Причины и симптомы патологии беременности: диагностика и профилактика. Способ диагностики акушерской патологии Кровотечения во время беременности и родов
АБОРТ - прерывание беременности в течение первых 28 нед. Различают ранний аборт - до 12 нед беременности, и поздний -от 13 до 28 нед, искусственный и самопроизвольный. Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше.
Плоды, родившиеся до 28 нед, имеют длину менее 35 см, массу тела до 1000 г и в большинстве случаев оказываются нежизнеспособными. В настоящее время благодаря достижениям в области реанимации и интенсивной терапии некоторые такие плоды выживают. В этих случаях прерывание беременности следует учитывать как преждевременные роды, и ЗАГС выдает справку о рождении ребенка.
Аборт самопроизвольный - один из довольно распространенных видов акушерской патологии; его частота составляет 2-8% от общего числа беременностей. Причины самопроизвольных абортов нередко остаются неясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности; дисфункция желез внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа); истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; иммуноло-гическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору; опухоли половых органов и др. Физические факторы (ушибы, поднятие значительной тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.
По развитию патологического процесса различают несколько стадий самопроизвольного аборта: угрожающий аборт; начавшийся аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт; несостоявшийся аборт.
Аборт угрожающий. Больные жалуются на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку Ьеременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикаль-нои недостаточности приоткрыт). Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально. Аборт начавшийся характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. Аборт в ходу, плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через церви-кальный канал. Больные жалуются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки сглаженная или раскрытая, в.просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохранение беременности невозможно. Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца и сопровождается кровотечением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности. Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается.
Лечение самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии. При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5-10 мг в день в течение 10-15 дней или туринала по 2-3 таблетки (10- 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг 2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100-200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0,02 г 3-4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2- 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки!
При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстрогенов и прогестерона. Введение диэтилстильбэстрола противопоказано из-за опасности трансплацентарного канцерогенеза! При нарушении функции коры надпочечников (гиперандрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8-10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плодного яйца-выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обусловленном истмико-церви-кальной недостаточностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологического расширения перешейка и внутреннего маточного зева.
Аборт инфицированный. При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в околоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализован-ных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза); 3) септический выкидыш.
Симптомы, течение. При неосложненном лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Ослож-ненный.лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.
Лечение. При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).
Аборт несостоявшийся характеризуется задержкой в полости матки погибшего плодного яйца, которое со временем пропитывается кровью, что приводит к развитию кровяного, а затем мясистого заноса. Причины несостоявшегося аборта еще недостаточно известны (возможно, повышенное содержание гормона желтого тела, уменьшенное выделение окси-тоцииа гипофизом и др.).
Симптомы, течение. Прекращается увеличение матки, периодически появляются кровянистые выделения из влагалища и небольшие схваткообразные боли. Биологические и иммунологические реакции на беременность становятся отрицательными. При ультразвуковом исследовании в матке не удается обнаружить плодное яйцо.
Лечение заключается в искусственном изгнании плодного яйца. Чтобы создать у больной эстрогенный фон, назначают фолликулин или эстрадиола дипропионат в/м по 10 000 ЕД 2 раза в день в течение 3 дней, а затем препараты, сокра-ще.ющие матку (см. Аномалии родовой деятельности). После частичного плодоизгнания производят выскабливание матки. Вследствие плохого сокращения матки и нарушений свертывающей системы крови возможно гипотоническое кровоте-чение в сочетании с развитием коагулопатии. Для профилактики и терапии этих осложнений необходимо применять метилэргометрин, окситоцин, фибриноген и другие гемосяатические препараты. Возможно переливание натив-ной или сухой плазмы крови.
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Косновным их видам относят слабость схваток, черезмерно сильную родовую деятельность и дискоординированную родовую деятельность
Слабость родовой деятельности характеризуется не-досп аточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную и вторичную родовую слабость. Первичная слабость воз!-:икает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причины первичной слабости родовой деятельности: перенапряжение функции ЦНС, эндокринопатии, предшествовавшие расстройства менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, воспалительные процессы в половых органах, перерастяжение матки (многоводна многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание и др. Развитию первичной слабости схваток способствует дородовоэ излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости, помимо указанных выше - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое пред-лежание, ригидность шейки матки, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды.
Симптомы, течение. Слабость родовой деятельности выражается в укорочении схваток (или потуг) и увеличении пауз между ними. Это приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах и повышению частоты послеродовых заболеваний. Диагноз ставят на основании динамического наблюдения за характером родовой деятельности - слабые, короткие схватки, длительные паузы между ними, замедленное раскрытие шейки матки (определяют при влагалищном исследовании), медленное поступательное продвижение предлежащей части плода. Из дополнительных методов исследования используют кардиотокографию, наружную гистерографию.
Чрезмерная родовая деятельность обусловлена гипертонусом матки и клинически выражается очень частыми схватками с укороченными интервалами между ними. Роды заканчиваются быстро (стремительно), при этом возникают расстройство маточно-плацентарного кровообращения и гипоксия плода. Ребенок часто рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы.
Дискоорднированная родовая деятельность характеризуется бессистемным сокращением отделов матки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные; раскрытое зева происходит замедленно, несмотря на отсутствие признаков ригидности. Продвижения предлежащей части плода не происходит, нарушается самопроизвольное мочеиспускание, хотя признаков прижатия мочевого пузыря не отмечается. Часто возникает внутриутробная гипоксия плода вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения.
Лечение аномалий родовой деятельности определяется состоянием женщины. При сильном утомлении роженицы ей следует предоставить отдых на 2-4 ч (акушерский наркоз). Для этого проводят премедикацию: 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата п/к, затем 500-1000 мг виадрила в/в или 20 мл 20% раствора ГОМК. После окончания наркотического сна обычно родовая деятельность усиливается и дополнительного назначения средств, стимулирующих роды, не требуется. Если схватки остаются слабыми, применяют одну из медикаментозных схем родостимуляции. При зрелой шейке матки целесообразно в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью от.8 до 40 капель в 1 мин; при незрелой шейке матки перед введением окситоцина создают гормональный фон, назначая эстрогены - 20 000 ЕД эстрадиола дипропио-ната (эстрадиола пропионата) вместе с 0,5 мл наркозного эфира в толщу шейки матки. В последние годы с успехом применяют в/в введение 5 мг простагландина F2a в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 2,5 мг простагландина F2a вместе с 2,5 ЕД окситоцина, разведенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения от 6 до 20-30 капель в 1 мин.
Лечение чрезмерной (бурной) родовой деятельности осуществляют с помощью кратковременного эфирно-кислородного масочного наркоза.
При дискоординированной родовой деятельности применяют седативные средства и спазмолитики (но-шпа по 2 мл в/м и др.). Возможно также использование акушерского наркоза виадрилом или ГОМК.
АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО обусловлена уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода с накоплением в крови кедоокисленных продуктов обмена веществ. Причинами асфиксии являются многие виды акушерской патологии, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения функции плаценты, патология пуповины и самого плода. Гипоксия независимо от ее генеза приводит к расстройствам окислительно-восстановительных реакций в организме плода, в результате чего развивается ацидоз, создающий условия, когда ткани перестают усваивать кислород. Накопление углекислоты в крови плода вызывает раздражение дыхательного центра, что приводит к внутриутробным дыхательным движениям плода и аспирации околоплодных вод.
Симптомы, течение. Различают угрожающую гипоксию плода, т. е. когда симптомов ее еще нет, но налицо неблагоприятная акушерская ситуация (переношенная беременность, затяжные роды и др.), при которой внутриутробная асфиксия возникает очень часто. Начавшаяся гипоксия характеризуется тахикардией плода (число сердцебиений 160 в 1 мин и более), затем сменяющейся брадикардией (число сердцебиений 100 в 1 мин и менее), появлением глухих сердечных тонов и аритмии. Этот признак асфиксии имеет значение только при головном предлежании плода. Из дополнительных методов исследования, позволяющих диагностировать начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, применяют электро- и фонокардиографию, амниоскопию и исследование кислотно-щелочного состояния крови плода, полученной из предлежащей части. Оценку состояния новорожденного, в том числе и родившегося в состоянии асфиксии, производят по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Она основана на учете состояния новорожденного по 5 важнейшим клиническим признакам: сердечному ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе (0; 1; 2). Определение состояния новорожденного с помощью метода Апгар является более точным, чем характеристика тяжести асфиксии по степеням.
Лечение. При угрожающей и начавшейся асфиксии плода применяют так называемую триаду Николаева - вдыхание матерью кислорода, в/в введение ей до 50 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 100 мг аскорбиновой кислоты и 1 мл 10% раствора кордиамина. Через 30-60 мин все это можно повторить. Эффективно назначение сигетина (1 % раствор по 2 мл в/м). Сигетин улучшает маточно-плацентарное кровообращение и оксигенацию крови плода. Для нормализации кислотно-щелочного состояния крови плода матери вводят в/в 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия капельно со скоростью 50-60 капель в 1 мин. Сразу же после вливания щелочи вводят 100 мл 20% раствора глюкозы. Если родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, особенно при сочетании внутриутробной гипоксии с другими осложнениями, то в интересах плода прибегают к операции кесарева сечения.
При оживлении новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар до 5 баллов), дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных зсд, затем применяют теплую ванночку без отделения ребенка от матери. При отсутствии положительного эффекта переходят к аппаратной искусственной вентиляции легких. Для нормализации кислотно-щелочного состояния крови пледа в вену пуповины вводят 10-20 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, используют оксигенотерапию.
Новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию, показано проведение инфузионной терапии путем катетеризации яремной или подключичной вены. Вводят в/в растворы глюкозы, реополиглюкина, плазму, а также эуфиллин, кокарбоксилазу и кортикостероидные гормоны. Необходимо применять про-тивогеморрагическив препараты: 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день.
Профилактика основана на своевременном и эффактивном лечении заболеваний и осложнений беременности, рациональном ведении родового акта с учетом интересов плода.
БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ - имплантация и развитие плодного яйца происходят вне матки - чаще всего в маточной трубе (99% случаев). Внематочная беременность обнаруживается у 1-4% общего числа гинекологических больных. Чаще всего причиной внематочной беременности служат воспалительные изменения маточных труб.
Наряду с этим большую роль играют инфантилизм и различные эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины хориона глубоко прорастают всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия ан-типротеолитического фермента децидуальной оболочки, так как в трубе она выражена слабо. Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.
Симптомы, течение. Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др.). Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8-й неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (фре-никус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, так как децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки.
Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, головокружение, дурнота. Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная (реже). При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы. Правильный диагноз прогрессирующей трубной беременности ставят редко. Диагноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных анамнеза (сапьпмнгоофориты, инфантилизм, гормональные нарушения), характерной задержки менструаций, клинической картины.
