства из них снимает инертность механизмов включения топомоторной регуляции миометрия.
У женщин с дисфункцией яичников, особенно с дисменореей и менометроррагиями при возникновении беременности мы наблюдаем высокую возбудимость и сократительную функцию матки в ранние и поздние сроки беременности или тономоторную инертность в родах.
Есть основание считать, что нарушение (торможение) регуляции тономоторной функции мышечных клеток матки могут вызывать как до, так и во время беременности и другие, не гормональные факторы, которые трудно учитывать и предупреждать.
Наряду с описанной выше причиной слабости родов последняя может возникать в результате гормональной, в основном эстрогенной, недостаточности фетоплацентарного комплекса. Наши экспериментальные и клинические исследования показали, что эстрогены являются основным гормоном, который создает оптимальные условия для возбудимости клеточных мембран миометрия и вызывает реакцию клеток на вещества, изменяющие контрактильные свойства актомиозина. До недавнего времени считали, что главенствующая роль в проявлении сократительной функции клеток миометрия принадлежит окситоцину, хотя механизм этого действия остается нераскрытым. В настоящее время появилось много исследований о важной роли серотонина и простагландина (F2a) в сокращении клеток миометрия. При определенных условиях катехоламины (в основном адреналип) оказывают выраженное тономоторное действие на мышечные клетки матки. Возникает вопрос, какое же из указанных выше биологически активных соединений несет основную ответственность за сокращение матки в родах? Мы считаем, что матка, учитывая ее биологическую роль в сохранении жизни вида, должна иметь дублирующую систему специфических стимуляторов сокращения, которые компенсируют, а иногда выступают как самостоятельно действующие факторы при недостатке основного. Регуляция сокращения матки в родах включает два взаимно обусловленных динамических процесса: спонтанную возбудимость и сокращение мышечных клеток и энергетический обмен, обеспечивающий необходимые уровни механической активности миометрия. В регуляции первого и второго звеньев функции матки принимает участие большое число биологически активных соединений, эффективное действие которых на эффекторный орган - матку-возможно лишь при наличии оптимальных уровней фетоплацентарных гормонов.
Клинические и экспериментальные исследования, проведенные нами и другими авторами (Jung, 1965), дают основание считать, что соединения, воздействующие на изменение возбудимости и контрактильные свойства клеток миометрия, потенцируют действие друг друга, а при недостаточном уровне одного из них могут обеспечивать в течение длительного времени физиологические параметры функции матки.
При ослаблении сократительной функции матки в родах, вследствие недостаточных уровней циркуляции окситоцина или нарушении его использования клетками миометрия, можно полностью восстановить сокращение матки путем введения серотонина и кальция после предварительного насыщения организма роженицы эстрогенами. Паши исследования показали, что, вводя последовательно эстрогены, серотонин и кальций, можно преодолеть моторную инертность матки и вызвать родовую деятельность в различные сроки беременности. Комплекс биологически активных соединений - эстрогены, серотонин, кальций - обеспечивает восстановление физиологического течения основных звеньев контрактильной функции матки при их нарушении и является основой для возбуждения родовых схваток в различные сроки беременности. Рассмотрим некоторые механизмы этих влияний на миометрий.
Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) относится к группе веществ широкого спектра действия. Однако на гладкую мускулатуру он влияет строго специфично. Установлено, что матка обладает способностью накапливать серотонин в больших количествах (Н. С. Бакшеев, 1970; Fahim, 1965). Парентеральное введение меченого амина сопровождается накоплением его в субклеточных фракциях мышечных клеток матки, где он предохраняется от разрушения и может сохраняться длительное время (Когеп, 1965). При введении 5-НТ в просвет матки возникают активная гиперемия, отек ткани, стимуляция митоза мышечных клеток, подобно действию эстрогенов (Spaziani, 1963). Установлено, что между серотонином и нейро-эндокринной регуляцией, осуществляемой гипоталамо-гипофизарной системой, имеется тесная взаимосвязь, а сам амин является, по-видимому, нейрогормоном с автономным, еще полностью не раскрытым механизмом действия. Было показано, что 5-НТ снимает утомление мышечных клеток и восстанавливает их нормальную функцию (М. М. Громаковская, 1967).
Изучая содержание серотонина в некоторых биологических средах и тканях беременных женщин, мы установили, что в динамике беременности концентрация 5-НТ в крови и ткани матки повышается, достигая наивысших величин в родах.
С целью раскрытия сущности установленной взаимосвязи между функцией серотонина и кальция, Н. С. Бакшеев рт М. Д. Курский изучали действие амина на распределение Са45+ + в ткани матки и ее субклеточных фракциях. Изотоп вводили животным (крольчихам) внутривенно.
Под действием 5-НТ увеличивается накопление Са45 в мышце матки в 3,8 раза, однако в каждой субклеточной фракции степень накопления различна. Наиболее быстрое и максимальное накопление Ca45 происходит в митохондриях (па 15-й минуте); этот уровень сохраняется в течение 180 ми п. it других фракциях интенсивность накопления Са45 снижается через 30 и 60 мин. Этими исследованиями установлено, что 5-IIT является ответственным за накопление и обмен кальция в мышечной ткани матки как при внутривенном, так и интрацистернальном способах его введения.
При слабости родовой деятельности в крови, мышце матки и околоплодной среде значительно уменьшается содержание 5-НТ и увеличивается потеря кальция тканями матки. Мы полагаем, что биохимическая система - фетоплацентарные гормоны, серотонин, кальций - ответственна за обеспечение физиологических показателей сократительной функции матки.
Если воздействовать серотонином на полоску матки, не имеющую спонтанной электрической активности, то в большинстве случаев появляются спонтанные пиковые потенциалы после выключения деполяризующего тока, что указывает на значительное изменение функции цитоплазматических мембран и сократительных белков под действием амина.
При отсутствии ионов кальция в среде наблюдается сдвиг мембранного потенциала в сторону деполяризации и быстрая потеря спонтанной электрической и механической активности, угнетение возбудимости и увеличение проницаемости протоплазматических мембран гладкомышечных клеток матки для других ионов, то есть возникает полная дезорганизация функций клетки.
Добавление серотонина к бескальциевому раствору не влияет на электрическую активность и возбудимость мышечных клеток.
