Обереги 

Операция во время беременности: существует ли опасность? Что ожидать, если предстоит лапароскопия на раннем сроке ожидания малыша

Представлены возможности лапароскопических операций у беременных женщин при хирургической и гинекологической патологии: при желчнокаменной болезни, аппендиците, грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях придатков матки, миоматозных узлах. Описаны преимущества лапароскопии, возможные осложнения в виде ацидоза либо повреждений матки троакаром, их профилактика. Показано, что оптимальные результаты дают плановые операции, выполняемые во втором триместре беременности. Особое внимание уделено проблеме предупреждения разрыва матки на фоне беременности после перенесенной ранее консервативной миомэктомии.

Laparoscopic surgery and pregnancy

Possibilities of laparoscopic surgery in pregnant women with surgical and gynecological pathologyare presented: with gallstones, appendicitis, hernia of the anterior abdominal wall, diseases of the uterine appendages, myomatosis nodes. The advantages of laparoscopic surgery, possible complications as acidosis or uterine trocar injuries, their prevention are described. Shown that optimal results provide planning surgeries performed in the second trimester of pregnancy. Particular attention is paid to the prevention of uterine rupture in pregnancy after undergoing before conservative myomectomy.

Осложнения лапароскопии у беременных

Беременность представляет уникальный вызов хирургу при необходимости выполнения плановых и ургентных операций. И не только потому, что речь идет о двух человеческих жизнях. При беременности многие физиологические параметры претерпевают существенные изменения: кардиопульмонарные, свертываемость крови, уровень гемоглобина, артериальное давление. По мере прогрессирования беременности хирургическая визуализация существенно меняется, не говоря о доступе. Та или иная операция на органах брюшной полости бывает необходима по ходу беременности одной из 150 женщин .

Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последнее десятилетие она вышла вперед в лечении гинекологической и негинекологической патологии, в пику лапаротомии. Наиболее частая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках .

Существует несколько показаний к гинекологической хирургии при беременности: доброкачественные кисты яичника, перекрут придатков матки, рак и в редких случаях некроз миоматозного узла. Предполагается, что у одной из 81 беременной женщины находят кисту яичника. Выявляемость повысилась в последние годы по мере широкого внедрения УЗИ. Однако всего у одной из 600 женщин во II триместре беременности обнаруживают доброкачественные кисты яичника, требующие хирургического лечения .

Большинство кист, обнаруживаемых на УЗИ, оказываются кистами желтого тела, они рассасываются самостоятельно. К сожалению, в некоторых случаях клиническая ситуация требует немедленной интервенции до ожидаемого рассасывания. Перекрут яичника обычно наблюдают в I триместре с частотой 1 на 5000 беременностей .

Показания к операциям на яичниках при беременности диктуют два фактора: опасность малигнизации кист, составляющая 1-8%, и вероятность осложнений в виде перекрута, разрыва, кровотечения с частотой 10-42%. Опасность преждевременных родов после ургентной операции значительно выше, чем после плановой. Поэтому риск выжидательной тактики и отказа от хирургии весьма велик .

Преимущества лапароскопии. Для лечения заболеваний, возникающих на фоне беременности, лапароскопия имеет существенные отличия от лапаротомии. Во-первых, это те же преимущества, что и у небеременных женщин: снижение продолжительности койко-дней и сроков реабилитации, уменьшение частоты осложнений и потребности в наркотических препаратах, что важно для жизнедеятельности плода .

Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях . Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое .

Теоретически лапароскопия дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что в последующем предотвращает ранние роды. Лапароскопия эффективнее в диагностическом плане, что особенно важно для исключения острого аппендицита (ОА). От 35 до 50% случаев подозрения на ОА в третьем триместре оказывается негативным. Ошибки в этой ситуации весьма печальны, многие осложнения связаны с задержкой диагноза воспаления червеобразного отростка. Снижение продолжительности заболевания благодаря диагностической лапароскопии представляет идеальную хирургическую модель разрешения дилеммы, обязательно присутствующей в критической ситуации. Muench с соавторами показали, что задержка операции при желчнокаменной болезни увеличивает продолжительность болезни в сравнении со своевременным лапароскопическим лечением .

Одно из возможных преимуществ лапароскопии в сравнении с лапаротомией — снижение риска тромботических осложнений. Венозный стаз и физиологические факторы, связанные со сгущением крови при беременности, увеличивают риск катастрофических осложнений в общей популяции. Хирургия только увеличивает этот риск. Многие врачи верят, что ранняя способность передвигаться после операции, обусловленная малоинвазивной хирургией, может существенно уменьшить этот риск для пациентки .

Профилактика осложнений. Давно существовавший запрет на лапароскопию у беременных основывался в большей степени на теоретическом риске, связанном с инсуффляцией и пневмоперитонеумом (ПП). Беременность, как и ожирение, существенно изменяет механизм легочной вентиляции пациентки. Метаболические потребности организма возрастают, а остаточная емкость легких уменьшается по мере прогрессирования беременности. Общая анестезия, увеличение внутрибрюшного давления СО 2 , ПП, положение на спине, положение Трендленбурга — все вместе усугубляют эти проблемы. Результатом может быть респираторный ацидоз, ателектазы и гипоксемия. Если эти явления не ликвидировать, наступит эмбриональный ацидоз и гипоксемия плода. Кардиальный индекс снижается по мере введения в наркоз, как и у небеременных. Снижается артериальное давление и системная сосудистая резистентность.