При разрыве маточной трубы клиническая картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей анемией больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, на стороне расположения патологически измененной трубы. Имеются перито-неальные симптомы. При значительном кровотечении обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. При влагалищном исследовании отмечают цианоз слизистых оболочек, небольшое увеличение размеров матки (она меньше, чем должна быть по предполагаемому сроку беременности), ее размягчение. Пальпация придатков матки на стороне поражения вызывает резкую боль и защитную реакцию мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки пальпировать часто не удается. Задний свод влагалища выбухает, болезнен при пальпации. При пункции заднего свода получают темную кровь с мелкими сгустками (не всегда). Нарушенная внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, требует для распознавания более длительного времени, так как сходные признаки наблюдаются и при других заболеваниях: начавшемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците и т.д. Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами известное значение приобретают дополнительные тесты (биологические или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего влагалищного свода, лапа-роскопия, исследование с помощью ультразвука и др.).
Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком (в случае, если они имеются). После операции проводят восстановительное лечение, которое является профилактикой повторной внематочной беременности (5% случаев), и лечение воспалительного процесса придатков матки противоположной стороны: назначают сеансы гидротубации в сочетании с ультразвуком.
БЕРЕМЕННОСТЬ МАТОЧНАЯ (определение срока). Для установления срока беременности и даты родов используют сведения о времени последней менструации, дате первого шевеления плода и данные объективного обследования беременной. Нормальная беременность длится 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше или больше этого срока (см. Беременность переношенная).
Определение срока беременности по величине матки: 1) в 6 нед матка несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снегирева, Гентера, Горвица- Гегара; 2) в 8 нед матка достигает размеров женского кулака, дно ее на уровне симфиза, появляется признак Пискачека; 3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на один палец выше симфиза; 4) в 16 кед дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком; 5) в 20 нед заметно увеличивается живот, дно матки расположено на два пальца ниже пупка, появляются движения плода и выслушиваются его сердечные тоны; 6) в 24 нэд дно матки на уровне пупка; 7) в 28 нед дно матки на два поперечных пальца выше пупка; 8) в 32 нед пупок сглаживается, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком; 9) в 36 нед дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг; 10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32-недельной беременности. У первородящих головка фиксируется во входе малого таза, тогда как у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз.
Для практического акушерства большое значение имеет диагностика 32-нчдельной беременности, так как в этот срок беременные получают дородовой отпуск. Этот срок можно определить по дате последней менструации, первого движения плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторнородящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при ранней явке диагноз устанавливают более точно). Наряду с этим учитывают высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, длину плода, измеряемую тазомером, величину лобно-заты-лочного размера, окружность живота, бипариетапьный размер головки плода, измеряемый с помощью ультразвука.
Наиболее просто срок дородового (и послеродового) отпуска установить с помощью специального календаря (табл. 15).
Предложены различные формулы для определения срока беременности. Формула Схульского:
где X - искомый срок беременности; L - длина плода в сантиметрах в матке при измерении тазомером; 2 - коэффициент удвоения; 5 (в числителе) - толщина стенок живота и стенки матки в сантиметрах; 5 (в знаменателе) - цифра, на которую делят длину плода для получения срока беременности.
Таблица 15. Календарь для определения сроков дородового и послеродового отпуска
| Отпуск после родов | 56 дней | 70 дней | |||
| Первый день последней менструации | Начало дородового отпуска | Роды | приступить к работе с | приступить к работе с | |
| 05.01 | 17.08 | 12.10 | 06.12 | 20.12 | |
| 15.01 | 27.08 | 22.10 | 16.12 | 30.12 | |
| 25.01 | 06.09 | 01.11 | 26.12 | 10.01 | |
| 05.02 | 17.09 | 12.11 | 06.01 | 20.01 | |
| 15.02 | 27.09 | 22.11 | 16.01 | 30.01 | |
| 25.02 | 07.10 | 02.12 | 26.01 | 09.02 | |
| 05.03 | 15.10 | 10.12 | 04.02 | 18.02 | |
| 15.03 | 25.10 | 20.12 | 14.02 | 28.02 | |
| 25.03 | 04.11 | 30.12 | 24.02 | 10.03 | |
| 05.04 | 14.11 | 10.01 | 07.03 | 21.03 | |
| 15.04 | 24.11 | 20.01 | 17.03 | 31.03 | |
| 25.04 | 04.12 | 30.01 | 27.03 | 09.04 | |
| 05.05 | 14.12 | 09.02 | 06.04 | 20.04 | |
| 15.05 | 24.12 | 19.02 | 16.04 | 30.04 | |
| 25.05 | 04.01 | 01.03 | 26.04 | 10.05 | |
| 05.06 | 15.01 | 12.03 | 07.05 | 21.05 | |
| 15.06 | 25.01 | 22.03 | 17.05 | 31.05 | |
| 25.06 | 04.02 | 01.06 | 27.05 | 10.06 | |
| 05.07 | 14.02 | 11.04 | 06.06 | 20.06 | |
| 15.07 | 24.02 | 21.04 | 16.06 | 30.06 | |
| 25.07 | 06.03 | 01.05 | 26.06 | 10.07 | |
| 05.08 | 17.03 | 12.05 | 07.07 | 21.07 | |
| 15.08 | 27.03 | 22.05 | 17.07 | 31.07 | |
| 25.08 | 06.04 | 01.06 | 27.07 | 10.08 | |
| 05.09 | 17.04 | 12.06 | 07.08 | 21.08 | |
| 15.09 | 27.04 | 22.06 | 17.08 | 31.08 | |
| 25.09 | 07.05 | 02.07 | 27.08 | 10.09 | |
| 05.10 | 17.05 | 12.07 | 06.09 | 20.09 | |
| 15.10 | 27.05 | 22.07 | 16.09 | 30.09 | |
| 25.10 | 06.06 | 01.08 | 26.09 | 10.10 | |
| 05.11 | 17.06 | 12.08 | 07.10 | 21.10 | |
| 15.11 | 27.06 | 22.08 | 17.10 | 31.10 | |
| 25.11 | 06.07 | 01.09 | 27.10 | 10.11 | |
| 05.12 | 17.07 | 11.09 | 06.11 | 20.11 | |
| 15.12 | 27.07 | 21.09 | 16.11 | 30.11 | |
| 25.12 | 06.08 | 01.10 | 26.11 | 10.12 | |
Правила пользования календарем. Сначала устанавливают у беременной дату первого дня последней менструации, а затем на той же строке находят нужные даты. Например, при начале менструации 20.07 дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 01.03, а роды ожидать 26.04. Если роды нормальные, то женщина должна приступить к работе после 56-дневного отпуска 21.06, а при патологических родах- 05.07.
БЕРЕМЕННОСТЬ МНОГОПЛОДНАЯ - одновременное развитие двух и более плодов. Частота - 1 % всех беременностей. Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Имеется определенная наследственная предрасположенность. Различают одно- и двуяйцевые двойни (в первом случае была оплодотворена одна яйцеклетка, во втором - две). Однояйцевые близнецы всегда однополы и имеют одинаковые группы крови; двуяйцевые близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми и иметь как одинаковые, так и различные группы крови.
Симптомы, течение. Женщины в конце беременности жалуются на одышку, тяжесть в животе, часто наблюдаются поздние токсикозы. В ранние сроки беременности диагностика затруднена. В поздние сроки диагноз двойни ставят на основании большой окружности живота, пальпации 3 крупных частей плода, выслушивания двух сердцебиений с зоной затухания и разницей в частоте более 10 ударов в 1 мин.
Диагноз уточняют с помощью ультразвукового исследования, регистрации ЭКГ плодов и обзорной рентгенограммы. Одно-и двуяйцевость двойни диагностируют после рождения и осмотра последа.
Возможны следующие осложнения: слабость родовой деятельности, преждевременные роды, дородовое излитое околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты второго плода (после рождения первого), запоздалый разрыв оболочек второго плода, аномалии положения или предлежания плода, гипотоническое кровотечение.
Роды ведут выжидательно. После рождения первого плода и лигирования пуповины через 10 мин обычно вскрывают плодный пузырь второго плода. В 3-м периоде родов проводят профилактику гипотонического кровотечения.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРЕНОШЕННАЯ -продолжение беременности более 41-42 нед. Различают истинное перена-шивание (патологическое состояние) и мнимое перенашива-ние. В акушерской практике наибольшее значение имеет истинное перенашивание, частота которого составляет 10%. Причины перенашивания изучены недостаточно. К ним относят функциональные изменения ЦНС, эндокринные нарушения, снижение возбудимости матки, патологические изменения плода.
Симптомы, течение. Переношенная беременность характеризуется отсутствием родовой деятельности после истечения предполагаемого срока родов, отсутствием нарастания массы тела беременной, уменьшением окружности живота на 5-10 см вследствие рассасывания околоплодных вод, крупными размерами плода, плотными костями черепа, изменениями сердечной деятельности плода (состояние хронической гипоксии, поданным фетальной ЭКГ). При амниоскопии находят примесь мекония в околоплодных водах. При исследовании околоплодных вод, полученных при амниоценте-зе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2-0,5 г/л). Содержание в моче эстрио-ла снижено. При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяются большое количество промежуточных клеток и отсутствие ороговевающих клеток. Плод при перена-шивании находится в угрожаемом состоянии (часто наблюдаются внутриутробная гипоксия и гибель плода). В родах возникает опасность внутричерепных кровоизлияний и асфиксии.
Лечение заключается в возбуждении родовой деятельности медикаментозными средствами после предварительного создания глюкозо-капьциево-гормонального фона. С этой целью вводят окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы, начиная с 6-8 капель и доводя до 40 капель в 1 мин, либо 5 мг простагландина F2c(в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, либо 2,5 мг простагландина F2ot и 2,5 ЕД окситоцина в этом же растворе. Скорость введения от 6 до 20-30 капель в 1 мин. Переношенная беременность в сочетании с другими осложнениями (пожилой возраст первородящей, узкий таз, тазовое предлежание плода и др.) может служить показанием к кесареву сечению.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
Гипогалактия-недостаточное образование молока вследствие дисфункции молочных желез. Причины: общие тяжелые экстрагенитапьные заболевания, токсикозы беременных, психогенные факторы, послеродовая недостаточность гипофиза (синдром Шихена).
Лечение. Правильная техника кормления ребенка грудью, высококалорийное питание с повышенным содержанием витаминов, пивные дрожжи, общее ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация молочных желез, в/м введение про-лактина по 5 ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.
Застой молока возникаете результате повышенной продукции или затрудненного оттока молока из молочных желез. Обычно развивается на 3-4-й день после родов. Молочные железы напряжены, поверхностные вены расширены, молочные дольки уплотнены. Температура нормальная или субфеб-рильная. Ребенок плохо сосет грудь. Застой молока предрасполагает к маститу.