Если предварительно обработать мышечную полоску серотонином в растворе Кребса и поместить ее в бескальциевую среду, величина мембранного потенциала смещается в сторону деполяризации, но сопротивление цитоплазматических мембран не уменьшается, как это имеет место при действии одного бескальциевого раствора уже на 1-й минуте, а сохраняется в течение 4-5 мин. Спустя 5-8 мин медленно уменьшается величина электротонических потенциалов и снижается возбудимость. На основании этих исследований можно считать, что 5-НТ способствует увеличению накопления ионов кальция в мышечных клетках беременных животных и обеспечивает экономное его расходование в бескальциевой среде в течение длительного времени.
Сокращение мышечных клеток матки в родах сопряжено со значительными энергетическими затратами, характер которых во время беременности и в родах различен. Нами установлено, что в динамике развития беременности в матке происходит биохимическая и морфологическая перестройка миометрия, которая обеспечивает необходимый уровень моторной функции матки в родах. Основная роль в этих процессах принадлежат гормонам фетоплацентарного комплекса. Для доказательства роли эстрогенных гормонов, серотонина и кальция в этих процессах мы провели экспериментальные исследования.Если крольчихам в конце беременности вводить эстрогены (300 МЕ/кг в течение 3 сут), наблюдается увеличение содержания макроэргических фосфатов (ЛТФ, КФ), уменьшение гликогена и лактата, что указывает на увеличение окислительных процессов в миометрии как необходимой фазы для проявления сократительной функции мышечных клеток.
При введении тех же доз эстрогенов небеременным крольчихам количество актомиозина увеличивается в 3 раза (с 4,12 до 12,07%), а саркоплазматических белков, содержащих ферментные группы, с 35 до 56,3%. На 50% уменьшается количество протеинов тонической фракции (фракция Т) и на 45% - строминовых белков.
Существенные изменения выявлены в миометрии беременных женщин в сравнении с состоянием вне беременности.
Содержание белков контрактильной фракции увеличивается к концу беременности на 53%, составляя 40% всех белков миофибрилл. Нарастает количество белков саркоплазмы и уменьшается содержание белков стромы.
Наши исследования показывают, что серотонин и кальций, вводимые раздельно и вместе (без эстрогенов), незначительно изменяют фракционный состав белков. При введении этих биологически активных веществ с эстрогенами происходит накопление оптимального уровня саркоплазматических и контрактильных белков, а также изменяется содержание адениловых нуклеотидов, состав которых приближается к таковому в беременной и рожающей матке.
Система адениловых нуклеотидов является основной системой клетки, определяющей ее энергетические затраты.
Мы уже отмечали выше, что эстрадиол, серотонин и кальций, вводимые в определенной последовательности, могут восстановить ослабленную в родах сократительную функцию матки. Нормализация сокращения возможна при восстановлении окислительного метаболизма.
Энергия для осуществления мышечного сокращения матки и других мышечных органов образуется в процессе окислительного фосфорилирования углеводов (максимальный выход энергии - при экономном расходовании субстрата) и анаэробного распада углеводов (минимальный выход энергии при неэкономном расходе углеводов). При нормальных родах энергия сокращения матки образуется в основном в цикле окислительного фосфорилирования, при максимальном использовании кислорода. Если роды не заканчиваются за 16-17 ч, уменьшается окислительное фосфорилирование, что можно определить по использованию кислорода мышцей матки, полученной при кесаревом сечении или при экспериментальном утомлении рога матки животных. При продолжительности родов 18-24 ч потребление кислорода мышцей матки уменьшается на 7%, 29-36 ч - на 17,2%, 99-121 ч - на 39,5%. Поглощение кислорода и связывание неорганического фосфата в биологических объектах находятся в эквимолярных соотношениях.
Этот процесс получил название сопряженного окислительного фосфорилирования. Мерой окислительного фосфорилиронания является коэффициент Р/О (отношение эстерифицированного неорганического фосфата к поглощенному кислороду). При нормальных родах Р/О блинок к максимальным показателям и составляет 2,3. При продолжительности родов 99-121 ч этот показатель уменьшается более чем в 2 рази и составляет 1,1.
Переход образования энергии на неэкономный путь гликолитического обмена углеводов сопровождается накоплением избытка продуктов межуточного обмена (молочная, пировиноградная кислоты).
Нарушается также энергетический обмен жиров, накапливаются жирные кислоты и другие подоокисленные соединения, истощающие буферную систему тканой и крови. Следствием этого является метаболический ацидоз и еще большое нарушение гомеостазиса тканей и жидких сред.
Одной из причин слабости родовой деятельности может быть морфологическая неполноценность матки вследствие перенесенной травмы (аборт, оперативные пособия в родах) и воспалительных процессов. Возникшие структурные изменения в матке в значительной степени снижают чувствительность механизмов регуляции процессов биохимической и биофизической перестройки всех структур миометрия во время беременности и в родах. В этих случаях, даже при нормальном комплексе гуморальных стимуляторов фетоплацентарного комплекса, в мышечных клетках не происходит изменений, необходимых для развязывания и нормального течения родов. К этой группе причин мы относим перерастяжения мышц матки (многоплодие, многоводие, крупный плод), при которых часто наблюдается слабость родовой деятельности.
Нарушение координации функций органов и функциональных систем организма беременных в направлении создания оптимальных условий для развития плода и органов, обеспечивающих его жизнедеятельность и рождение (плацента, матка, околоплодная среда), могут ослаблять сокращение миометрия. Эти функции объединяются центральной нервной системой, дезорганизация функции которой может, в ряде случаев, оказать отрицательное влияние на родовой акт.
К последней группе причин мы относим утомление матки вследствие значительного сопротивления продвижению плода со стороны костного кольца таза или мягких тканей родовых путей. Процесс утомления возникает в различные периоды нормальной родовой деятельности. Наши клинические исследования показали, что через 16-18 ч после начала нормальной родовой деятельности в миометрие возникают парушения окислительного фосфорилирования, указывающие на снижение использования кислорода в биоэнергетических процессах и накопление кислот и близких к ним соединений (молочная, пировииоградная, масляные кислоты и др.), изменяющих рН тканей и крови. Если родовую деятельность с помощью медикаментов нельзя выключить, в дальнейшем могут развиться не только биохимические, но и морфологические изменения в мышечных клетках матки с последующей упорной моторной инертностью органа. Мышца матки в состоянии утомления теряет способность фиксировать серотонин, катехоламины, кальций. Нарушается синтез АТФ и АДФ, быстро уменьшаются запасы гликогена. При данной патологии необходимо назначать медикаментозный отдых (сон) на 6-8 ч. Поело отдыха спонтанно восстанавливается родовая деятельность у большей части рожениц. При необходимости проводится стимуляция родовой деятельности по методу, описанному нами ниже.