Ацидоз плода при инсуффляции 10-15 мм рт. ст. изучали на беременных овцах. Гипоксемия у эмбрионов отсутствовала. Другая опасность ацидоза плода связана с увеличением внутрибрюшного давления, включая уменьшение материнского венозного возврата и сердечного выброса, уменьшением маточного кровотока и трансперитонеальной и плацентарной абсорбции СО 2 . Данные гипотетические положения были отвергнуты исследованиями на животных. Все это не сказалось на течении беременности у овец, враждебное воздействие ПП на состояние плода не было доказано .

Другая опасность состоит в повреждении беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации . По мере прогрессирования беременности безопасное введение первого троакара все более затруднено. Показана техника открытой лапароскопии по Хассону.

После 18 недель беременности первичный троакар вводят значительно выше пупка, на протяжении, между ним и мечевидным отростком грудины. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки или УЗИ-контроль за введением иглы .

Плановую лапароскопическую операцию идеально выполнять во втором триместре, когда органогенез завершен, а матка еще не столь велика, как в III триместре, хотя визуализация внутренних органов в I триместре, естественно, проще. Откладывать операцию до III триместра нежелательно из-за плохой визуализации и потенциальной опасности преждевременных родов. Большинство авторов не используют рутинно токолитики после лапароскопии, хотя индометацин, кетопрофен и ритодрин дают хорошие результаты при повышенном тонусе матки после лапароскопии .

Для снижения опасности тромбоэмболии показаны пневматические компрессионные чулки и ранняя активизация. Следует внимательно отслеживать после операции материнскую гипоксию, тахикардию, возможность развития плеврита и артериальную гипертонию .

Разрыв матки после лапароскопической миомэктомии

Это осложнение хорошо известно с прошлого столетия. Курт Земм выполнил первую лапароскопическую миомэктомию в 1979 году, в следующем десятилетии в англоязычной литературе описано минимум 13 спонтанных разрывов матки в позднем втором или раннем и среднем третьем триместре после лапароскопической миомэктомии. Все они произошли до начала родов . В целом разрыв матки после консервативной миомэктомии наблюдают в 0,33% случаев . Хотя в отдельных наблюдениях частота этого осложнения достигает 2,5% .

Главная причина осложнения — неполноценное ушивание раны матки либо оставление «мертвого пространства», что приводит к образованию внутриматочных гематом и ухудшает заживление раны. Следует помнить, что в технике шва гинекологи небольшие мастера. Монополярная электрохирургия и плохое сопоставление краев раны также играют определенную роль в опасности разрыва .

Профилактика . Ввиду напряжения матки при беременности женщины, планирующие беременность после лапароскопической миомэктомии, должны быть тщательно отобраны для этой операции. При наличии более четырех миом или при размерах доминирующей миомы более 7-10 см в диаметре, показана лапаротомия как наиболее эффективная процедура. Осторожность необходима при локализации миоматозных узлов по задней стенке, так как они более сложны для ушивания, чем образования, локализующиеся в дне и по передней стенке матки. Наложение шва особенно затруднено при локализации миоматозных узлов по задней стенке. Анализ литературы показывает, что при такой локализации миомы хирурги ранее ушивали только серозную оболочку или вообще этого не делали. В случае соблюдения данных ограничений лапароскопический доступ предпочтительнее .

Важность хирургической техники для профилактики разрыва матки нельзя преувеличить. Тем не менее минимизация термального воздействия на ткани в процессе энуклеации миомы — первый важный шаг в профилактике возможных осложнений. Особо это касается использования монополярной энергии в режиме коагуляции в нижнем сегменте матки, с продолжительным воздействием на ткани. Ножницы, ультразвуковой скальпель, монополярная электрохирургия в режиме резания и лазер более предпочтительны, так как минимизируют ожог миометрия. Другой важный момент — надежный гемостаз. Некоторые хирурги рекомендуют субсерозное введение вазопрессина до разреза матки, некоторые советуют до операции лечение агонистами гонадотропин-релизинг гормона на протяжении 1-3 месяцев.

Обеспечить надежный гемостаз холодными ножницами или монополярным резанием довольно сложно. Поэтому рекомендуют гармонический скальпель или лазер для первичного рассечения матки. Возможно и простое вывихивание узла с тупой диссекцией. Одно из преимуществ эндохирургии — четкая визуализация сосудистой ножки, ее можно обработать в биполярном режиме. Если кровотечение продолжается, следует применить фульгурацию на большой поверхности. Наиболее надежный метод гемостаза — ушивание раны. Все слои матки должны быть сближены и мертвое пространство — ликвидировано. Сероза всегда должна быть ушита, даже при миомах на ножке и поверхностных субсерозных миомах. Полноценная герметизация требует наложения 2-4 рядов швов. В случае проникновения в полость матки эндометрий должен быть ушит отдельно от вышележащего миометрия. Возможно использование узлового или непрерывного шва, но ушивание должно быть надежным .

Применение сшивающих аппаратов может встретить определенные трудности в лапароскопической хирургии. Однако результаты показывают надежность этих швов при последующей беременности и родах. Для контроля герметичности швов возможно введение в цервикальный канал метиленового синего. Заживление раны матки и толщину миометрия после операции, но до беременности, можно контролировать при помощи УЗИ или МРТ. Вопрос о продолжительности паузы между миомэктомией и беременностью окончательно не решен. Прочность рубца миометрия достигает дооперационного уровня через 6-12 недель. Благоразумный промежуток между операцией и беременностью начинается от трех месяцев .