Лечение. Правильная техника кормления, согревающие компрессы (спиртовые, с мазью Вишневского) на молочные железы, ограничение потребления жидкости, слабительные средства, ручное иди аппаратное сцеживание; для улучшения оттока молока в/м вводят 1 мл окситоцина.
Мастит лактационный. Возбудители - стафилококки, стрептококки и другие гноеродные микробы. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков, реже молочные протоки. По характеру патологического процесса различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.
Симптомы, течение. Начало заболевания острое, больная жалуется на боль в молочной железе, температура повышается до 38 °С и выше; многократно появляется озноб. Пораженная молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, отмечается расширение подкожных вен, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации. В начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, позднее"он начинает определяться отчетливее, затем происходит его размягчение (нагноение). Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больной, температура становится ремиттирующей, усиливается интоксикация, в периферической крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция.
Лечение начинают при первых признаках заболевания. В течении первых 24 часов исключительно эффективнв физиотерапия (УВЧ, ультразвук, лазер) + сцеживание. При своевременно начатом лечении как правило удаётся сохранить лактацию В более поздние сроки (или при неэффективности физиотерапии) назначают антибиотики (оксациллин, метициллин, линкомицин, фузидин) в сочетании с согревающими компрессами на молочную железу (со спиртом или с мазью Вишневского). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят сцеженным донорским молоком. При нагноении показано хирургическое вмешательство. Необходимо изолировать мать и ребенка от других родильниц и новорожденных.
Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей подготовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.
Лечение. При возникновении трещин сосков необходимо кормить ребенка через накладку. После кормления соски обрабатывают спиртовым раствором грамицидина. Можно применять также раствор метиленового синего. Из мазей предпочтительно пользоваться оксикортом (состав: 1 % окситет-рациклина и 1 % гидрокортизона ацетата) или синтомицино-вой эмульсией.
Профилактика. Во время беременности рекомендуют кошение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молочных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультр эфиолетовое облучение. После родов необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воздушные ванны).
КРОВОТЕЧЕНИЯ (АКУШЕРСКИЕ) принято делить на кровотечения в последовом периоде и кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.
Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.
Лечение. При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шей-1чи матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед. При отделении последа (положительные признаки Альфельда, Чукалова-Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2} применяют приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается, Если послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность лечебных мероприятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1 % раствора метилэрго-метрина, или 1 мл окситоцина); 3) выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия.
При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирным или под внутривенным наркозом (пропанидид, сомбревин) проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эрит-роцитной массы, кровезаменителей и др.).
Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.
Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется или струей (со сгустками или без них), или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой пост-геморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.
Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.
Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия можно произвести перевязку магистральных сосудов матки. Если все вышеописанные меры оказались неэффективными, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови (о методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп «высокого риска» (частые или осложненные аборты, инфантилизм, много-водие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактике. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется в конце 2-го периода начать в/в капельное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы. В 3-м периоде родов в/в вводят 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы.
МНОГОВОДИЕ - избыточное накопление в амниотичес-кой полости околоплодных вод (более 2 л). Причины изучены недостаточно. Играют роль сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, резус-конфликт, внутриутробные инфекции. Нередки сочетания с аномалиями развития плода. Мно-говодие бывает острым и хроническим, часто оканчивается преждевременными родами.
Симптомы, течение. Общая слабость, одышка вследствие высокого стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, пальпация частей плода затруднена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследовании определяется напряжение плодного пузыря. Дифференциальную диагностику проводят. с многопподной беременностью, «истомой яичника больших размеров, асцитом.
Лечение. При остром многоводии показаны амниото-мия и осторожное постепенное выпускание амниотической жидкости (опасность выпадения петли пуповины]). Хроническое многоводие лечат консервативно: назначают гипотиа-зид, витамины, в отдельных случаях антибиотики широкого спектра действия (кроме тетрациклина), бийохинол. Роды при многоводии нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии маточного зева (на 3-4 см) необходимо медленно выпустить часть околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соответствующее лечение. В 3-м периоде родов проводят профилактику гипотонического кровотечения.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Физиолеихопрофилакти-ческая подготовка беременной к родам - система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следующие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специальные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. Ультрафиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед беременности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25-1,25 биодозы, при сроке 17-31 нед-10 сеансов интенсивностью 1,25- 1,5 биодозы, в сроки 32-40 нед - 20 сеансов интенсивностью 1,5-2,5 биодозы. Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации. Общее число занятий 6-8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакте беременной, собрать анамнез. В доступной для беременной форме врач рассказываете роли ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами и т.д. На втором занятии сообщают о течении родов и подчеркивают несостоятельность страха перед родами. На третьем занятии беременную знакомят с течением 1 -то периода родов и обучают приемам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела живота, прижатие точек в области передневерхних остей подвздошных костей и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют, как эти навыки усвоены. Пятое занятие посвящают знакомству с течением 2-го и 3-го периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться. На шестом занятии проверяют усвоение этих приемов. На последующих 1-2 занятиях закрепляют полученные навыки.
Медикаментозное обезболивание родов используют в сочетании с физиопсихопрофилактическим и самостоятельно. Лекарственные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство фармакологических препаратов сравнительно легко проникают через плацентарный барьер. В настоящее время в акушерской практике используют различные препараты; обладающие анальгетическим и спазмолитическим действием. Лекарственные вещества вводят в начале 1-го периода родов при установившийся родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. С этой целью чаще всего вводят п/к 1 мл 1-2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора апрофена, 5 мл ба-ралгина в/м и др. Иногда применяют средства для наркоза- эфир, закись азота, трилен, пентран, виадрил и др. Эффективна также нейролептанапьгезия: комбинированное применение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков (фента-нил). Получает распространение также метод электроанапь-гезии с помощью аппаратов «Электронаркон». Этот метод позволяет не только эффективно обезболивать роды, но и восстановить родовую деятельность при ее патологическом течении. Метод не связан с назначением лекарственных веществ и абсолютно безопасен для матери и плода.
ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННОГО. Пупочная рана может стать входными воротами инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и антисептики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией. Пуповину отделяют в два этапа. Первоначально (первый этап) на расстоянии 15 см от пупочного кольца накладывают один зажим, а отступя несколько сантиметров-другой. Пуповину между зажимами смазывают 96% спиртом и перерезают стерильными ножницами. Место разреза смазывают 5% настойкой йода, остаток пуповины завертывают в стерильную марлевую салфетку и ребенка переносят на пеленапьный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. На втором этапе детский конец пуповины вновь протирают спиртом и перевязывают толстой шелковой нитью на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца. В настоящее время вместо шелковой лигатуры накладывают металлическую скобку Роговина. После наложения лигатуры (или скобки) конец пуповинного остатка отсекают, отступя 2-3 см от места перевязки. Пуповинный остаток завертывают стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязывают у пупочного кольца. При резус-конфликте пуповину перевязывают на расстоянии 5 см от пупочного кольца, что дает возможность при необходимости произвести заменное переливание крови новорожденному.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ продолжается 6-8 нед. Местные изменения наиболее выражены со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток-на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток-за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10-х суток, наружный - в конце 3-й недели после родов. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности происходит постепенно: на 10-е сутки эпителизи-руется внутренняя поверхность матки, за исключением плацентарной площадки, в конце 3-й недели происходит полная эпителизация внутренней поверхности матки. Соответственно изменяется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов лохии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день - обильные коричневые; с 11-голо 15-й день - умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день - скудные беловатые. С 3-й недели лохии становятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3-4-й день после родов начинается секреция молока (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко).
Течение. После родов родильница чувствует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура нормальная; однократное повышение температуры может наблюдаться на 3- 4-й день послеродового периода вследствие проникновения микробов в полость матки или в результате нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и мочеиспускание задержаны вследствие атонии кишечника и мочевого пузыря.
Ведение. Ежедневное врачебное наблюдение за общим состояниям родильницы. Измеряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют состояние молочных желез, инволюцию матки, характер лохий. Следят за стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфекции необходимо строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. Здоровым женщинам на 2гй день после родов разрешают встать (раннее вставание), назначают лечебную физкультуру. Разрывы промежности I-II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию. На 3-й сутки после родов при отсутствии стула ставят очистительную клизму или назначают слабительное. При задержке мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин и катетеризацию мочевого пузыря. Питание полноценное с достаточным содержанием витаминов. Два раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных половых органов раствором перманганата калия (1:10 000). Если были наложены швы на промежность, то проводят «сухой туалет» (линию швов на промежности не моют, а присыпают одним из антисептических порошков). Молочные железы обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления, соски - 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. Выписывают родильницу на 7-й день после неосложненных родов. М,ытье под душем разрешают на 10-й день, ванну - не ранее конца 3-й недели. Половая жизнь разрешается не ранее чем на 6-й неделе после родов.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ. Задержка послеродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме) и замедленном ее сокращении.
Симптомы, течение. Замедленное сокращение матки (субинволюция), резкое уменьшение объема лохий, повышение температуры, озноб, чувство тяжести внизу живота.
Лечение. Введение в/м 0,5-1 мл питуитрина (или окситоцина) и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. В отдельных случаях приходится прибегать к пальцевому расширению цервикапьного канала.
Профилактика. Послеродовая лечебная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Послеродовая язва возникает на 3--4-е сутки после родов в результате инфицирования раневой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.
Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и син-томициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.
Послеродовой эндомиометрит. Причина - стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Развивается обычно в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.
Симптомы, течение. Заболевание начинается на 3-4-й день после родов. Повышается температура до 38 °С, пульс учащается, но частота его соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по ребрам матки»-место расположения крупных лимфатических сосудов, лохий с примесью гноя, лохиометра.. Заболевание протекает 8-10 дней.
Лечение. Постельный режим, холод на низ живота, в первые 2 сут антибиотики с обязательным определением чувствительности микрофлоры к ним, сульфаниламиды, препараты, сокращающие матку, в/в введение 10% раствора хлорида кальция.
Послеродовой параметрит - следствие распространения инфекции (стафило-, стрептококки, эшерихии и др.) лимфогенным путем из послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудителей инфекции в па-раметральную клетчатку способствуют разрывы шейки матки и верхней трети влагалища. Воспалительный выпот быстро становится плотным, что придает характерную консистенцию пораженным тканям.
Симптомы, течение. Заболевание начинается остро на 2-й неделе после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопутствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плотный инфильтрат (одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза. Дифференциальную диагностику проводят с сальпингоофоритом, тазовым перитонитом и метротромбофлёбитом.
Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие средства, антибиотики, сульфаниламиды; кортикостероиды (вместе с антибиотиками) при замедленном рассасывании инфильтрата, в/в введение 10% раствора хлорида кальция. При нагноении инфильтрата - задняя кольпотомия.