Клинические формы слабости родовой деятельности и методы ее лечения

Первичная слабость родовой деятельности проявляется слабыми и короткими схватками, которые но сопровождаются открытием шейки матки и перемещением предлежащей части плода в нижележащую плоскость малого таза. Смещение предлежащей части должно происходить не позже чем через 4-5 ч от начала нормальной родовой деятельности. При слабости родовой деятельности предлежащая часть плода может находиться в одной плоскости в течение 8-12 ч и более, что увеличивает отек тканей родовых путей и предлежащей части. Первые роды продолжаются в среднем 16-18 ч, а повторные - 12-14 ч. Если учесть, что сглаживание шейки матки у перворожающих в среднем происходит в течение 4-6 ч, то разницу в скорости открытия шейки матки у перво- и повторнорожающих можно считать незначительной. Для полного открытия шейки матки необходимо 10-12 ч хорошей родовой деятельности. Количество схваток от начала родов до их окончания составляет 120-150 для большинства рожениц.Слабое сокращение матки может иметь место про нормальном тонусе мышечных клеток, а также в случае гипер- ила гипотонуса их. Гипер- и гипотонус миометрия в родах может в значительной степени снижать эффективность каждой схватки. При установлении диагноза характера слабости родовой деятельности необходимо стремиться определить тонус тела матки, на состояние которого можно в некоторой степени воздействовать медикаментозными средствами.
Одной из разновидностей слабости родовой деятельности является сегментарный характер схваток, который указывает на патологию распространения волны сокращения.
При нормальном развитии схватки сокращение мышц тела матки возникает в одном из очагов (чаще в области рога матки) и распространяется вниз со скоростью около 10 м в 1 с. В силу ряда обстоятельств очаг возбуждения не распространяется на мышечные клетки всего тела матки, а охватывает только ее часть. Через короткие промежутки времени после сокращения одной зоны матки возникает второй, а иногда третий очаг возбуждения. Такие сокращения, если их определять на основании зонального изменения состояния миометрия, могут продолжаться 1-1,5 и даже 2 мин при полном отсутствии прогресса родов. Дискоординированная родовая деятельность увеличивает затрату энергии матки вплоть до значительного ее истощения при крайне низком эффекте родов.
К одной из форм патологии родовой деятельности относится одновременное сокращение мышц тела, шейки и нижнего сегмента матки. Сокращения мышц матки и нижнего сегмента в значительной степени погашают эффект от сокращения тела матки, вследствие чего создаются условия для утомления работающего органа.
Лечению слабости родовой деятельности должно предшествовать установление возможной причины этого состояния. Первичная слабость схваток наиболее часто имеет генетически обусловленные причины пли зависит от недостаточности гормональной функции фетоплацентарного комплекса. Нередко может иметь место сочетание этих причин.
На возбудимость и сократительную функцию мышечных клеток матки оказывают влияние окситоцин, серотонин и сочетанное их применение с эстрогенами и кальцием, а также пока мало изученное соединение из группы простагландинов - простагландин F2a.

Стимуляция родов окситоцином

Окситоцин - биологически активное соединение высоко специфичного действия, усиливает сократительную функцию клеток миометрия. Следует отметить, что окситоцин не оказывает влияния на миометрий, лишенный влияния эстрогенных гормонов, которые не только сенсибилизируют мембрану и сократительные белки мышечных клеток, но и создают условия для обеспечения энергетического баланса в работающем органе. Механизм действия окситоцина на мышечные клетки пока окончательно не раскрыт, однако имеются данные, указывающие на изменение ионной структуры мембран клеток-мишеней до уровня выхода спонтанных потенциалов действия. Надо полагать, что окситоцин влияет на транспорт ионов кальция во внутриклеточных структурах клеток миометрия, без которых невозможно сокращение.Методика лечения слабости родовой деятельности окситоцином следующая. 10 ед. окситоцина растворяют в 350-400 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно или подкожно капельно, начиная с 10-15 капель в 1 мин. Если в ближайшие 4-6 мин схватки не учащаются и не усиливаются, объем вводимого раствора увеличивают до 25-35 капель и в дальнейшем регулируют скорость поступления раствора в зависимости от активности схваток. Следует отметить, что эффект стимуляции сокращений матки окситоцином находится в прямой зависимости от готовности миометрия реагировать на этот гормональный раздражитель. Продолжительность периода стимуляции 2,5-3,5 ч.
Для усиления сенсибилизации матки к окситоцину и увеличения выброса собственного (гипофизарного) окситоцина и простагландина в кровь, а также накопления серотонина и катехоламинов в матке до начала стимуляции окситоцином назначают эстрогены. Эстроген вводят в эфире (на 1 мл масляного раствора эстрогена 0,5 мл эфира) в количестве 300-400 ед/кг веса роженицы. Нормальная родовая деятельность протекает на фоне наиболее высоких концентраций эстрогена в крови. Наибольшая концентрация эстрогена в крови после введения эфирно-масляного раствора наблюдается через 3-3,5 ч, одного масляного раствора (без эфира) - через 5-5,5 ч. Окситоцин вводят через 3- 3,5 ч после эстрогена с эфиром или 5,5 ч от начала введения эстрогена без эфира.
Эффект стимуляции родовой деятельности усиливается, если эстрогены в эфире вводят 2 раза по 20 000 ед. (1-й раз - за 3,5 ч до начала введения окситоцина, 2-й - перед введением окситоцина), а также при одновременном внутривенном введении кальция хлорида или кальция глюконата (10% Ю мл). В день и накануне стимуляции родовой деятельности назначают аскорбиновую кислоту (лучше галаскорбин 1 г 3 раза в сутки), коамид, витамины Bi, Bis и кокарбоксилазу.
Если после введения 10 од. окситоцина получен слабый родостимулирующий эффект, продолжать стимуляцию хинином, пахикарпином или прозерином нецелесообразно, так как эти препараты во много раз менее эффективны, чем окситоцин.
Если реакция матки на окситоцин была достаточно хорошо выражена только в процессе введения препарата, после окончания его необходимо продолжать стимуляцию пахикарпином (3% раствор по 2-3 мл через 2-3 ч) или солянокислым хинином (0,05 г по 1 порошку через 30 мин 4-5 раз в день). Общая доза хинина, превышающая 0,7-1 г, токсична. Мы отметили выше, что димеколин расслабляет мышцы шейки матки и ускоряет раскрытие последней.
До и во время стимуляции родовой деятельности показано назначение триоксазина (400 мг 2 раза в сутки) - транквилизатора, который также оказывает некоторый релаксирующий эффект на ткани шейки матки. При ригидности шейки матки для ускорения ее раскрытия следует ввести в ее ткань 64-128 ед. лидазы, растворенной в 50-75 мл 0,25% новокаина. Необходимо следить за питанием роженицы. Другие мероприятия (слабительное, горячие клизмы) при применении таких препаратов, как окситоцин, серотонин или простагландин F2a, неэффективны.