Распознавание. В литературе не описано ни одного случая разрыва матки во время родов после выполненной ранее консервативной лапароскопической миомэктомии. Дородовые разрывы наблюдают на сроках от 17 до 35 недель гестации с преобладанием конца второго или начала третьего триместра. Любая женщина с миомэктомией в анамнезе, независимо от доступа, с болями в животе после 20 недель гестации должна быть рассмотрена как пациентка с подозрением на разрыв матки. Симптомы руптуры вариабельны и неспецифичны. Характерна острая боль внизу живота, тахикардия плода синхронна с болевым синдромом. Исход для матери и ребенка зависит от степени кровопотери и глубины гиповолемического шока. При угрозе разрыва наиболее информативно определение целостности миометрия методом МРТ .

Лечение. Разрыв матки требует немедленного кесарева сечения. Линия разрыва должна быть ушита многорядным швом, как при открытой миомэктомии. Перед каждой женщиной, перенесшей лапароскопическую миомэктомию, встанет вопрос: перенесет она роды или нет? Безусловно, каждый акушер в такой ситуации внимательно осматривает рубец и нередко рекомендует кесарево сечение до наступления родов. Нет данных, что оперативное родоразрешение в этой ситуации безопаснее. Успешные вагинальные роды после лапароскопической миомэктомии наблюдали в 38% случаев без единого разрыва матки .

И.В. Федоров

Казанская государственная медицинская академия

Федоров Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА

Литература:

1. Lachman E., Schienfeld A., Voss E. et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 347.

2. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997; 42: 33.

3. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

4. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L., Soong Y.K. Minilaparoscopic cystectomy and appendectomy in late second trimester. JSLS 2002; 6: 373.

5. Stepp K.J., Tulikangas P.K., Goldberg J.M. et al. Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 55.

6. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31: 485.

7. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 200.

8. Curet M.J., Allen D., Josloff R.K. et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996; 131: 546.

9. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Reg­istry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673.

10. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 1999; 71: 955.

11. Muench J., Albrink M., Serafini F. et al. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: 539.

12. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8: 57.

13. Chan J.K., Morrow J., Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gyne­cologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1273.

14. Williams T J. Urologic injuries. Obstet Gynecol Annu 1975; 4: 347.

15. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iatrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 441.

16. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparo-scopic hysterectomy may cause unnecessary complications. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 3: 393.

17. Dwyer P.L., Carey M.P., Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 15.

18. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

19. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: Long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 11.

20. Nouira Y., Oueslati H., Reziga H., Horchani A. Ureterovaginal fistulas com­plicating laparoscopic hysterectomy: A report of two cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 132.

21. Oh B., Kwon D., Park K. et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 2000; 95: 337.

22. Nezhat C., Nezhat F. Laparoscopic repair of ureter resected during oper­ative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992; 80: 542.

23. Liu C.Y., Kim J.H., Bryant J.F. Laparoscopic ureteroureteral anastomosis of the distal ureter. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 412.

24. Seinera P., Farina C., Todros T. Laparoscopic myomectomy and subse­quent pregnancy: Results in 54 patients. Hum Reprod 2000; 15: 1993.

25. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

26. Ribeiro S.C., Reich H., Rosenberg J. et al. Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril 1999; 71: 571.

27. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 618.

28. Hasson H.M., Rotman C., Rana N. et al. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 1992; 80: 884.

29. Hasbargen U., Summerer-Moustaki M., Hillemanns P. et al. Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report. Hum Reprod 2002; 17: 2180.

30. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1547.

31. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

32. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C. et al. Second look after laparo-scopic myomectomy. Hum Reprod 1998; 13: 2102.

33. Stringer N.H., Strassner H.T., Lawson L. et al. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoscopic suturing of the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 129.

34. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Deffarges J.V. et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 2000; 15: 869.

35. Landi S., Fiaccavento A., Zaccoletti R. et al. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003; 10: 177.

Во время данной операции врач делает небольшие разрезы, через которые вводит лапароскоп – тонкий жесткий эндоскоп диаметром 10 и5 мм. Данное устройство позволяет проводить операцию посредством прикрепленной к лапароскопу видеокамеры.

Лапароскопия применяется в диагностических целях тогда, когда ни УЗИ, ни анализы не могут определить точный диагноз у пациентки. Во всех остальных случаях, лапароскопия назначается в качестве лечения различного рода гинекологических заболеваний – непроходимость маточных труб, удаление кисты, удаление узелков при миоме матки и т.д.

Сама операция длится не долго и не требует какой-то особенной подготовки. Длительность операции зависит от сложности заболевания, но, как правило, не превышает одного часа. Спустя неделю можно снимать швы.

Процесс восстановления после операции также проходит очень быстро. Уже на следующий день после операции женщине можно и нужно ходить, двигаться, питаться небольшими порциями и чаще ходить в туалет для очистки кишечника. Но при этом нужно помнить, что физические нагрузки, поднятие тяжести и т.д. противопоказано в течение первых 3 недель. Также противопоказана интимная близость на протяжении 2 недель.

После операции возможны побочные эффекты в виде кровянистых выделений, слизи – это нормально и опасаться этого не стоит. Если выделения слишком обильные и продолжаются даже спустя 2 недели, нужно обратиться к врачу.

Еще одним побочным эффектом является задержка менструации – может быть в пределах от нескольких дней до 2-3 недель.