Послеродовой сальпингоофорит - воспаление придатка матки; чаща всего является осложнением эндомиомет-рита. Возбудители инфекции - микробы септической группы. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточным трубам (интраканаликулярно). Воспалительный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.
Симптомы, течение. Заболевание развивается на 8-10-и день после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38-39 °С, ознобом, тахикардией, сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом, перитонеальными симптомами. При влагалищном исследовании определяют признаки эндомиометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при пальпации. При гмперер-гмческом течении процесса возможно нагноение (пиосаль-пинкс, пиооварий) с угрозой развития диффузного гнойного перитонита. Дифференциальную диагностику проводят с параметритом, тазовым тромбофлебитом, острым аппендицитом.
Лечение. Постельный режим, лед на живот, механически и химически щадящая пища, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие препараты, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10% раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем осторожно физиотерапевтические процедуры. При гнойных образованиях производят пункцию. В случае угрожающего или наступившего разрыва пиосаль-пинкса или пиоовария показана срочная лапаротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.
Послеродовой тазовый перитонит (пельвиоперитонит). Возбудителями инфекции являются микробы септической группы, реже.гонококк. Инфекция распространяется в основном лимфогенным путем из матки. Нередко бывает осложнением сальпингоофорита. Поражение брюшины приводит к образованию серозного или гнойного экссудата. Процесс имеет тенденцию ограничиваться областью таза.
Симптомы, течение. Возникает на 1-2-й неделе после родов. Начало острое: озноб, высокая температура, резкая боль внизу живота, метеоризм, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Через несколько суток состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпироваться пограничная борозда, ограничивающая воспалительный процесс в тазу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только резкую болезненность заднего свода влагалища. В последующие дни начинает четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища в виде купола.
Лечение. Строгой постельный режим, лед на низ живота, обезболивающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики (в/м и через задний свод влагалища путем его пункции), сульфаниламиды, в/в капельно 5% раствор глюкозы (1000- 1500 мл), витамины, сердечные средства. При выпячивании заднего свода влагалища и скоплении значительного количества экссудата-кольпотомия и дренирование. После стихания острых явлений-физиотерапия и курортное лечение.
Послеродовые тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей обычно протекают на фоне варикозного расширения вен.
Симптомы, течение. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком ги-перемирована, температура субфебрильная, небольшая тахикардия. Тромбофлебит вен матки характеризуется симптомами субинволюции матки, длительными кровянистыми выделениями из влагалища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза (мет-ротромбофлебит) развивается в конце 1-й недели после родов, сопровождается высокой температурой, учащением пульса, ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследовании на боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены. Пальпировать следует очень осторожно из-за опасности отрыва тромба! Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало заболевания острое, сопровождается болью в ноге, появлением отека, повышенной температурой, бывает озноб, пульс значительно учащен (более 120 в 1 мин). При объективном исследовании обнаруживается сглаженность паховой складки пораженной конечности: пальпация в области бедренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен бедра болезненна. Отмечается также болезненность походу крупных сосудистых стволов бедра и голени. Продолжительность заболевания до 6-8 нед.
Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалительными свойствами (эскузан, бутадиен, ацетилсалициловая кислота). Лечение антикоагулянтами нельзя начинать ранее 3-го дня после родов (опасность маточного кровотечения). Назначают гепарин под контролем показателей свертываемости крови, антикоагулянты непрямого действия под контролем про-тромбинового индекса (его величина не должна быть ниже 40- 50%). Применяют промедол, папаверин, новокаин в свечах.
При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в капельно фибриколизин или стрептокиназу (стрептодеказу) и гепарин. В период выздоровления больной разрешают встать, если температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутствуют ощущения ползания мурашек в конечностях.
Послеродовой сепсис развивается в различные дни послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое поражение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными Инфекциями.
Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Антибиотики широкого спектра действия (цепорин, ампициллин, вибрамицин, канамицин и до.) вводят в/в вместе с 5% раствором глюкозы (до 2000- 2500 мл/сут). Витамины группы В, аскорбиновая кислота, де-зинтоксикационные средства (40% раствор глюкозы, поли-глюкин), сухая плазма, сердечно-сосудистые средства (см. также Принципы лечения сепсиса).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Возникают при отсутствии пояса соприкосновения (поперечное положение плода, тазовое предлежание его, узкий таз). Предлежание и особенно выпадение пуповины опасны для плода из-за возможности возникновения внутриутробной асфиксии. При головном предлежании и выпавшей пуповине необходимо попытаться ее заправить за головку, а последнюю фиксировать с помощью кожно-галовных щипцов. При неудаче роды следует закончить кесаревым сечением. При полном раскрытии шейки матки и подвижном плоде производят наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода. При тазовом предлежании прижатие выпавшей петли пуповины представляет меньшую опасность для плода, так как мягкий тазовый конец меньше сдавливает пуповинные сосуды. К экстракции плода за тазовый конец приступают только при начавшейся асфиксии.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.
Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном-в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопо-тере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.
Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежа-ние плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное пред-лежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плсщными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища). Из методов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисте- и вазографию. Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.
Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10-20 мл 25% раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2- 3 раза в день). В последнее время для релаксаций матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют р-адреномимети-ческие препараты (партусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл; аскорбиновая кислота - 300 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.
Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом пред-лежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!). Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов - 1 мл в/в окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с40% раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал.
Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов беременных, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гипови-таминозы), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретропла-центарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку матки кровью. Если кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тром-бопластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриногенемии.
Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом вследствие прободения органа.
Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к ампутации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3-м периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). Проводят профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора в/в), свежую донорскую кровь, сухую плазму.
В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.
Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».
Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую - матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину - 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.
Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции - инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.
Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.
В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.
Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.
Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.
Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.
Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.
Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно-материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром
сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипома-ниакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.
Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович). Межличностные отношений супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но также оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.
McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).
Бесплодие заключает в себе нарушение «чувства самостоимости» и «телесного образа». Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и «социальной незаконченности» часто сопровождают этот диагноз. Нельзя не учесть и тот факт, что все большие религиозные группы принимают рождение ребенка как необходимое завершение брака, т.к. библейская доктрина о плодовитости - кардинальный принцип брака. В связи с этим в гражданской сфере жизненная функция семьи есть ее пополнение, и бездетность, таким образом, указывает на дисфункцию и дезорганизацию семьи. Убеждение, что родительство рассматривается обществом как важнейшая функция брака, способствует приобретению ощущения «провала». Родительство уравнивается с природным поведением, что указывает на уверенность в наличии репродуктивного управления или родительского инстинкта, который требует осуществления. Воспроизведение может быть воспринято как выполнение половой роли: материнство как развитие и выражение взрослости женщины и отцовство как развитие и выражение взрослости мужчины. Бездетность же может свидетельствовать обществу о женских генитальных качествах и мужской потенции.
Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция - это удивление, переходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.
Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бес-
плодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка - «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».
Многие зарубежные исследователи склонны объяснять происхождение бесплодия, особенно психосоматического, с точки зрения психоанализа. Некоторые из них пытаются найти причину бесплодия еще в раннем детстве. Ограничение стыдливой системой табу или, напротив, необузданное сексуальное поведение родителей может оказать на ребенка тормозное или деформирующее действие. В ходе психосексуального развития различные прямые или косвенные влияния могут выстроить в структуре личности нежелательные схемы, которые позже могут стать причиной «торможения женской роли».
Р.Дж.Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основные группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.
Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-
детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матерепо-добные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.
Многими исследователями подчеркивается большое значение психических нарушений и стрессовых воздействий в происхождении т.н. «необъяснимого бесплодия». Бесплодие неясного генеза может быть диагностировано при условии фертильности партнера, положительном посткоитальном тесте, проходимых маточных трубах у женщин с регулярными овуляторными циклами и составляет 4-40% от общего числа бесплодия (Т.Я.Пшеничникова). У большинства из таких пациенток обнаруживаются различные психоэмоциональные отклонения, чувство неполноценности и одиночества, наличие «истерических состояний» в дни овуляций или менструации, что указывает на «синдром ожидания беременности» (Т.А. Федорова).
Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания
с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.
Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.
При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти: По словам мужа одной больной, дни перед наступлением менструаций у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную истерическую реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести ее «из себя» или «вогнать в могилу».
Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие измененность поведения женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.
По течению предменструальный синдром разделяется на три типа: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. К первому типу относятся состояния, при которых симптомы болезни с годами не прогрессируют, т.е. предменструальный синдром течет клишеобразно без включения новых симптомов или утяжеления старых, уже имевших место. Вне проявлений болезни женщина чувствует себя совершенно здоровой. К субкомпенсированному типу течения относится предменструальный синдром, проявления которого с годами увеличиваются по срокам, но не превышают, с одной стороны, середины менструального цикла, с другой, - начала менструаций. Декомпенсированный тип течения предменструального синдрома обусловливает одновременное постепенное утяжеление клинической картины и увеличение сроков проявления болезни. При этом типе течения и после окончания менструаций некоторые симптомы заболевания полностью не исчезают. Легкая форма предменструального синдрома сочетается чаще с компенсированным и субком-пенсированным типами течения, тяжелая - декомпенсированным.
Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Еще в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря - они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебные медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.
Не случайным является сравнение Kraft-Ebing изменений характера женщин/в предменструальный период с характером фурий (богинь мщения) и обозначение подобного состояния M.Schlobies понятием «дисфория». Диагностика последней основывается на ведущих симптомах в клинической картине - на психологически немотивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиническое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверждается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального синдрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией. Оргазм физиологически представляет собой «разряд», который эмоционально проявляется пароксизмальным ощущением удовлетворенности, а при электроэнцефалографическом исследовании в момент оргазма описано появление комплекса «пик-медленная волна» (W.H.Masters, V.E.Johnson, R.G.Heath). Традиционно считается, что отсутствие оргазма не вызывает никаких патологических расстройств и не приносит женщине дискомфорта. Однако, можно предполагать, что приобретенная аноргазмия клинически проявляется в виде психопатологических симптомов лишь в предменструальный период (а не в иные периоды менструального цикла), что связано с тем, что оргастическая способность (возможность) женщины как правило увеличивается именно при приближении менструаций. То есть, психопатологическая симптоматика является викарной по отношению к оргастической функции. Немаловажным представляется и тот факт, что в характере женщин с предменструальной дисфорией можно усмотреть такие свойства, как: ригидность, стойкость аффектов, некоторая эксплозивность, педантичность, честолюбие, косность установок. Не исключено, что исчезновение выработавшегося в течение сексуальной жизни и ставшего необходимым эмоционального и физиологического «разряда» преобразовали предоргастическое напряжение в отрицательно окрашенную предменструальную дисфорию.
Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, квас повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь, На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, называются болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Два лика климакса и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (В.М.Дильман).
Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.