Стимуляция родов серотонином

Серотонин, как и окситоцин, также применяют после введения эстрогенов в эфирно-масляном и масляном растворах. 30-40 мг серотонина-креатинфосфата растворяют в 350-400 мл 5% раствора глюкозы непосредственно перед введепием. Препарат вводят внутривенно начиная с 10-12 капель в 1 мин. Через 5 мин от начала введения при отсутствии индивидуальной повышенной чувствительности матки и сосудистой системы можно увеличить количество препарата до 20-30 капель в 1 мин. Необходимо следить за тонусом матки, а также силой и продолжительностью ее сокращения. В момент введения серотонина, через 30 мин и 1 ч 30 мин от начала введения внутривенно вводят кальция глюконат или кальция хлорид (по 10 мл).
Если в результате проведенной стимуляции окситоцином или серотонином роды не закончились, через 16-18 ч от начала стимуляции назначают медикаментозный сон не менее чем на 6-7 ч. Дважды в сутки родовую деятельность не следует стимулировать, так как истощаются энергетические резервы матки и физические силы роженицы. После отдыха у значительного большинства рожениц развивается хорошая спонтанная родовая деятельность. При необходимости стимуляцию повторяют. При отсутствии эффекта от действия окситоцина применяют серотонин. Однако часто и другой препарат оказывается неэффективным.

Возбуждение родовой деятельности

Преждевременное отхождение вод является показанием для возбуждения родовой деятельности не ранее чем через 4-6 ч от начала разрыва плодного пузыря. За это время у некоторых беременных спонтанно развивается родовая деятельность, которая в дальнейшем не требует медикаментозной коррекции. Если к указанному выше времени схватки отсутствуют, необходимо приступить к возбуждению родов. Для возбуждения сокращений матки мы так же, как и при стимуляции, вводим сначала эстрогены, считая, что патология структуры плодного пузыря зависит от эстрогенной недостаточности фетоплацентарного комплекса. Эстрогены повышают возбудимость мышечных клеток матки, способствуют увеличению выделения гипофизом окситоцина и освобождению из матки, а возможно и из плаценты, простагландина F2«» усиливают накопление в матке серотонина - антагониста прогестерона, а также накопление и синтез катехоламинов. Эстрогены и серотонин снижают уровень и активность прогестерона, вследствие чего уменьшается или полностью снимается угнетающее его действие на адренергические околоматочные и внутриматочные нервные структуры. Адренергический нерв, подходящий к матке, может образовать эфферентную дугу спинального рефлекса, в результате чего маточные сокращения начинают стимулироваться в дальнейшем растяжением (раскрытием) шейки. Адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину.
Родовозбуждение будет эффективным, если окситоциновый тест положительный. Следует отметить, что при положительном окситоциновом тесте значительно увеличивается эффективность возбуждения родовой деятельности серотонином. Сущность теста заключается в следующем.
Берут 1 ед. окситоцина и разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы (1 мл раствора содержит 0,01 ед. окситоцина). В вену локтевого сгиба медленно вводят 3-5 мл раствора окситоцина (0,03-0,05 ед.). Препарат достигает максимальной концентрации к 40-45-й секунде. Вторым тестом готовности матки к родам является степень «зрелости» шейки матки к родам. Подготовленность шейки матки к родам заключается в ее укорочении, размягчении и податливости, вследствие чего канал плавно переходит в нижний сегмент матки. Наблюдается истончение нижнего края влагалищной части шейки, а сама шейка располагается в области проводной оси таза. Практика показывает, что указанные выше анатомические изменения шейки соответствуют высокой степени возбудимости матки при введении окситоцина и близких по действию других соединений.
Скорость введения окситоцина и серотонина для возбуждения схваток должна быть несколько больше, чем при стимуляции родов. После первоначальной пробы в течение 4-6 мин количество капель можно увеличивать на 5-10 каждые 5-6 мин и в дальнейшем регулировать его в зависимости от родовой активности матки. Если при введении 40-50 капель в 1 мин эффекта не наблюдается, увеличивать скорость введения окситоцина не следует. То же относится и к серотонипу. Следует учитывать, что беременных с преждевременным отхождением вод и торпидной инертностью матки немного. Шейка матки у них несмотря на подготовку эстрогенами в течение нескольких дней остается плотной, тонус матки низким при полном отсутствии спонтанной возбудимости и реакции на механические раздражители. Угроза развития эндометрита, а иногда начавшийся эндометрит являются основанием для применения с целью возбуждения родовой деятельности окситоцина или серотонина. Однако полный эффект отсутствует. У этой категории женщин даже при одновременном введении метрейринтера (при отсутствии противопоказаний к его применению) также не отмечается положительных результатов, поэтому приходится прибегать к длительному механическому расширению шейки матки расширителями, а затем пальцами. Обычно удается за Один прием расширить шейку на 3-5 см. После механического растяжения шейки матки и наложения, кожно-головных щипцов (при противопоказаниях к метрейризу) проводят очередной тур возбуждения родов. Нередко удается вызвать схватки, которые в дальнейшем после применения окситоцина можно стимулировать серотонином или наоборот. Нам приводилось неоднократно наблюдать такую инертность матки, что только с помощью механических методов удавалось расширить шейку и извлечь плод.