Лапароскопия во время беременности

Лапароскопия, пожалуй, наиболее гуманная и безопасная операция на стадии беременности. Благодаря быстрому восстановлению, низкой интенсивности послеоперационной боли, кратковременному действию анестезии – данная операция не наносит сильного вреда беременной женщине и плоду.

Наиболее благоприятным периодом для лапароскопии во время беременности считается второй триместр – матка еще имеет сравнительно небольшие размеры, но органогенез (формирование органов) уже завершен. Но это не значит, что в остальное время лапароскопия будет противопоказана. Операция может проводиться на любой стадии беременности, однако большое значение имеет дозировка и выбор наркоза.

В отличие от любых других оперативных вмешательств, лапароскопия сводит к минимуму какие-либо манипуляции с маткой и снижает риск .

Беременность после лапароскопии

Многие женщины, прошедшие через лапароскопию, сильно переживают относительно того, насколько высока вероятность забеременеть после операции, и как быстро это произойдет. Вероятность зачатия в первую очередь зависит не от самой операции, а от заболевания, которое лечили посредством лапароскопии. Если операция прошла успешно, и заболевание вылечено, то никаких проблем с зачатием быть не должно.

Отдельно стоит сказать о лапароскопии на маточных трубах. Как правило, после операции возможно образование небольших спаек, которые будут мешать процессу оплодотворения. В связи с этим, врачи рекомендуют планировать беременность сразу после операции и не откладывать этот вопрос надолго. Как только вы прошли восстановительный период, и обследование показало, что вы готовы к беременности, сразу приступайте к планированию.

После операции на стадии планирования вам необходимо будет сдать следующие анализы:

  • мазки на ЗППП и микрофлору;
  • консультация врача-генетика;
  • анализ крови;
  • анализ мочи и ЭКГ;
  • при необходимости анализ крови на гормоны и консультация эндокринолога.

Статистика беременности после лапароскопии имеет положительную динамику. У 15% женщин беременность наступила к концу послеопреационного года, у 30 % женщин в течение 6-8 месяцев после операции, у 20% в течение первых 3-5 месяцев, и еще около 20% женщин смогли забеременнеть уже через месяц после операции.

В данном случае, из всех женщин лишь 15 % так и не смоли забеременеть в первый год после операции. Но данные 15%, как правило, не смогли забеременеть не по причине проведенной операции, а по причине бесплодия.

Здесь самое важное регулярно наблюдаться у своего врача, который лечил ваши заболевания и уже хорошо знает ваш организм. Он будет наблюдать вас в течение всего восстановительного периода и периода .

Все, что зависит от будущей мамы в данный момент это найти хорошего врача, придерживаться его рекомендаций и правильно подходить к вопросу планирования беременности.

Сегодня уже никого не удивляет, что после сложнейших операций пациенты через день отказываются от болеутоляющих таблеток и начинают ходить, через три дня выписываются, а через год след от операции можно заметить, только вооружившись лупой. Страшно подумать, что еще совсем недавно, каких-то лет десять назад, такие операции были редкостью, а сам метод применяли лишь для того, чтобы уточнить сложный диагноз.

Операция… через трубочку

Отличается ли лапароскопическая операция от традиционной - полостной, а хирург-эндоскопист от просто хирурга? Принципиально! При полостной операции, чтобы добраться до больных органов, врач берет в руки скальпель и делает разрез, причем во многих случаях, например когда диагноз до конца не ясен, линия разреза проходит по средней линии живота, то есть от лона до пупка. При лапароскопии так травмировать пациента нет необходимости. Эндоскопист - врач, проводящий операцию, делает небольшие проколы, через которые вводит в брюшную полость особые хирургические инструменты диаметром не более 1 см и лапароскоп - оптическую трубку такого же диаметра, позволяющую видеть все, что происходит в брюшной полости.

При традиционных операциях расстояние от глаза врача до операционного поля составляет примерно 50-60 см, а при лапароскопии глаз хирурга можно приблизить вплотную к больному органу. Поэтому скепсис некоторых пациентов («при полостной операции видно лучше») абсолютно неправомочен. Наоборот, лапароскопию по технологическим особенностям можно поставить в один ряд с микрохирургическими операциями. Очень важным является и то обстоятельство, что все лапароскопические операции можно документировать - записывать на видеокассеты. Это позволяет иметь объективную информацию - особенно для пациенток с бесплодием, с кистами яичника, миомами, то есть в тех случаях, когда операции проводятся с сохранением органов и может возникнуть необходимость обратиться к этой информации спустя како-то время.

Лапароскопия в гинекологии

Наиболее широкое применение лапароскопия получила в гинекологии. По мнению специалистов, она может заменить до 90% всех полостных гинекологических операций, при которых хирург с помощью разреза на передней брюшной стенке входит в полость живота и полость малого таза. Лапароскопически можно удалить доброкачественную опухоль (кисту) яичника, рассечь спайки, сделать перевязку маточных труб при стерилизации, восстановить их проходимость при трубном бесплодии, разобраться с воспалительными и гнойными процессами, удалить матку при миоме, устранить внематочную беременность и перекрут придатков, провести диагностику и лечение эндометриоза, устранить опущение внутренних половых органов, недержание мочи и многое другое.

Лапароскопия не только позволяет сделать гинекологические операции менее болезненными и травмирующими. Она также помогает сохранять органы, которые при полостных операциях спасти проблематично.