На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M.Flint). Предполагают, что это связано с различиями в положении таких женщин; индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 арабской), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость. Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские - испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские - стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и восприятии климактерия. В происхождении психопатологических симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культураль-ные особенности (профессия, уровень благосостояния, образование).
Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.
Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указывал П.Малиновский в 1855 году: «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот - прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». И далее: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма естественно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».
Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными," тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.
Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от пре-морбидных особенностей личности больных. Кроме того, среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы.
Большинством ученых-психологов в последние годы подвергается сомнению ведущая роль биологической предиспозиции к дисгармоническому течению климакса. Остановимся подробнее на аргументации подобной точки зрения. В известной работе «Климактерический период - социально-психологические аспекты» U.Lehr задается вопросом: «Является ли климактерический период кризисной ситуацией в наши дни?». И сама комментирует его: «Еще сто лет назад климактерический период - если до него вообще доживали, а не умирали после рождения 6, 7 или 8-го ребенка - означал внезапный конец длившегося до этого времени и основательно использованного репродуктивного цикла. Начало климактерического периода означало для большинства женщин быстро приближающуюся смерть. Сегодня же климактерий начинается в среднем спустя 23,6 лет после завершения рождением последнего ребенка. В наши дни женщина в начале климакса имеет еще впереди 25-30 лет, т.е. треть всей жизни. Констатация «начинающегося в этом периоде умирания» несколько преувеличена. Макс Бюргер видит начало старения (и тем самым каждодневное приближение смерти) в моменте зачатия».
Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.
Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.
Наиболее характерными признаками психогений в инволюционном периоде, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа).
Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.
Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. Упругих в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящее при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психотическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.
Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушере ко-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.
Опыт практической работы и результаты научных исследований указывают на возможность предвидения, а следовательно, и профилактики акушерской патологии.
Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Различные по характеру патогенные агенты могут вызывать аналогичные или сходны последствия: 1) задержку или замедление развития половых органов; 2) несовершенство функций нейроэндокринных структур, регулирующих деятельность репродуктивной системы; 3) пороки развития половых органов (реже).
Задержке развития половых органов и несовершенству регуляции их функций часто сопутствует недостаточность других систем организма, ответственных за осуществление реакций адаптации к изменяющимся условиям внешней среды.
В связи с этим во время беременности не возникают или бывают несовершенными многочисленные физиологические приспособительные изменения, необходимые для ее благополучного течения. Это является причиной невынашивания беременности, токсикозов, гипохромной анемии и других осложнений беременности, имеющих различную клиническую картину. Недостаточность механизмов адаптации способствует также проявлению диабета, сосудистой патологии, нарушений деятельности щитовидной железы, надпочечников, а также других заболеваний и функциональных расстройств, имевших скрытое течение до наступления беременности.
Риск возникновения разных видов акушерской патологии возможен при следующих особенностях анамнеза и данных объективною исследования:
- 1. Малая масса тела женщины при рождении, недоношенность, асфиксия, родовые травмы, инфекционные и другие заболевания, перенесенные ею в периоде новорожденное.
- 2. Острые, хронические и инфекционно-аллергические заболевания (респираторные вирусные заболевания, ангины, тонзиллит, инфекционный паротит, болезнь Боткина, туберкулез и др.) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Особое значение имеют большое число (высокий индекс) перенесенных заболеваний, повторность их (ангина и др.), длительность и тяжесть течения.
Указанные заболевания нередко тормозят анатомическое и функциональное развитие половой системы, а следовательно, и нормальное развитие беременности, если она возникает.
- 3. Особенности становления и характер менструальной функции. Осложнения беременности нередко возникают у женщин с запоздалым (в возрасте старше 15 лет) или преждевременным (в 11 лет и ранее) началом менструаций, с неустановившимся ритмом или поздним (более 6-7 мес) установлением менструальных циклов, а также у женщин с нарушениями менструальной функции в зрелом возрасте.
- 4. Риск возникновения акушерской патологии при беременности, возникшей после продолжительного бесплодия, в результате стимуляции овуляции, после резекции яичников (склерокистоз), а также у женщин с признаками угрожающего выкидыша при данной беременности. Следует учитывать возможность аномалий развития плода (гипотрофия, функциональная незрелость, пороки развития) .
- 5. Ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения часто развиваются при беременности, возникшей на фоне существующих заболеваний: пиелонефрита, гепатобилиарной патологии, пороков сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, диабета, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы, туберкулеза и других заболеваний. Беременные с указанными заболеваниями относятся к группе высокого риска акушерской патологии.
- 6. Осложнения беременности, возникающие при ожирении, а также упадке питания (несбалансированное или недостаточное питание, заболевания и нарушение функций пищеварительных органов). Особенно неблагоприятна высокая степень ожирения.
- 7. Проявления общего и генитального инфантилизма. Следует отметить известную акушерам-гинекологам частоту несоответствия проявлений генитального инфантилизма общему физическому развитию женщин. Недоразвитие матки (инфантильная матка, гипоплазия ее, характеризующаяся обычным соотношением длины тела и шейки) и гипофункция яичников могут наблюдаться у физически развитых (нормальный рост и телосложение) женщин, а не только у женщин с проявлениями универсального инфантилизма. О недоразвитии половой системы можно судить на основании анамнеза, сведений о менструальной и генеративной функциях (частые заболевания, в том числе инфекционные в детстве и в периоде полового созревания, запоздалое начало и неправильность в становлении менструальной функции, первичное бесплодие, самопроизвольное прерывание первой беременности и др.), а также данных общего и гинекологического исследований до наступления данной, беременности.
В течение 12-14 нед беременности, возникшей на фоне недоразвития половых органов, могут отмечаться отставание матки в росте (примерно на 2 нед), плотноватая ее консистенция, недостаточно выраженный признак Горвица - Гегара. Если беременность сохраняется, то при дальнейшем развитии ее все указанные признаки недоразвития матки исчезают.
Известно, что инфантилизм представляет риск в отношении преждевременного прерывания беременности. При этом угроза выкидыша соответствует степени анатомического и функционального недоразвития половых органов. Однако функциональная недостаточность эндокринной, сосудистой и других систем, нередко сопутствующая инфантилизму, является фоном, предрасполагающим к развитию ранних и поздних токсикозов, гипохромной анемии и осложнений родов (слабость и дискоординация родовых сил, гипотонические кровотечения и др.).
- 8. Аномалии развития половых органов (двурогая, однородная, седловидная, удвоенная матка, перегородки в матке и во влагалище и др.), которым часто сопутствует гипофункция яичников, нарушающая нормальное течение беременности.
- 9. Искусственные аборты, предшествующие настоящей беременности. Искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности, относятся к числу частых причин привычных выкидышей. Если самопроизвольное прерывание первой беременности чаще всего связано с инфантилизмом и сопутствующей гипофункцией яичников, то привычные выкидыши после искусственного аборта являются следствием вторично возникшей недостаточности функций яичников, эндометрия и истмического отдела
- 8. Истмико-цервикальная недостаточность. Возникает чаще всего вследствие повреждений перешейка и круговой мускулатуры, окружающей внутренний зев (сфинктер) при искусственном прерывании беременности (реже при диагностическом выскабливании, родах крупным плодом, родоразрешающих операциях).
При истмико-цервикальной недостаточности выкидыш чаще всего происходит в поздние сроки (12-14 нед. и позже), нередко без предшествующих выраженных признаков (кровотечение, болезненные схватки).
При искусственном аборте происходит резкое раздражение и даже повреждение нервных окончаний, возникает патологическая импульсация в область солнечного сплетения и вегетативных центров гипоталамуса, лимбическую систему и кору головного мозга. На деятельность гипо-таламо-гипофизарной системы влияет также внезапное, насильственное прекращение эндокринной функции желтого тела беременности и хориона. При повторных абортах изменения в гипоталамо-гипофизарной системе могут приобрести более или менее стабильный характер, что тормозит развитие приспособительных реакций при вновь возникшей, желанной беременности. Эти условия предрасполагают не только к выкидышу, но также к развитию токсикозов в первой и второй половине беременности.
Изменения, связанные с искусственным абортом, являются причиной осложнений в родах и послеродовом периоде (аномалии родовых сил, кровотечения, послеродовые заболевания, гипогалактия и др.).
10. Воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе возникшие после родов и абортов. Беременность может возникнуть при остаточных явлениях и (реже) в хронической стадии воспалительных заболеваний. Она может протекать нормально и способствовать устранению остаточных явлений воспалительного процесса (восстановление сосудистой сети, исчезновение или уменьшение спаек и др.). С другой стороны, нередко наблюдаются осложнения беременности, причинами которых служат: 1) морфологические и функциональные изменения в маточных трубах, нарушающие транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки (эктопическая беременность, несвоевременная и несвоеместная имплантация, заканчивающаяся гибелью зародыша); 2) морфологические и функциональные изменения в эндометрии, тормозящие трансформацию эндометрия, необходимую для нормальной имплантации и последующего развития зародыша (риск выкидыша, неразвивающаяся беременность); имплантация в нижнем отделе матки (угроза предлежания плаценты), глубокое врастание ворсин; 3) возможность неадекватной импульсации в вегетативные центры гипоталамуса в связи с изменениями в нервных окончаниях эндометрия при воспалительных заболеваниях. При этом не формируются совершенные механизмы адаптации к беременности (доминанта беременности), что может обусловить возникновение осложнений беременности, в частности выкидыша и токсикозов.
Таким образом, воспалительные заболевания, особенно сочетающиеся с нейроэндокринными нарушениями, могут представлять риск преждевременного прерывания беременности, токсикозов, аномалий и родовой деятельности (следовательно, и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах), предлежания и преждевременной отслойки плаценты. При воспалительных процессах в области шейки матки и влагалища возможно инфицирование плаценты, оболочек и плода. Инфицирование плодного яйца нередко возникает при истмико-цервикальной недостаточности.
- 11. Узкий таз. Эта патология имеет неблагоприятное значение не только для родов, но также для течения беременности. Кроме отсутствия фиксации головки в конце беременности (при этом матка оттесняет диафрагму кверху), сравнительной частоты тазовых предлежаний, косых положений, одышки и сердцебиения, нередко наблюдаются поздние токсикозы. К возникновению токсикозов предрасполагают последствия тех заболеваний и функциональных нарушений, которые послужили причиной неправильного развития таза.
- 12. Кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе. Такие беременные заслуживают особого внимания в связи с угрозой спонтанных разрывов не только в родах, но и во время беременности.
Разрыв оперированной матки во время беременности - явление редкое, но его необходимо учитывать, особенно в тех случаях, когда наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода. В соответствии с этим должен решаться вопрос о досрочной госпитализации указанного контингента беременных женщин. К этой же группе относятся беременные, оперированные по поводу мочеполовых свищей и полного разрыва промежности (III степень), а также перенесшие тяжелые послеродовые заболевания (септический эндометрит, метротромбофлебит и др.), которые предрасполагают к несостоятельности матки (дистрофические процессы, фиброз и др.).