Возбуждение родовой деятельности по медицинским показаниям и при перенашивании беременности

Преодолеть инертность матки беременных, особенно при перенашивании беременности, нередко очень труднои для этого необходимо определенное время. Родовозбуждение начинают с повышения возбудимости матки, которое достигают введением эстрогенов по 20 000-30 000 ед. ежедневно (эстрадиолдипропионат) в масляном растворе, галаскорбина по 1 г 3 раза в сутки и 10 мг серотонина внутримышечно через 5 ч после введения гормона. Одновременно с серотонином вводят внутривенно кальция глюконат или кальция хлорид по 10 мл 10% раствора. Период предродовой подготовки продолжается 3-5 дней, а иногда и дольше. Необходимо ежедневно следить за состоянием возбудимости матки. У некоторых беременных уже через 2-3 дня появляются аритмичные схватки при достаточно высокой возбудимости органа. При положительном окситоциновом тесте следует проводить родовозбуждение окситоцином или серотонином по изложенной выше схеме. Если схватки после прекращения введения препарата ослабевают, можно подкожно ввести окситоцин (по 2 ед. каждые 1,5-2 ч) или внутримышечно - 10 мг серотонина через каждые 2-3 ч. Назначать пахикарпин и хинин при отсутствии схваток не следует. Витамины группы В и коамид назначают в течение всего периода возбуждения родов. Если после первого лечения эффект не получен, второй следует проводить не ранее чем через 1-2 сут, продолжая назначение эстрогенов и других препаратов по изложенной выше схеме. Наш многолетний опыт применения указанного выше метода родовозбуждения свидетельствует о неизменно высокой его эффективности и наименьшем числе осложнений у плода.
При отсутствии окситоцина и серотонина можно использовать питуитрин (10 ед.), однако вводить его следует только подкожно, так как при внутривенном введении может наблюдаться коллапс. При позднем токсикозе серотонин и питуитрин вводить не следует.
При вторичной слабости родовой деятельности, когда роды вступили во второй период, а утомление матки и общее физическое утомление нарастают, можно использовать 1% раствор сигетина, который вводят в количестве 2-4 мл (лучше в 20 мл 40% глюкозы), а затем капельно ввести окситоцин или серотонин и кальция глюконат. При необходимости прибегают к оперативному родоразрешению. Если вторичная слабость развивается в конце первого периода родовой деятельности, можно применить одну из описанных выше схем.
При назначении медикаментозного сна (отдыха) роженице мы используем следующие сочетания медикаментов: I - триоксазин - 600 мг, этаминал-натрий - 200 мг, промедол 2 % - 1 мл, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг; II - виадрил Г - 50 мг внутривенно, триоксазин - 600 мг, этаминал-натрия - 100 мг, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг; III - натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 20 мл внутривенно, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг. Этаминал-натрий можно заменить ноксироном. Дискоординированные схватки уменьшаются под влиянием но-шпы, атропина, палерола, апрофена (последний расслабляет мышцы шейки матки).
Слабость родовой деятельности почти всегда ухудшает состояние плода (ацидоз, гипоксия, отек мозга). Поэтому необходимо одновременно со стимуляцией родов проводить действенную профилактику асфиксии плода.

Первичной слабостью родовых сил называется такое их состояние, когда схватки с самого начала родов бывают слабыми и неэффективными и остаются такими в течение периода раскрытия или вплоть до окончания родов. Сюда же могут быть отнесены и случаи, когда родовые силы, будучи в самом начале родов удовлетворительными, ослабевают до того, как произойдет раскрытие маточного зева на три поперечных пальца. Первичная слабость родовых сил наблюдается в 10% всех родов и встречается у первородящих вдвое чаще, чем у повторнородящих.

В основе этой аномалии может лежать как недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и развивающих родовую деятельность, так и неспособность матки воспринять или ответить достаточными сокращениями своей мускулатуры на эти импульсы. Отсюда вытекает множественность причин, вызывающих первичную слабость родовых сил.

Все эти причины могут быть подразделены на три группы:

  • причины общего характера;
  • органические изменения в матке;
  • функциональные изменения в матке.

К причинам общего характера относятся: нервно-психические нарушения, которые приводят к частичному или полному торможению сократительной деятельности матки, в особо выраженных случаях доходящему до полной бездеятельности матки (inertia seu adynamia uteri); условнорефлекторные факторы, когда воспоминания о тяжести и болезненности предшествовавших родов оказывают тормозящее влияние на развитие схваток; инфантилизм, который проявляется в недоразвитии половых органов вообще и матки в частности; общее истощение, слабость; недостаточное накопление в организме женщины к концу беременности эстрогенного гормона (особенно его активных фракций - эстрона и эстрадиола), гормона задней доли гипофиза и других, избыточное содержание прогестерона, пролана Б и других веществ, тормозящих сократительную деятельность матки.
Не меньшее значение в этиологии слабости родовых сил имеют изменения в самой матке органического и функционального характера.
К органическим изменениям в матке, понижающим ее сократительную способность, могут быть отнесены: а) недоразвитие матки и пороки ее развития (недостаточное развитие мускулатуры и иннервации) ; естественно, что истонченная стенка матки не может развить энергичной сократительной деятельности; б) дегенеративные процессы в мышце матки, характеризующиеся заменой гладкомышечных волокон соединительнотканными; это наблюдается иногда в результате острых и хронических воспалительных процессов матки, выкидышей, частых, друг за другом следующих родов, особенно если они были затяжными и тяжелыми, и т. п.; крайне отрицательно сказываются на функциональном состоянии матки внутриматочные инструментальные вмешательства по no-t воду аборта, как правило, разрушающие, по И. И. Яковлеву, нервно-мышечный ее аппарат и приводящие в дальнейшем к стойким нейротрофи-ческим изменениям в тканях матки; в) опухоли матки, в частности фиброматозные узлы в ее стенках, и др.
К причинам функционального характера, понижающим сократительную способность матки при анатомической полноценности ее, могут быть отнесены, помимо упомянутых влияний со стороны центральной нервной системы, перерастяжение ее стенок при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде и др.
Первичная слабость родовых сил может возникнуть и в тех случаях, когда высокостоящая предлежащая часть не оказывает должного давления на нервные сплетения в шеечной части матки. Это наблюдается при поперечных и косых положениях плода, тазовых предлежаниях, предлежании плаценты, раннем отхождении вод и в других случаях.
Клинические наблюдения показывают также, что тормозящее влияние на развитие схваток нередко оказывает и переполненный мочевой пузырь. Однако переполнение мочевого пузыря, зависящее обычно от атонического его состояния, правильнее рассматривать не столько как этиологический фактор, вызывающий слабость родовых сил, сколько как ее спутник. В пользу этого говорит общность иннервации мочевого пузыря и нижнего сегмента матки, расстройство которой вызывает одновременно нарушение функции и мочевого пузыря, и нижнего сегмента матки.
Продолжительность родов при первичной слабости родовых сил значительно больше, чем при нормальных родах, и достигает нередко двух и больше суток.. Удлинение продолжительности родов происходит преимущественно за счет периода раскрытия.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил довольно разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими; в отдельных случаях после слабости родовых сил в течение нескольких часов может наступить совершенно нормальная родовая деятельность, иногда даже более интенсивная, чем обычно. Значительное удлинение безводного промежутка (время от момента отхождения вод до рождения плода) нередко влечет за собой инфицирование роженицы и асфиксию и гибель плода.
В последовом периоде вследствие пониженной сократительной способности матки возникают аномалии отслойки плаценты и связанное с этим кровотечение. Вскоре после рождения последа может наступить по той же причине атоническое кровотечение.
Длительное течение родов утомляет роженицу, она теряет сон и аппетит, что в свою очередь ведет к истощению ее сил. отрицательно отражающемуся и на без того осложненном течении родов.
Диагноз первичной слабости родовых сил ставят на основании характерной клинической картины -слабости и непродуктивности схваток, затяжных родов, особенно если они обнаруживаются у рожениц, у которых имеются предпосылки для этого (недоразвитие и пороки развития половых органов, многоводие, многоплодие и др) .Если по истечении 12 часов у первородящих и 6 часов у повторнородящих от начала родов не наступило раскрытия маточного зева до трех пальцев включительно, следует поставить диагноз первичной слабости родовых сил, если, конечно, для объяснения такого затяжного течения родов нет других причин (ригидность краев маточного зева, чрезмерная плотность плодного пузыря и др.).