Например, раньше женщин с диагнозом «внематочная беременность» оперировали только после того, как проявления заболевания становились очевидными. Но это происходило на тех этапах, когда маточную трубу спасти уже не удавалось, так как внематочная беременность - это состояние, при котором плод начинает развиваться не в полости матки, а чаще всего в маточной трубе. Размеры маточной трубы не могут увеличиваться достаточно для нормального развития беременности, поэтому уже в первом триместре происходит разрыв маточной трубы. Если операция произведена, когда целостность маточной трубы уже нарушена, то такую маточную трубу удаляют. После второй подобной операции забеременеть естественным путем женщина уже не могла. Теперь же с помощью лапароскопии врач может выявить внематочную беременность на самых ранних этапах и спасти важный орган, вовремя удалив плодное яйцо.

Другую проблему - «перекрут придатков» (яичника и маточной трубы), которая чаще всего встречается у молодых девушек и женщин, раньше лечили удалением перекрученных органов. Современная лапароскопия дала возможность врачу максимально точно оценить причину перекрута и степень изменения тканей и, в большинстве случаев, сохранить яичник и маточную трубу.

Щадящие операции для будущих мам

Помогает лапароскопия и женщинам во время беременности. Конечно же оптимальным является осмотр гинеколога и проведение УЗИ перед тем, как вы решите стать мамой. Но, к сожалению, такое бывает не всегда.

Иногда счастливая и довольная женщина на сроке задержки 5-6 недель отправляется к гинекологу, и вдруг выясняется, что кроме желанной беременности в придатках матки выявляется образование, напоминающее кисту. Тут уже приходится ломать голову гинекологу: что это - желтое тело, которое должно сопровождать и гормонально обеспечивать беременность до 12-13-й недели или киста яичника, существующая уже в течение длительного времени. В каждом конкретном случае проблема должна решаться индивидуально. Но если все же принимается решение об оперативном лечении, лапароскопия позволяет произвести анипуляции максимально бережно, сохранив беременность.

Миома матки - доброкачественная опухоль, которая развивается в миометрии - мышечной оболочке матки. Эта одна из самых распространенных гинекологических проблем также получила свое разрешение с началом использования лапароскопии. Не говоря уже о том, что с помощью этого метода стало возможным удалять целиком пораженный орган, большой группе пациенток лапароскопия позволила проводить органосохраняющие операции, удаляя только миоматозные узлы и сохраняя детородные функции матки.

И разумеется, без лапароскопии трудно представить современное состояние дел с диагностикой и лечением эндометриоза.

Эндометриоз - патологическое состояние, выражающееся в разрастании клеток, выстилающих матку, вне ее, в частности на поверхности брюшины, выстилающей малый таз. Боли неясного происхождения, отсутствие желанной беременности - все это может вызывать эндометриоз. При этом ни осмотр, ни УЗИ не могут выявить точный диагноз. И только хирург - эндоскопист, введя оптический прибор в брюшную полость, сможет увидеть причину проблем. Сегодня лапароскопии под силу не только выявить эндометриоз, но и вылечить его. В одних случаях участки «чужой» ткани (разросшегося эндометрия) удаляют, в других - прижигают с помощью тока или лазера. И главное, после проведения лапароскопической операции у пациенток появляется возможность забеременеть.

Ход операции

Лапароскопию, как и большинство других хирургических вмешательств, проводят под общим наркозом. На начальном этапе в передней брюшной стенке делают три - четыре прокола, размер каждого из которых не превышает 5-10 мм. Большие разрезы в лапароскопии не нужны, потому что все инструменты очень тонкие - их диаметр всего 5-10 мм. С помощью специального прибора лапарофлятора в брюшную полость через прокол вводят углекислый газ. Это делается для того, чтобы немного приподнять брюшную стенку и дать хирургу простор для работы. Через этот же прокол врач вводит оптический прибор с источником света.

Рассмотрев органы брюшной полости, хирург уточняет диагноз, после чего через проколы вводит в брюшную полость необходимые для операции инструменты - манипуляторы. Наступает самый важный этап - хирургическое лечение. Оно очень похоже на обычную операцию, с той лишь разницей, что за ходом операции врач следит, глядя на экран.

В некоторых случаях (полипы и миомы матки) вместо лапароскопии гинеколог может назначить пациентке еще менее травматичную операцию - гистероскопию. В этом случае не требуется даже прокол: хирург просто вводит все необходимые инструменты через шейку матки в ее полость. После гистероскопии прооперированная пациентка может идти домой уже спустя несколько часов.

Плюсы лапароскопии

Преимущества лапароскопии перед полостными операциями очевидны. Во-первых, это малая травматичность. Во-вторых, минимальная кровопотеря. Если при обычной операции пациентка теряет 300-400 мл крови, то при лапароскопии - всего 30-40 мл. В-третьих, в ходе операции врач может уточнить поставленный диагноз. В-четвертых, лапароскопия помогает сохранить органы, которые при полостной операции пришлось бы удалять. Немаловажен и фактор времени. Если на обычную операцию уходит 1,5-2 часа, то с помощью лапароскопии операцию по поводу внематочной беременности можно провести и за 10 минут. Войти в брюшную полость и уйти из нее можно минимум в три раза быстрее, чем при полостной операции.

К плюсам лапароскопии можно отнести и возможность проведения симультанных операций. Необходимость в них возникает, когда у пациентки имеется еще и хирургическая патология (чаще всего это проблемы, связанные с желчным пузырем). В такой ситуации врач должен решать, что ему делать: удалять в первую очередь желчный пузырь, а гинекологическую операцию отложить на два - три месяца, или наоборот.