- 13. Повторяемость акушерской патологии. Эта проблема очень мало освещена в литературе. Однако практический опыт показывает возможность повторения осложнений, имевших место при прежних беременностях и родах (рвота беременных, угроза выкидыша, неправильное положение плода, нефропатия, несвоевременное отхождение вод и др.). Женщины с осложнениями беременности и родов, а также перенесшие акушерские операции и пособия должны быть выделены в группу, требующую особого вни мания врача консультации.
- 14. Небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). Опасность осложнений существует не только во время родов (аномалии родовых сил, кровотечения и др.), но также во время беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов и др.).
- 15. Несовместимость организма матери и плода по резус-фактору и системе АВО, особенно при наличии антител, при повторной беременности и рождении детей с признаками гемолитической болезни. В соответствии с существующими установками каждую беременную обследуют на наличие резус-фактора, а резус-отрицательных - на содержание антител и их динамику.
- 16. Курение и злоупотребление алкоголем. Опубликовано много исследований, результаты которых указывают на частоту аномалий развития плода, преждевременного прерывания беременности и других осложнений у курящих и употребляющих алкоголь женщин.
- 17. Нарушение санитарно-гигиенических условий труда (несоблюдение законодательства по охране труда), в частности воздействие химических соединений, вибрации и др. Такие факторы могут вызвать осложнение беременности (самопроизвольный выкидыш и др.), особенно при недоразвитии половых органов, воспалительных заболеваниях, искусственных и самопроизвольных выкидышах в анамнезе. Фактором, способствующим развитию осложнений, является неправильное питание. Отрицательное влияние оказывают не только недостаточное, несбалансированное питание (недостаток белков, углеводов, липидов, электролитов, микроэлементов, витаминов), но также избыточное питание, излишек поваренной соли, экстрактивных веществ, а также углеводов (особенно хлеба, сахара, картофеля, бобовых), вызывающих ожирение. Правильное питание имеет существенное значение для предупреждения акушерской и перинатальной патологии.
- 18. Многоплодная беременность и тазовое предлежание плода, предрасполагающие к токсикозам, сердечно-сосудистым нарушениям, аномалиям положения плода, а также осложнениям в родах. Тазовые предлежания плода не сопровождаются выраженными осложнениями беременности, но опасны возникновением перинатальной патологии. Многоплодная беременность и тазовые предлежания отнесены к состояниям, пограничным между нормальным и патологическимпроцессами,иотносятсякгруппериска.
- 19. Акушерские осложнения (токсикозы, анемия и др.), нередко наблюдающиеся у молодых (особенно юных) и пожилых беременных (особенно пожилых первобеременных).
- 20. Перенашивание беременности (42 нед и более). При перенашивании нередко возникают осложнения родов (аномалииродовыхсил, восходящаяинфекция и др.). Указанные факторы представляют собой риск возникновения основных видов акушерской патологии, в том числе преждевременного прерывания беременности и поздних токсикозов беременных.
плода, изучена недостаточно.
Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вульвит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).
Поздние токсикозы беременных неблагоприятно влияют на плод в связи с гипоксией, которая возникает часто, особенно при тяжелом и длительном течении заболевания.
Причиной задержки развития плода могут быть изменения в плаценте (ухудшение доставки питательных веществ), а также в эндокринной, иммунологической и других системах организма беременной с токсикозом. Задержка физического и функционального развития и другие нарушения у детей, рожденных женщинами, больных токсикозом, наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции.
К числу основных факторов, определяющих возникновение патологии плода при заболеваниях беременной, относится гипоксия. Имеют значение ухудшение условий питания, метаболизма и выведения продуктов обмена плода, интоксикация и другие патогенные влияния.
Определенную роль играет длительная медикаментозная терапия, которая нередко проводится без должного учета особенностей фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов в период беременности в антенатальной жизни.
На организм плода и новорожденного оказывают отягощающее влияние осложнения родов, которые нередко наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях, токсикозах и других видах акушерской патологии (аномалии родовых сил, несвоевременное отхождение вод, восходящая инфекция и др.).
Отклонения в течении родов усугубляют кислородное голодание плода, степень ацидоза и других нарушений, а также обусловливают частоту асфиксии при рождении и родовых травм. На уровень перинатальной патологии влияют также оперативные вмешательства, особенно при несвоевременном их проведении и отклонениях в технике выполнения.
Таким образом, факторы риска возникновения акушерской патологии оказывают косвенное или непосредственное влияние на плод и новорожденного. акушерский патология осложнение беременность
В настоящее время созданы схемы, способствующие определению риска перинатальной патологии и его степени. Степень риска оценивается в баллах, что имеет значение для прогноза перинатальной патологии и определения мер ее предупреждения.
Удачной и приемлемой для женских консультаций является система определения риска перинатальной патологии, разработанная О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой (1980). Для оценки степени риска у плода и новорожденного учитывают сумму баллов угрозы неблагоприятных воздействий в антенатальном и интранатальном периодах. При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной патологии, 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска. Факторы риска перинатальной патологии и смертности разделены на факторы, действующие в антенатальном (группа А) и интранатальном (группа В) периодах. К пренатальным относятся факторы: 1) социально-биологические; 2) анамнестические (акушерско-гинекологический анамнез); 3) экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) состояние плода (табл. 20). Интранатальными факторами риска являются особенности организма матери, плода, плаценты и пуповины.
По данным Л. С. Персианинова и др. (1979), признаки высокого риска при сроке беременности до 12 нед наблюдаются у 18%, к концу беременности - у 26% женщин.
S. G. Babson и соавт. (1979) приводят следующие факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности, относящиеся к внутриутробному развитию:
- 1. Наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (например, болезнь Дауна, дефектный остеогенез).
- 2. Недоношенность или очень маленькая масса тела самой матери при ее рождении, а также случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
- 3. Тяжелые врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
- 4. Социальные проблемы (беременность в подростковом возрасте, отсутствие отца, наркомания).
- 5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
- 6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
- 7. Рост менее 152,4 см и масса тела до беременности на 20%ниже или выше стандартной при данном росте.
- 8. Пятая или последующая беременность, особенно в возрасте старше 35 лет.
- 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес после предшествующей.
- 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или лекарственного или гормонального лечения.
- 11. Тератогенные вирусные заболевания в первые 3 мес беременности.
- 12. Стрессовые состояния, например значительные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации.
- 13. Злоупотребление курением.
- 14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие или отхождение околоплодных вод.
- 15. Многоплодная беременность.
- 16. Задержка роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
- 17. Отсутствие прибавки массы тела или минимальная прибавка.
- 18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановившееся предлежание к моменту родов.
- 19. Срок беременности более 42 нед.
Раздел П., изучающий закономерности возникновения и развития осложнений беременности, родов и послеродового периода.
"патология акушерская" в книгах
автора Панышева Лидия ВасильевнаПатология беременности
автора Сотская Мария НиколаевнаПатология родов
Из книги Племенное разведение собак автора Сотская Мария НиколаевнаПатология родов Обычно щенок рождается головой (головное предлежание) или хвостом (тазовое предлежание) вперед, при этом спина щенка обращена вверх, а ноги, соответственно передние или задние, направлены вперед.Аномальные положения плодовНеправильное положение плода
Патология родов
Из книги Здоровье Вашей собаки автора Баранов АнатолийПатология родов При нормально протекающих родах помощь со стороны человека ограничивается лишь наблюдением или приемом новорожденных щенят. В то же время очень важно своевременно обнаружить патологию родов, уметь оказать своевременную помощь собаке и щенку, а при
Акушерская помощь при патологических родах
Из книги Болезни собак (незаразные) автора Панышева Лидия ВасильевнаАкушерская помощь при патологических родах Акушерский инструментарийЕсли у крупных животных, мелких жвачных и свиней основным инструментом при родовспоможении является рука акушера, то у сук этим воспользоваться нельзя. Как бы ни была мала рука, в родовые пути суки ее
Патология беременности
Из книги Племенное разведение собак автора Сотская Мария НиколаевнаПатология беременности Токсикоз беременностиМожет развиваться как в ранний период беременности, так и в предродовой период. Ранний токсикоз обычно возникает в период имплантации на 18–21 день после вязки и проявляется в виде кратковременного отказа от корма и
2. Мама. "Девичий грех". Акушерская школа. Село Ольхово. Замужество. Мои детские впечатления.
Из книги Голоса времен. (Электронный вариант) автора Амосов Николай Михайлович2. Мама. "Девичий грех". Акушерская школа. Село Ольхово. Замужество. Мои детские впечатления. Мама родилась в 1884 году. Умная девочка. Читала книжки. Но: согрешила. Родила девочку, назвали Марией. По тому времени - позор. Замуж не возьмут.Дед решил учить дочку. Отвез в Кириллов,
Патология
Из книги Повседневная жизнь итальянской мафии автора Кальви ФабрициоПатология Когда Филиппо Маркезе что-то приказывал, никто не осмеливался ему перечить. Все в его манере держаться указывало на то, что он не потерпит никаких обсуждений: властный тон, которым он отдавал приказания, суровое выражение лица, не менее красноречивый взгляд
Патология
Из книги Энциклопедический словарь (П) автора Брокгауз Ф. А.Патология Патология (от греч. слов pathos – болезнь и logos – изучение) – отдел медицины, изучающий сущность, причины и симптомы болезней. П. одна из самых древних наук, получившая весьма значительное развитие за много веков до Р. Хр. П. подразделяют на общую и частную. Первая
Патология
Из книги Большая Советская Энциклопедия (ПА) автора БСЭЛЕКЦИЯ № 16. Патология периода новорожденности. Перинатальная патология ЦНС. Гемолитическая болезнь новорожденного. Внутриутробное инфицирование. Сепсис
Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Гаврилова Н ВЛЕКЦИЯ № 16. Патология периода новорожденности. Перинатальная патология ЦНС. Гемолитическая болезнь новорожденного. Внутриутробное инфицирование. Сепсис 1. Перинатальная патология ЦНС Этиология. Повреждение ЦНС возникает в результате недостатка в крови плода или
6. Заболевания кожи, опорно-двигательной системы, патология органов чувств и костно-суставная патология
Из книги Причины болезней и истоки здоровья автора Виторская Наталья Мстиславовна6. Заболевания кожи, опорно-двигательной системы, патология органов чувств и костно-суставная патология Между этими системами в организме существует тесная взаимосвязь. Эпителиальный покров кожи и органы чувств развиваются из одного зародышевого листка - эктодермы (из
Патология «Я»
Из книги Психология шизофрении автора Кемпинский АнтонПатология «Я» Патология «Я» и ослабление информационного метаболизма Нарушения границы оказываются, как уже отмечалось, тесно связанными с нарушениями «Я». Следует начать с нарушений «Я» как основной точки отсчета и основного интегрирующего центра, так как они
Роды и акушерская помощь
Из книги Собаки от А до Я автора Рычкова Юлия ВладимировнаРоды и акушерская помощь Время, когда собака готовится принести щенков, является одним из важнейших периодов в работе заводчика. От того, насколько правильным будет уход за собакой, зависит не только ее здоровье, но и здоровье будущего
Патология
Из книги Управление конфликтами автора Шейнов Виктор ПавловичПатология Если ревность близка к патологии, человеку все равно, к чему ревновать – к прошлому, настоящему или будущему. Он не может забыть, что когда-то его жена взглянула на другого, была кем-то увлечена. Он готов приревновать жену к старику, который старше ее на 40 лет, или
К сожалению, беременность не всегда протекает гладко и сопровождается различными патологиями. Некоторые патологические состояния можно скорректировать, а иные исправить невозможно. Узнаем, с какими патологиями может столкнуться беременная женщина, кто находится в группе риска, как их диагностируют и что следует делать, чтобы минимизировать риски возникновения таких отклонений.