{module директ4}

Ведение родов. Как только поставлен диагноз первичной слабости родовых сил, немедленно следует приступить к мерам борьбы с этим осложнением.
Стимуляцию мы начинаем при целости плодного пузыря, однократно вводя подкожно препараты, содержащие эстрогенный гормон (фолликулин, синэстрол и др.). Доза - 40 000-50 000 ЕД. Введением гормона достигается длительная гиперемия матки и повышение ее чувствительности к другим последовательно назначаемым стимуляторам родовой деятельности. В некоторых случаях допустимо в целях ускорения родов вскрытие плодного пузыря при раскрытии маточного зева на 3 пальца и больше.
Если плодный пузырь вскрылся самостоятельно, предварительной инъекции эстрогенного гормона не производится. Затем назначают внутрь 50-60 г касторового масла, через полчаса после этого, а в дальнейшем через каждые полчаса назначается внутрь хлористоводородный хинин по 0,25 г, всего 6 раз (общая доза хинина 1,5 г). Через 15 минут после четвертого приема хинина через каждые 15 минут - подкожно питуитрин по 0,25 мл, всего 4 раза, продолжая давать хинин по той же схеме (пятый и шестой порошки хинина). После шестого порошка хинина и четвертой инъекции питуитрина, по времени совпадающих друг с другом, назначается горячая клизма из физиологического раствора (температура воды 38-40°).


В основу этой схемы положены следующие предпосылки:

  • эстрогенный гормон сенсибилизирует матку к хинину и питуитрину;
  • касторовое масло, усиливая кровенаполнение матки, повышает этим самым ее сокращения; действие наступает через 4 часа после приема;
  • хинин усиливает сокращения матки, которые начинают отчетливо проявляться через 2-3 часа после приема первого порошка хинина;
  • питуитрин оказывает возбуждающее действие на матку почти непосредственно после первой инъекции, но действие это кратковременно;
  • горячая клизма усиливает приток крови к органам малого таза и раздражает окончания заложенных здесь нервов, чем возбуждает сокращения матки. К моменту назначения горячей клизмы суммарно действуют все примененные препараты.

Целесообразно усилить приведенную схему стимуляции родовой деятельности (после действия кишечника) внутривенным вливанием 40- 50 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлористого кальция (В. Н. Хмелевский) и 60 мг витамина В! (Р. Л. Шуб).
Тем роженицам, у которых повышено артериальное давление или имеются другие проявления поздних токсикозов беременности, вместо питуитрина, повышающего артериальное давление, назначают прозерин по 3 мг (0,003) 4-5 раз через каждые 45 минут (М. Я. Михельсон).
В последнее время успешно применяется при первичной и вторичной слабости родовых сил пахикарпин, назначаемый внутримышечно или подкожно по 2,5-5 мл 3% раствора или внутрь по 0,1-0,15 г; препарат может быть применен еще один раз через 3-4 часа. Стимулирующее действие наступает через 15-30 минут после применения препарата. Пахикарпин не оказывает влияния на кровяное давление, вследствие чего он может назначаться роженицам и при гипертонии, и при гипотензии. Противопоказан пахикарпин при нарушении функции печени и почек, при выраженных расстройствах сердечной деятельности, а также при лихорадочном состоянии роженицы.
При утомлении роженицы целесообразно назначать внутрь один порошок фенамина , что быстро снимает утомление и вызывает учащение и усиление схваток (А. М. Фой, А. Л. Чайковская). Положительный результат может быть получен, если роженице дать выпить свежезаваренного крепкого и сладкого чаю (1-2 стакана).
При первичной слабости родовых сил, не. поддающейся медикаментозному лечению, мы успешно используем кольпейриз - введение во влагалище простерилизованного резинового баллона (кольпейринтер) емкостью в 300-500 мл, наполненного стерильным физиологическим раствором поваренной соли до туго-эластической консистенции. Этот баллон, выполняя собой все влагалище и оказывая давление на шейку матки, раздражает заложенные в ней рецепторы и рефлекторным путем возбуждает и усиливает сократительную деятельность матки.
При тяжелых формах первичной слабости родовых сил, доходящих до полной бездеятельности матки, мы прибегаем к операции метрейриза или к постоянному влечению головки с помощью кожно-головных щипцов. Эти вмешательства сочетаются с медикаментозной стимуляцией по приведенной выше схеме.

Вторичная слабость родовых сил

Вторичной слабостью родовых сил называется такая аномалия последних, когда удовлетворительные или хорошие в начале родов схватки в дальнейшем частично или полностью истощаются. О вторичной слабости родовых сил можно говорить в тех случаях, когда она наступает при сглаженной шейке матки и раскрытии маточного зева не менее чем на три пальца. Это осложнение, чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Оно замедляет или прекращает дальнейшее развитие родов.

Причины вторичной слабости родовых сил весьма многочисленны. К ним относятся:

  1. все те патологические состояния организма роженицы, которые ведут к первичной слабости родовых сил, обычно когда они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания;
  2. общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток; это наблюдается: а) при несоответствии между головкой плода и тазом (клинически узкий таз, гидроцефалия, патологические асинклитические и разгибательные вставления головки и т. п.); б) при неправильных положениях плода (поперечное, косое); в) при неподатливости мягких родовых путей (ригидность шейки матки, стенозы влагалища, опухоли в малом тазу и др.); г) при чрезмерной плотности плодных оболочек; д) при значительной болезненности каждой схватки и потуги; е) при несостоятельности брюшного пресса вследствие его анатомической неполноценности (расхождение прямых мышц живота, дряблая кожа и апоневроз у много-рожавших женщин, нарушение иннервации и др.) и функциональной недостаточности (страх перед болью, сильные родовые боли и т. п.).