Лапароскопия позволяет решить обе проблемы одновременно. Кроме того, при лапароскопии крайне редко встречаются осложнения в виде инфекции в ране и появления послеоперационных спаек между органами, которые могут изменять взаиморасположение органов и затруднять наступление беременности. Вероятность образования спаек гораздо больше при полостных операциях, так как эти операции более травматичны.

И наконец, главное преимущество лапароскопии в том, что пациентки практически не испытывают боли после операции, проводят в больнице всего несколько дней, и у них не остается никаких рубцов!

Лапароскопические операции делают далеко не во всех клиниках, потому что для их проведения требуется сложное дорогостоящее оборудование и профессионалы - эндоскописты, владеющие данным методом. Но отраден тот факт, что день ото дня ситуация меняется в лучшую сторону, и этот метод становится все более доступным!

Операция лапароскопии успешно применяется и в хирургии, и в гинекологии. Как она влияет на способность женщины забеременеть – помогает или создаёт препятствия? Через сколько месяцев после лапароскопии можно пытаться забеременеть и когда это действительно получается? Беременность после лапароскопии - наиболее оптимальные сроки.

Что такое лапароскопия

Лапароскопией называют оперативное вмешательство в брюшной полости, проводимое с помощью эндоскопического оборудования. Операция является и диагностической, и лечебной. Доступ к брюшной полости представляет собой миниатюрный разрез, поэтому косметический дефект на коже будет минимальным.

В современной медицине лапароскопические операции постоянно совершенствуются и начинают заменять классические, проводимые через большой лапаротомический доступ.

Лапароскопия проводится с помощью специальной аппаратуры

Гинекологические показания к операции

Лапароскопия весьма успешно проводится и в гинекологии. Какие существуют показания для проведения этой процедуры? В диагностическом плане лапароскопия применяется в следующих ситуациях:

  • подозрение на трубную беременность;
  • диагностика кисты или опухоли яичника, гидросальпинкса;
  • подозрение на экстрагенитальный эндометриоз, локализованный в брюшной полости;
  • аномалии развития матки и труб, приводящие к первичному бесплодию;
  • хроническая боль в малом тазу, не диагностируемая другими способами, в том числе и с помощью гистероскопии;
  • необходимость стерилизации женщины путем перевязывания маточных труб;
  • синдром поликистозных яичников;
  • сложные случаи диагностики миомы матки.

Такое вмешательство может помочь в решении вопроса, почему не получается забеременеть женщине.

Лапароскопию возможно перевести в лечебную процедуру, если во время диагностического осмотра возникла такая необходимость. Какие лечебные манипуляции можно выполнить во время гинекологической лапароскопии:

  • рассечение спаек между трубами, яичниками, маткой;
  • устранение внематочной беременности;
  • при необходимости удаление маточной трубы;
  • удаление кисты или опухоли яичника;
  • удаление эндометриоидных очагов;
  • удаление поверхностных миоматозных узлов.


Во время лапароскопии можно выполнять различные манипуляции

Лапароскопические операции могут быть плановыми – для диагностики или для устранения заболеваний, не имеющих угрозы для жизни. В случае трубной беременности или апоплексии яичника проводится экстренная лапароскопия.

Техника проведения

Лапароскопическая операция представляет собой осмотр и выполнение определённых манипуляций в брюшной полости с помощью эндоскопической аппаратуры. Гинекологическая лапароскопия – это обследование полости таза. Для проведения операции потребуется следующее:

  • троакары для прокола брюшной стенки;
  • лапароскопический аппарат, состоящий из инструментальных каналов, миниатюрной камеры и источника освещения;
  • игла и хирургический шовный материал для накладывания швов на проколы.

Лапароскопия проводится в условиях операционной, с соблюдением правил антисептики. С помощью троакаров делаются проколы брюшной полости, через которые вводятся инструменты. Камера передаёт изображение на экран, размещенный над операционным столом. Благодаря этому хирург может выполнять все манипуляции с большой точностью.

При эндоскопической операции сводится к минимуму риск инфицирования внутренних органов, поскольку они соприкасаются только с медицинским инструментарием. При открытой же операции в рану попадает воздух, к органам прикасается перевязочный материал, перчатки.


Косметические дефекты после лапароскопии минимальны

Сведена к минимуму и кровопотеря, поскольку операционные доступы совсем небольшие. Рана в послеоперационном периоде практически не болит. Продолжительность послеоперационного периода значительно укорачивается по сравнению с открытым оперативным вмешательством.

На что влияет лапароскопия

Лапароскопия и беременность - как связаны эти понятия? С помощью этой операции можно устранить многие заболевания и состояния, препятствующие возникновению физиологичной беременности. Однако лапароскопия и сама может стать причиной вторичного бесплодия. Какой бы малоинвазивной эта операция ни была, все равно она приводит к повреждениям тканей. В результате этого могут сформироваться спайки, которые изменяют правильное взаиморасположение матки и труб.

Иногда проводится лапароскопия во время беременности - это показано при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, например, при язве желудка или воспалении аппендикса. В таком случае от хирурга потребуется максимальная осторожность в проведении манипуляций, чтобы не повредить беременную матку.

К проведению лапароскопической операции имеется ряд противопоказаний. В основном они учитываются при назначении планового оперативного вмешательства:

  • декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы;
  • гематомы в головном мозге;
  • патология свертывающей системы крови;
  • почечно-печеночная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • опухолевые процессы в малом тазу с метастазированием;
  • тяжелое шоковое состояния, кома;
  • наличие острых инфекционных процессов в полости малого таза;
  • неудовлетворительные показатели лабораторных исследований;
  • степень чистоты влагалища выше третьей.