Что такое патология
Патология - это такое состояние, которое характеризуется болезненным отклонением от нормального, что в случае беременности означает нарушение норм её протекания и развития плода. Патологией беременности считаются процессы, ведущие к нарушению гомеостаза, болезни и дисфункции, что ставит под угрозу здоровье матери и донашивание ребёнка.
Когда возникает самый большой риск патологии
Патологические процессы во время беременности являются угрозой для здоровья будущей матери и ребёнка, поэтому следует учитывать факторы, которые могут вызвать различные патологии при вынашивании ребёнка:
- имеющиеся хронические заболевания - болезни сердечно-сосудистой системы, печени и почек, проблемы с функционированием эндокринной системы;
- вредные привычки - алкоголизм, курение, наркотики;
- плохая наследственность ;
- многоплодие ;
- возраст более 35 лет . В этом случае возрастает вероятность генетических или хромосомных отклонений у плода. Ко всему прочему к этому возрасту люди нередко приобретают различные хронические заболевания;
- неблагоприятный анамнез. Если у женщины уже были выкидыши и гибель плода, есть уже нездоровый ребёнок;
- инфекционные заболевания в период беременности. Наибольшую опасность представляют краснуха, токсоплазмоз, герпес, гепатиты и инфекции мочеполовой сферы. Повлиять может также обычный грипп, вызвавший осложнения;
- неблагоприятная экология , вредные условия работы;
- приём некоторых медикаментов ;
- сильный стресс и физические нагрузки.
Когда плод формируется и растёт, женщине всегда следует быть внимательной к своему здоровью. В этот период выделяют временные промежутки, определяемые как критические:
- первые 2 недели. Неблагоприятные факторы могут вызвать гибель зарождающейся жизни уже в самом начале беременности. В этом случае женщина обычно даже не знает, что было зачатие;
- – -я неделя. У плода происходит закладка внутренних органов, и патогенные процессы могут привести к тяжёлым отклонениям. В это период женщине очень опасно болеть, сильно нервничать и категорически запрещено принимать многие медикаменты;
- с 12-й недели и до родов. Продолжается формирование мозга, лёгких, половых органов и зубов, поэтому в это время при неблагоприятных факторах в них существует риск возникновения грубых нарушений. В уже сформированных системах под воздействием воспалительных процессов могут появиться вторичные пороки.
Уже на наиболее ранних этапах развития у эмбриона могут обнаружиться хромосомные аномалии (трисомии). Это врождённые отклонения от нормы в наборе хромосом, наиболее известный из которых синдром Дауна. Риск их появления высок при наличии таких отклонений у прямых родственников, повышается у родителей после 35 лет.
Знаете ли вы? Зачастую то, насколько ребёнок с хромосомными аномалиями будет полноценно жить, зависит от родителей и воспитания. Конечно, на это в первую очередь влияет аберрация и состояние организма в целом, но обычно такие люди могут научиться обслуживать себя, получить работу. Например, среди людей с синдромом Дауна есть известные актёры, спортсмены и музыканты.
Сейчас выросло число генетических аномалий. Существенно возрастают генетические риски отклонений у плода у следующей группы родителей:
- возраст более 35 лет;
- , рождение мёртвого или нежизнеспособного ребёнка;
- рождение малыша с патологиями;
- бесплодие неясного происхождения и неудачные ЭКО;
- плохая наследственность. Если в роду есть генетические аномалии, родственные связи и прочее. Иногда оба родителя оказываются носителями рецессивных генов врождённых заболеваний;
- приём тяжёлых для организма препаратов;
- воздействие радиационного излучения.
Патологии течения беременности
Рассмотрим наиболее часто встречаемые акушерские патологии беременности и причины их появления.
Токсикоз и гестоз
Появление токсикоза характерно для первой половины беременности и встречается у половины беременных женщин, но только десятая часть нуждается в лечении. Симптомами этого состояния является рвота (преимущественно утром), и если происходит 1–2 раза в сутки и проходит после 13–16-й недели, то не вызывает опасений. Наблюдается также слабость, сонливость, слюнотечение. Если рвота происходит не только в утренние часы, но и после еды, то её относят к раннему гестозу.
При наличии многократной рвоты в течение дня, потери в весе, сердцебиении, повышении температуры тела женщина нуждается в лечении. А если количество рвотных позывов достигло 20 и наблюдается значительная потеря в весе, то требуется срочная госпитализация. Причиной ранних токсикозов является перестройка организма беременной женщины для вынашивания плода и формирование плаценты. Причины позднего токсикоза уже другие, и его относят к гестозу, который проявляет себя также отёками, повышенным давлением, наличием белка в моче.
Риск возникновения гестоза повышается при наличии следующих факторов:
- возраст. Чаще диагностируется у матерей младше 18 лет или старше 35 лет;
- наследственность. Если гестоз встречался у женщин в роду;
- хронические заболевания. Обычно встречаются при недугах сердечно-сосудистой системы или почек, высоком давлении;
- эндокринные патологии;
- недостаток витамина В9 (фолиевой кислоты);
- нервный стресс;
- тромбофилия и склонность к тромбозам.
Знаете ли вы? При наличии гестоза гибель плода и новорождённого повышается в 5–7 раз. Причины появления этого состояния нередко остаются для врачей загадкой.
Предлежание плаценты
Представляет собой прикрепление плаценты над зевом шейки матки или около неё. При этом зев частью или полностью перекрывается. Такое состояние проявляет себя в основном кровотечениями из женских органов. Они происходят чаще всего во второй половине беременности, после 30-й недели. Их может спровоцировать малейшая нагрузка, но может происходить и в состоянии покоя. Перед родами это кровотечение усиливается.
Типы предлежания плаценты
Факторами, вызвавшими , могут стать:
- заболевания эндометрия ( , и прочее);
- болезни и аномалии матки ( , и прочее);
- оперативные вмешательства ( , и другие);
- многоплодие;
- заболевания шейки матки;
- воспалительные процессы, повлиявшие на эндометрий.
Анемия
Снижение гемоглобина проявляет себя появлением повышенной слабости, мигренями, одышкой, сниженным давлением и может вызывать обмороки. Любые физические нагрузки начинают казаться непосильными. Это состояние легко выявляет анализ крови. Чаще всего причины следующие:
- неполноценное . Недостаток белка, железа или витаминов группы В и С, необходимых для усвоения этого микроэлемента, могут привести к недостатку гемоглобина. Нередко бывает у вегетарианок;
- токсикозы и гестозы. Рвота и потеря веса при этих состояниях лишают организм беременной женщины необходимых веществ;
- хронические болезни органов пищеварения. Эти заболевания снижают усвояемость пищи;
- многоплодие ;
- частые беспрерывные роды .
Невынашивание
Если беременность прервалась сама до 37-й недели от дня последних месячных, то это относят к патологии. Такое состояние сопровождается следующими симптомами:
- , спазмы;
- кровянистые выделения из родовых путей;
- болезненное состояние, слабость, головокружение;
- тошнота и рвота;
- повышенная температура.
Причинами потери плода могут быть следующие:
- патологии матки (миомы, кисты, двурогая матка и прочее);
- хромосомные заболевания плода;
- эндокринные проблемы;
- инфекции, поразившие половую сферу (венерические заболевания, герпес и прочее);
- иммунологические факторы (несовместимые клетки у родителей и прочее);
- неблагоприятное воздействие окружающей среды;
- хронические заболевания сердца и других органов, анемия;
- другие патологии беременности.
Маловодие и многоводие
Отклонения околоплодных вод от нормального количества неблагоприятно сказываются на плоде. При их избытке () усиливается давление на внутренние органы. При этом появляются следующие симптомы: одышка, боли в животе, отёчность и другие недомогания. Все эти признаки характерны и для нормальной беременности на поздних сроках, но появляются ранее. Наибольшую опасность представляет острая форма, когда объём воды резко увеличивается в течение нескольких суток.
В тяжёлых случаях делается прокол пузыря (амниоцентез) и спускается лишняя жидкость. Недостаточное количество околоплодных вод (маловодие) негативно влияет на развитие ребёнка и может привести к преждевременной отслойке плаценты. Выраженное многоводие выявляет себя увеличением живота, который может опуститься из-за своей тяжести, болями в пояснице и промежности. Часто многоводие и маловодие никак не проявляют себя и обнаруживаются при обследовании с помощью УЗИ.
Причинами возникновения многоводия могут быть:
- инфекционные заболевания ( , и прочие);
- сахарный диабет;
- резус-конфликт;
- патологии развития плода.
развивается вследствие воздействия следующих факторов:
- инфекции;
- высокое давление;
- ожирение у беременной женщины;
- перенашивание беременности;
- патологии развития плода;
- аномалии в плаценте;
- поздний гестоз.
Неправильное положение плода
Ситуация, когда ось плода не совпадает с осью матки, начинает интересовать акушеров не ранее и может исправиться при помощи гимнастики (если нет противопоказаний). Неправильное положение плода врач может определить по форме матки, но наиболее полную информацию даст .
Положение плода
Причиной такого состояния может быть следующее:
- многоплодие;
- нарушения формы матки;
- многоводие;
- у часто рожавших женщин вследствие плохого тонуса матки;
- наследственность. Если такая ситуация встречалась у близких родственниц.
Гипертонус матки
Повышенный тонус матки на ранних соках проявляет себя тяжестью и болями внизу живота, отдающими в поясницу. У некоторых они схожи с недомоганиями во время месячных. Во второй половине беременности при этих симптомах можно также наблюдать отвердение живота.
Важно! При появлении такого угрожающего симптома, как кровянистые выделения, беременная обязана сразу же обратиться за врачебной помощью.