Клиническая картина родов при вторичной слабости родовых сил характеризуется главным образом затягиванием их. Удлинение продолжительности родов происходит преимущественно за счет периода изгнания, обычно начинающегося при давно отошедших водах. Длительностью родов и безводного промежутка можно объяснить и основные осложнения: утомление роженицы, ее инфицирование (эндометрит в родах), асфиксию плода и его гибель.
Если родовая деятельность резко ослабевает или вовсе прекращается. В результате могут образоваться участки ишемии с последующим некрозом тканей и свищами. Задержавшаяся в малом тазу головка, длительное время сдавливающая родовые пути, сама также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних. Это выражается в нарушении внутри-мозгового кровообращения, в кровоизлиянии в мозг, что влечет за собой в зависимости от степени и места поражения асфиксию, парезы, параличи или даже смерть плода.
В последовом и послеродовом периодах наблюдаются те же осложнения, что и при первичной слабости родовых сил, т. е. атоническое кровотечение и инфицирование родильницы.

Распознавание вторичной слабости родовых сил основано на изложенной выше клинической картине.

Ведение родов. Вторичная слабость родовых сил является еще более опасным осложнением родов, чем первичная. Поэтому и ведение родов при этой аномалии должно быть активным.
Прежде всего необходимо внимательно следить за состоянием роженицы (инфекция, ущемление мягких тканей) и плода (асфиксия). Период изгнания, в течение которого и развивается в большинстве случаев вторичная слабость родовых сил, не должен продолжаться свыше 4 часов.
Самым лучшим средством борьбы с вторичной слабостью родовых сил является устранение общего утомления роженицы. Для этого ее помещают в изолированное от шума помещение, где ей после инъекции 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона предоставляют на 1-2 часа полный покой, а иногда и сон. После этого опорожняют мочевой пузырь и кишечник (катетеризация, клизма), дают выпить крепкого сладкого чаю или кофе, немного виноградного вина и вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. В результате этих мероприятий у роженицы довольно быстро развивается хорошая родовая деятельность и роды заканчиваются в течение 1-2 часов.
Медикаментозная стимуляция родовой деятельности по приведенной выше схеме уместна обычно тогда, когда состояние роженицы и плода хорошее, зев полностью еще не раскрыт, плодный пузырь цел. В большинстве случаев вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент, когда раскрытие маточного зева бывает полным, головка фиксирована в малом тазу, воды отошли; поэтому лечебные мероприятия должны быть достаточно энергичными и дающими быстрый эффект.
При несостоятельности брюшного пресса рекомендуют применять бинт Вербова, который может быть заменен простыней или полотенцем. Бинт затягивают во время потуг и ослабляют вне последних.

Наш опыт не дает оснований присоединиться к рекомендации бинта Вербова. Этот метод не всегда позволяет достигнуть желаемого результата; в то же время он нередко является причиной нарушения физиологической отслойки плаценты, а также внутриутробной травмы плода.

При вторичной слабости родовых сил, возникшей вследствие плотности плодного пузыря, последний искусственно вскрывают; если причиной слабости родовых сил является высокая и ригидная промежность - производят перинеотомию.
Если головка находится на тазовом дне и имеется полное или почти полное раскрытие маточного зева, роды следует- закончить с помощью акушерских щипцов.
Если в результате отсутствия родовых сил поступательное движение врезывающейся головки приостанавливается, несколько необходимых для этого потуг можно быстро получить путем инъекций питуитрина (по 0,5 мл 2 раза через 5 минут). Инъекции питуитрина могут быть произведены и при стоянии головки в узкой части полости малого таза при полном раскрытии маточного зева. В таком случае необходимо внимательно следить за состоянием плода и при появлении первых же признаков начинающейся асфиксии немедленно закончить роды наложением щипцов.
Очень продолжительные роды нарушают маточно-плацентарное кровообращение и могут быть причиной эндометрита в родах. Это создает угрозу асфиксии плода. Поэтому одновременно с изложенной выше терапией следует своевременно начать и профилактические мероприятия против инфекции и внутриутробной асфиксии плода.
Хорошей профилактической мерой против вторичной слабости родовых сил, особенно если она вызвана несостоятельностью брюшного пресса, являются систематические физические упражнения во время беременности (дородовая гимнастика).

Причиной слабости родовой деятельности чаще всего являются те же факторы, что и при патологических предвестниках, иногда слабость родовой деятельности является продолжением патологического прелиминарного периода.

Итак, слабости родовой деятельности способствуют:
недостаточная выработка факторов, способствующих развитию родовой деятельности (низкая концентрация эстрогенов, простагландинов, окситоцина, медиаторов, кальция и др.), или повышенная концентрация факторов, тормозящих развитие родовой деятельности (прогестерон, магний, ферменты, разрушающие медиаторы, и т. п.);
астенизация женщины (переутомление, чрезмерные физические и психические нагрузки, плохое питание, недостаточный сон);
перерастяжение матки (вследствие крупного плода, многоводия, многоплодия);
патология матки, которая возникает вследствие аномалий, опухолей, рубцовых изменений, последствий аборта;
гиподинамия женщины, недостаточное физическое развитие также могут привести к слабости родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности чаще всего бывает при преждевременных, запоздалых родах, у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, у юных или пожилых первородящих.
Страх, дискомфортная обстановка, плохое обслуживание женщины усугубляют факторы риска. Часто слабость родовой деятельности возникает в случае преждевременного или раннего отхождения вод.

Профилактика. В последнюю неделю беременности и тем более в родах необходимо оценить факторы риска и степень готовности женщины к родам. При наличии и выявлении предрасполагающих факторов нужно провести профилактическую подготовку - как медикаментозную, так и психофизио-профилактическую (см. раздел «Перенашивание»).

Виды слабости родовой деятельности. Различают первичную и вторичную слабость. Можно различать также слабость схваток (в I периоде родов) и потуг (уже во II периоде родов). Первичной считают такую ситуацию, когда схватки с самого начала были недостаточно активными, иногда патологические предвестниковые схватки переходят в слабость родовой деятельности.
Может быть вторичная слабость родовой деятельности, когда вслед за нормальной или даже бурной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Слабость во II периоде родов (слабость потуг) может быть следствием слабости, развившейся в I периоде.

Диагностика слабости родовой деятельности. Диагноз устанавливается на основании оценки сократительной деятельности, о которой судят по субъективным ощущениям женины, объективным наблюдениям, которые проводит акушерка или врач, а также на основании токометрии или гистерографии. Учитываются частота, продолжительность, сила ваток и соответствие этих данных периоду и фазе родов в сравнении с показателями нормальных родов.

Например, для активной фазы I периода родов недостаточными считаются хватки короче 30 с с промежутками более 5 мин.
Для конца периода родов и II периода слабыми являются схватки короче 40 секунд. Учитывается скорость раскрытия шейки, которая не должна быть менее 1 см в 1 час. Степень раскрытия оценивается объективно по данным влагалищного исследования и косвенно по высоте стояния контракционного кольца и продвижению головки. При продолжительности родов более 12 ч у первородящей и 10 ч у повторнородящей можно говорить о слабости родовой деятельности. Ведение партограммы может облегчить диагностику аномалий родовой деятельности.

Лечение слабости родовой деятельности. Методы лечения зависят от причины, ее вызвавшей, индивидуальных особенностей женщины, степени слабости, периода и фазы родов, вероятности осложнений для матери и плода и условий, в которых происходят роды. Нельзя без особых на то показаний ускорять течение родовой деятельности во избежание других осложнений. Если причиной слабости родовой деятельности является переутомление, бессонная ночь, то в латентной фазе, особенно при целых водах, назначается медикаментозный сон-отдых. При истощении запасов сил показано создание эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевого фона. Еще в давние времена применяли бульон, крепкий сладкий чай с лимоном, кофе, отвары и настои тонизирующих средств.

Для восполнения энергетических затрат могут применяться следующие средства:
Метод Хмелевского. В модифицированном виде этот метод предполагает введение внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, внутримышечное введение 1 мл 6% раствора витамина В1.
Триада профессора Николаева и ее модификации. Это не только метод профилактики гипоксии плода, но и энергетическая поддержка женщины, средства для улучшения микроциркуляции.
Для восполнения энергетических затрат эффективно применение АТФ, кокарбоксилазы, эссенциале, актовегина.

Раньше для стимуляции родовой деятельности использовали внутрь отвары растений, содержащих контрактильные вещества (спорынья, пастушья сумка, хина). Однако прием внутрь плохоуправляемых средств способен вызвать тяжелые осложнения.
Со второй половины XX в. были распространены следующие методы:
Схема Штейна-Курдиновского и различные ее модификации, при которых:
- создавался гормональный эстрогенный фон путем введения фолликулина или синэстрола в дозе от 30 до 60 тыс. ед. действия. В 1 мл 0,1% раствора синэстрола содержится 10 000 ЕД препарата. Следовательно, необходимо ввести 3 мл (30 000 ЕД). 2% раствор вводится в дозе 0,15-0,30 мл внутримышечно. Для быстрого действия добавляют 0,3 мл эфира;
- через час применялись средства для стимуляции деятельности кишечника (касторовое масло внутрь в дозе от 30 до 50 мл) и еще через час очистительная клизма;
- после очищения кишечника назначались контрактильные средства: хина в порошках в дозе 0,05-0,1 г (от 4 до 6 порошков через 30 мин); окситоцин (или до окситоцина питуитрин) в дозе 1-1,25 ЕД 4-5 раз через 30 мин. Чистый окситоцин (1 мл или 5 ME) разводили до 4-5 мл физиологическим раствором или но-шпой и вводили 1 раз в 30 мин по 1 мл уже разбавленного раствора. В качестве контрактильных веществ применялись прозерин и пахикарпин, но сейчас эти препараты, а также хина не применяются без особых показаний.

В настоящее время родо стимулирующая терапия проводится чаще всего при помощи внутривенного капельного введения окситоцина в дозе 5 ME (1 мл), разведенного в 400-500 мл физиологического раствора, скорость введения в начале 4-6 капель в минуту, постепенно может увеличиваться до 12, максимум до 20 капель в минуту. Все чаще стали использовать простагландины, которые иногда называют внутриклеточными гормонами. Простагландины Е-2 (простенон в дозе 1 мг) используют чаще в латентной фазе периода раскрытия, простагландины F-2a (энзопрост в дозе 5 мг) применяют в активной фазе родов. Препарат разводят в 400-500 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно, так же как окситоцин. Возможно одномоментное введение и окситоцина, и простагландинов, но в меньшей дозе.

В некоторых клиниках для родостимуляции использовались обзидан или аноприлин, относящиеся к бета-адреноблокаторам (5 мг, разведенных в 500 мл физиологического раствора, вводятся внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту). Необходимо учитывать, что эти препараты способствуют урежению пульса и понижению артериального давления, поэтому применяются только по специальным показаниям с учетом показателей гемодинамики.

Из хирургических методов при упорной слабости родовой деятельности, когда консервативные методы не эффективны и возможны осложнения для матери и плода, наиболее рационально кесарево сечение, а во II периоде родов - акушерские щипцы. При поздних выкидышах применяются кожно-головные щипцы.
Ранее применяемый бинт Вербова, когда матка покрывалась плотным полотенцем, за концы которого тянули два ассистента, выталкивая из полости матки плод, практически не применяется, так как является травматичным и малоэффективным методом. ,
Травматичным является и метод Крестеллера, при котором во II периоде родов во время схватки для усиления движения плода тыльной поверхностью предплечья надавливали на дно матки. При неправильном и чрезмерном применении этого метода может быть травма матки, плода, бывали случаи переломов ребер и травмы печени.

Осложнения при слабости родовой деятельности: затягивание безводного периода, развитие инфекции, гипоксия плода, задержка последа, послеродовые кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и послеродовое воспаление матки. При неправильном применении родостимуляции слабость родовой деятельности может перейти в другой вид аномалии - бурную родовую деятельность или дискоординацию. Поэтому акушерка должна хорошо знать методики стимуляции и внимательно наблюдать за всеми происходящими изменениями.

Акушерка должна понимать, что при установлении капельницы женщина часто бывает лишена возможности двигаться, ухаживать за собой. Длительное горизонтальное положение не способствует нормализации родовой деятельности. Поэтому необходимо установить гибкий катетер, который делает внутривенную инфузию более безопасной, а также дает роженице возможность ходить.