Причинами появления могут быть:
- гормональные отклонения ();
- тяжело протекающий токсикоз;
- аномалии матки;
- воспаления половых органов;
- резус-конфликт;
- многоплодие или большие размеры плода;
- многоводие;
- хронические болезни (гипертония, сахарный диабет и прочие);
- повышенное газообразование;
Это наиболее часто встречаемые факторы, провоцирующие повышенный тонус матки, но могут быть и другие причины.
Экстрагенитальная патология
Беременность на фоне экстрагенитальных заболеваний может протекать с осложнениями и отразиться на здоровье плода. Наиболее частыми у беременных являются следующие патологии:
- болезни сердечно-сосудистой системы;
- гипертония или гипотония;
- болезни почек и печени;
- заболевания крови;
- красная волчанка и другие проблемы с соединительной тканью;
- сахарный диабет;
- болезни органов дыхания;
- желудочно-кишечные недуги.
При планируемой беременности следует обратиться за консультацией к специалисту по имеющемуся хроническому заболеванию до зачатия, пройти комплексное обследование и лечение. Наблюдение и правильное своевременное лечение до и во время беременности может значительно снизить негативные последствия.
Знаете ли вы? По статистике, ведущейся в акушерских стационарах, только 30% беременных имеют хорошее здоровье, а 70% страдают экстрагенитальными заболеваниями.
Патологии плода
Патологические изменения плода возникают под воздействием генетических и внешних факторов. В связи с этим появляются врождённые и приобретённые отклонения от норм. Генетическая патология возникает с момента появления беременности и диагностируется на ранних сроках, а вот приобретённые могут проявиться на любом сроке ожидания малыша. Врождёнными являются хромосомные патологии. Рассмотрим основные такие отклонения:
Заболевания, возникающие из-за неправильного числа хромосом:
- синдром Шерешевского-Тёрнера. Отсутствует одна Х хромосома у детей женского пола. Признаки - небольшой рост, нарушения половой сферы, деформация суставов, складки на шее, отклонения соматического характера;
- полисомия Х хромосомы. Признаки - небольшое отставание в развитии интеллекта, психические нарушения, обычно в дальнейшем высокий рост с искривлением позвоночника. В будущем такая женщина может родить здорового ребёнка;
- полисомия Y хромосомы. Признаки те же, что и по Х хромосоме;
- синдром Клайнфельтера. Наблюдается только у детей мужского пола. Признаки - слабо выражен рост волос по телу, аномалии половой сферы (как внешней, так и внутренней), высокий рост, часто отставание развития интеллекта.
Важно! Генетические патологии невозможно исправить, и они не поддаются лечению.
Приобретённые патологии возникают под воздействием неблагоприятных внешних воздействий на развитие эмбриона. Такими факторами выступают:
- болезни матери в период ожидания малыша - вирусные и бактериальные инфекции (грипп, краснуха, гепатит В и прочие), венерические заболевания (сифилис, и прочие);
- плохая экология, повышенная радиация, наличие многих вредных производств вблизи проживания;
- хронические заболевания матери;
- стрессы;
- нездоровый образ жизни будущей мамы (алкоголь, наркомания, табакокурение и прочее).
При приобретённой патологии наиболее часто встречаются следующие отклонения:
- деформационные процессы в органах внутри организма или отсутствие их (например, нет одной почки или поджелудочной железы), отсутствие некоторых частей тела (к примеру, ног, пальцев или рук);
- дефекты лица ;
- нарушения сердечной деятельности ;
- мозговая гиповозбудимость. Наблюдается после рождения детей. Признаки - мышечная слабость, постоянная сонливость, отсутствие аппетита, малыш не плачет. Такие нарушения можно вылечить;
- мозговая гипервозбудимость. Признаки - сильное напряжение в мышцах, дрожит подбородок, постоянное беспокойство (малыш постоянно плачет и кричит). Данное отклонение также можно вылечить;
- гипертензионно-гидроцефальный синдром сопровождается повышенным внутречерепным давлением. Возникает вследствие излишней выработки ликвора (спинномозговой жидкости), которая затем задерживается в мозговой оболочке и желудочках. Очень важно своевременно диагностировать данную болезнь. Выражается увеличением размеров головы, несколько выпирает родничок, может появиться косоглазие, судороги, умственное отставание в развитии.
В отдельную группу можно отнести аномалии развития плода по неопределённым причинам. Это, прежде всего:
- патологические отклонения пуповины плода. Такие аномалии могут способствовать возникновению недостатка кислорода и гибели будущего малыша;
- многоплодие (сиамские близнецы);
- маловодие или многоводие;
- патологические процессы в плаценте.
Все перечисленные отклонения требуют особого внимания от докторов и будущих родителей. Беременной в такой ситуации важно сохранять спокойствие и чувствовать поддержку близких людей.
Диагностика патологий
Женщина должна стать на учёт в женской консультации и регулярно наблюдать беременность у врача-гинеколога, предоставить врачу всю необходимую информацию о состоянии своего здоровья и условиях своего труда. Даже если беременность протекает нормально, женщина для выявления патологических процессов должна в определённые сроки сдавать следующие анализы:
- общий анализ крови ;
- биохимический анализ крови . Позволяет определить уровень сахара и выявить отклонения;
- общий анализ мочи. Делают не менее 1 раза в месяц и помогают контролировать работу почек и другие проблемы;
- мазок из влагалища. Берут сначала при постановке на учёт и на 30-й неделе. Выявляет наличие инфекций мочеполовой сферы;
- анализ крови, определяющий её группу и резус. Сдают при наличии резус-конфликта с отцом ребёнка в начале беременности;
- анализ крови на венерические инфекции (сифилис и прочие);
- . Она показывает свёртываемость крови. Её проводят каждый триместр, но при нарушениях гемостазасдаётся чаще;
- «тройной тест» ( , НЭ, ). Делают на 16–20-й неделе для установления аномалий беременности и у плода.
Альфа-феропротеин (АФП) - белок, вырабатываемый при наступлении зачатия, так же как и ХГЧ («гормон беременности»). Их недостаток или избыток может указывать на различные осложнения беременности и аномалии плода. На хромосомные отклонения указывает пониженный результат, но такой итог может оказаться последствием других проблем.
Ознакомимся с нормами АФП по неделям беременности в таблице:
class="table-bordered">
Рассмотрим нормы ХГЧ по неделям в крови беременных:
| Срок | Среднее значение, (мМЕ/мл) | Допустимые границы, (мМЕ/мл) |
| 2 н. | 150 | 50–300 |
| 3–4 н. | 2000 | 1500–5000 |
| 4–5 н. | 20000 | 10000–30000 |
| 5–6 н. | 50000 | 20000–100000 |
| 6–7 н. | 100000 | 50000–200000 |
| 7–8 н. | 80000 | 40000–200000 |
| 8–9 н. | 70000 | 35000–145000 |
| 9–10 н. | 65000 | 32500–130000 |
| 10–11 н. | 60000 | 30000–120000 |
| 11–12 н. | 55000 | 27500–110000 |
| 13–14 н. | 50000 | 25000–100000 |
| 15–16 н. | 40000 | 20000–80000 |
| 17–20 н. | 30000 | 15000–60000 |
При взятии на учёт беременная женщина совершает обход врачей (терапевт, окулист, стоматолог), делает ЭКГ. При определении патологий беременности, связанных с угрозой её срыва, будущую маму могут положить в акушерский стационар и там наблюдать, проводить диагностирование и лечение.
Ультразвуковое исследование могут провести перед родами для определения положения плода и обвития его пуповиной, его общего состояния. Подобные исследования во многом зависят от компетентности врача и качества оборудования. Случаи, когда по результатам УЗИ ждут мальчика, а рождается девочка или диагностировали отклонения, но родился здоровый ребёнок (и наоборот), не являются редкостью.
Поэтому к определению патологии следует подходить комплексно, чтобы исключить ошибки. Если на УЗИ повторно (у другого врача и на более современном оборудовании) диагностируют у плода отклонения и маркеры показывают большую вероятность пороков развития, то возможность рождения ребёнка с аномалиями велика, но не 100%, и лучше ещё дополнительно обследоваться..
Исследуют кровь из пуповины. Проводится после 20-й недели.
Все эти исследования проводятся в первой половине беременности, и только кордоцентез делается после 20-й недели. Забор биологического материала травматичен и связан с рисками 1–5% (выкидыш, занос инфекции и прочее), и женщина сама принимает решение, проходить ли его. Если женщина по этическим или религиозным убеждениям желает сохранить ребёнка с отклонениями, то ей нет никакого смысла их проходить. Решение о сохранении или прерывании беременности всегда принимает женщина.
Терапевтическое лечение всех видов патологии проводится в обязательном порядке при стационаре в отделении гинекологии. Амбулаторно допускается лечение только нетяжёлой формы раннего токсикоза и начальной стадии гестоза.
Как правило, чтобы избежать проблем, профилактические меры против возникновения патологии при планируемой беременности можно начинать уже до неё, исключив вредные привычки, сменив вредную работу на более лёгкую, принимая витамин В9 и сдав анализы на инфекции, которые могут помешать нормальному течению беременности.
Важно! Прежде всего, необходимо, своевременно стать на учёт в медучреждение и посещать врача-гинеколога, сдать все необходимые анализы и пройти все необходимые исследования. Выполнять все рекомендации врача по приёму витаминов, питанию, образу жизни.
Следует также решить вопрос с хроническими заболеваниями, могущими повлиять на процесс вынашивания ребёнка. Будущим родителям из группы риска следует получить консультацию у генетика и пройти рекомендуемые обследования. Важно соблюдать все предписания и рекомендации врача:
- контролировать болезни хронического характера, которые в период вынашивания малыша могут обостриться. Обязательно сообщить о них своему врачу-гинекологу;
- следить за своим здоровьем и, если что-то беспокоит, обращаться за консультацией к врачу;
- только с проверенным партнёром;
- придерживаться здорового рациона питания, принимать необходимые ;
- специальные физические упражнения и прогулки на свежем воздухе помогают поддерживать будущую роженицу в хорошей форме и укрепляют организм;
- контроль массы тела, прибавки в весе;
- отказ от вредных привычек (курения, алкогольных напитков, кофе и прочее);
- предупреждение и своевременное лечение по назначению врача простудных и инфекционных заболеваний;
- избегать стрессов и физических перегрузок;
- при работе на вредном производстве сменить вид деятельности;
- проводить своевременную профилактику гестоза, постоянно взвешиваться, наблюдать за давлением, сдавать необходимые анализы, проходить УЗИ.
Патологии могут омрачить любую беременность, негативно отразиться на ребёнке, поэтому важно следить за своим здоровьем, сдавать все анализы и проходить все рекомендуемые исследования. При планируемой беременности многие из них следует сдать до зачатия и избавиться от вредных привычек. Женщинам с экстрагенитальными заболеваниями следует также получить консультацию врачей, у которых они находятся на учёте ещё до беременности. Парам из группы риска рекомендуется пройти обследование у генетика.