Когда возможна беременность

Можно ли забеременеть после лапароскопии и через какое время это лучше делать? Планировать беременность можно сразу же после проведения лапароскопии. Понятие планирования означает подготовку женского организма к зачатию и вынашиванию ребенка. В чем она заключается:

  • устранение хронических очагов инфекции из организма;
  • прием специальных витаминов с повышенным содержанием фолиевой кислоты;
  • снижение лишнего веса, если таковой имеется.

Можно забеременеть сразу же после операции, но лучше, чтобы организм женщины полностью восстановился. Срок наступления беременности после лапароскопии зависит от нескольких факторов и может быть различным:

  • характер заболевания, по поводу которого проводилась лапароскопия;
  • объем выполненных манипуляций;
  • состояние женского организма после оперативного вмешательства;
  • состояние гормонального фона;
  • наличие осложнений после проведенной операции.

После устранения гинекологических заболеваний оперативным путем, как правило, требуется курс гормональной терапии для восстановления репродуктивной способности. После лапароскопии можно начинать подготовку к беременности и во время приема гормональных препаратов.


Операция позволяет устранить различные гинекологические заболевания

Каковы сроки наступления беременности после разных видов лапароскопической операции?

  1. Оперативное вмешательство для восстановления проходимости маточных труб потребует восстановительного срока не менее трех месяцев. Это связано с неизбежным повреждением стенки маточных труб во время манипуляций и формированием отека. Для его исчезновения требуется примерно месяц. Еще столько же потребуется для восстановления нормального гормонального фона. После первого физиологичного цикла женщине можно беременеть.
  2. Удаление кисты яичника и поликистоза яичников . Здесь срок наступления беременности может удлиняться до полугода. Требуется время для восстановления нормальной ткани яичников, затем женщина проходит курс гормонотерапии с использованием оральных контрацептивов. Это позволяет яичникам полностью восстановиться и начать вырабатывать гормоны в физиологичном ритме.
  3. После устранения трубной беременности следующую можно планировать не ранее, чем через полгода. Примерно за этот срок происходит полное заживление стенки маточной трубы и восстановление ее проходимости. Если наступает беременность раньше, высок риск возникновения повторной фиксации плодного яйца в маточной трубе и ее разрыва.
  4. Удаление эндометриоидных очагов потребует от женщины выждать примерно три месяца, прежде чем ей разрешается беременеть. Это необходимо для отслеживания динамики заболевания и контроля разрастания новых очагов.
  5. Миома матки - самый длительный восстановительный период. Он составляет примерно год. Стенка матки после удаления миоматозных узлов должна полностью восстановить свою эластичность и растяжимость. Кроме этого, женщина должна пройти курс гормонотерапии и регулярно наблюдаться у гинеколога для контроля рецидивирования заболевания.

В целом наиболее оптимальный срок беременности после лапароскопии - первые полгода после операции. В этот срок вероятность беременности наблюдается у 85% женщин. Шансы повышаются при полноценной подготовке женского организма. Когда женщина забеременела после лапароскопии, ей требуется регулярное наблюдение у гинеколога и профилактика осложнений. При любых угрозах преждевременных родов назначается стационарное лечение, направленное на сохранение беременности.

Беременность – всегда волнительный период в жизни женщины. Но что делать, если вынашивание осложняется какими-то проблемами и требуется хирургическое вмешательство? Еще десяток лет назад любые операции выполнялись только открытым доступом, сегодня все чаще используются лапароскопические технологии. Но и они имеют определенные трудности, например, связанные с растущей маткой. Что предпочесть – классическую операцию или лапароскопию?

Читайте в этой статье

Причины для проведения вмешательства

Даже если до беременности женщина считала себя полностью здоровой, в период вынашивания могут возникать проблемы, связанные со скрытым течением патологических процессов в организме.

Также следует учитывать, что в этот период женщину очень тщательно обследуют, чтобы выявить все возможные риски, и порою обнаруживают серьезные проблемы.

Основные ситуации, когда необходимо оперативное лечение и преимущество отдается лапароскопии, следующие:

  • При подозрении на , если невозможно исключить патологию другими способами.
  • При наличии . Чаще всего это киста желтого тела. Если до 16 недель не происходит ее самостоятельного исчезновения, это является прямым показанием для удаления. Такая достаточно агрессивная тактика обусловлена тем, что никогда нельзя исключить злокачественный процесс в кисте. Если оставить образование, с увеличением срока возрастает риск его разрыва или нарушения питания, что уже требует экстренного хирургического лечения.
  • Перекрут придатков. Может возникать при нормальной их анатомии, но чаще это состояние связано с наличием кисты, спаек в малом тазу и некоторых других обстоятельств. При перекруте придатков происходит нарушение их кровоснабжения, в результате возникает некроз тканей и пельвиоперитонит, если вовремя не прооперировать.
  • . По поводу фибромимы могут быть плановые операции, а также экстренные. И те, и другие выполняются в крайних случаях, когда без этого дальнейшее вынашивание невозможно или есть угроза жизни женщины. В плановом порядке удаляются большие миомы с преимущественно субсерозным ростом. Экстренно выполняются резекции узлов при их некрозе, что бывает достаточно редко.
  • Острый аппендицит развивается независимо от беременности. Но выявить его тем сложнее, чем больше срок вынашивания. Лапароскопические методы сегодня являются «золотым стандартом» в лечении данной хирургической патологии.
  • Острый холецистит. Повышенное содержание эстрогенов во время беременности приводит к возрастанию скорости образования камней в желчном пузыре. Если во время вынашивания такие проблемы появились впервые, скорее всего можно будет обойтись консервативными мероприятиями. Но если еще до беременности у женщины были даже минимальные проявления патологии, может понадобиться оперативное лечение – удаление желчного пузыря.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопия имеет множество преимуществ перед классическими лапаротомными (открытыми) вмешательствами. Основные положительные моменты следующие:

  • Значительно менее выражен болевой синдром. А это крайне важно во время беременности, ведь нет необходимости в серьезных наркотических обезболивающих. Также сильная боль может провоцировать угрозу выкидыша или преждевременных родов.
  • Продолжительность лапароскопии меньше, нежели аналогичной классической операции.
  • Быстрое восстановление после операции. Уже на следующие сутки женщины свободно самостоятельно передвигаются, ощущая лишь небольшой дискомфорт в области швов.
  • Высокий косметический эффект. Для выполнения лапароскопии необходимо лишь несколько (от 2 до 4 — 5) небольших разрезов длиной не более сантиметра. Причем выполняются они в малозаметных местах, поэтому в будущем никто не заметит следов. Лапаротомные же операции сопровождаются длинными разрезами по срединной линии живота, в подреберье и т.п.
  • Во время операции изображение, в несколько раз увеличенное, подается на монитор. Так целая команда врачей может следить за процессом. Также это помогает сделать все манипуляции максимально малотравматичными, ведь четко можно определить даже мельчайшие структуры, границу здоровых и поврежденных тканей.
  • Кровопотеря во время лапароскопии в несколько раз меньше, чем при такой же операции лапаротомным доступом. А это значит, что вероятность переливания крови или других серьезных манипуляций минимальна.
  • В последующем риск возникновения спаечного процесса не такой высокий.
  • Во время лапароскопии матка реже перемещается или вообще постоянно остается в одном месте. Это своеобразная профилактика возникновения угрозы прерывания.
  • Во время лапароскопии обязательным является общее обезболивание с помощью эндотрахеального наркоза. Вещества, которые используются для этого, сами по себе оказывают расслабляющее действие на матку, что предупреждает развитие угрозы.

Смотрите на видео о проведении лапароскопических операций:

Возможные осложнения после

Как и любая операция, лапароскопия не застрахована от всяческих осложнений. Частота их невысока, но последствия могут стать весьма неприятными. К основным можно отнести следующие:

Осложнение Последствия
Прокол стенки матки Подобное обычно происходит, когда хирург пытается ввести троакар через переднюю брюшную стенку. Если неправильно подобран угол наклона или место, то высок риск травмирования миометрия.
Разрыв матки Подобное может произойти, если во время беременности происходило удаление миоматозных узлов. При лапароскопии иногда достаточно сложно наложить их так, как это можно сделать при обычной операции.

Именно поэтому гинекологи, при возникновении необходимости удалять миому во время беременности, предпочитают лапаротомию.
Любые вмешательства, в том числе операции, могут спровоцировать выкидыш или же преждевременные роды Для профилактики подобного беременной назначаются препараты для снятия тонуса матки, а также седативные и успокаивающие средства для женщины.
Гипоксия плода Во время лапароскопии в брюшную полость женщине вводится около 4 — 6 литров углекислого газа. Он необходим для создания «воздушной атмосферы», без которой невозможно выполнить любые манипуляции и вообще сложно что-то увидеть.

Углекислый газ может диффундировать через стенки сосудов, попадая к эмбриону. Это может приводить к состоянию гипоксии. Поэтому важно, особенно на больших сроках, отслеживать все эти моменты и, при возникновении нарушений, даже прерывать операцию.

Аллергические реакции Женщина во время вынашивания реагирует на лекарственные вещества часто не так, как до беременности. Поэтому возможно развитие , при том в тяжелой форме – анафилактический шок, отек Квинке и т.п.
Пневмония Также у беременной женщины повышаются риски осложнений эндотрахеального наркоза – аспирации (попадания) агрессивного содержимого желудка в дыхательные пути. Это может привести к пневмонии.

Причем она плохо поддается лечению из-за специфических патогенов желудка и кислой среды данного содержимого.

Оптимальные сроки беременности для проведения лапароскопии

Теоретически лапароскопия может быть выполнена на любом сроке беременности. Но чем больше матка, тем в более ограниченном пространстве находятся операторы, и тем сложнее выполнить какие-то манипуляции.

Если предполагается плановая операция, то выбирается наиболее оптимальное время. Считается, что период с 16 по 18 — 19 недели является наилучшим моментом для подобных процедур. Обычно в это время оперируются кисты яичников, миомы.

Обусловлено это следующими причинами:

  • К этому моменту уже произошло формирование основных структур внутренних органов у малыша. Поэтому негативное воздействие лекарственных препаратов, используемых для наркоза и не только, будет на развивающегося малыша минимальным.
  • В 16 — 19 недель матка имеет еще не очень большие размеры, поэтому манипулировать она не мешает.

Если же возникает необходимость в экстренной хирургической помощи, например, при остром аппендиците, холецистите, операцию можно проводить в любое время.

Методика проведения лапароскопии при беременности

Техника проведения лапароскопии во время беременности практически не отличается от таковой у женщин в обычном состоянии. Выделяются только некоторые моменты по защите плода и матки, в том числе от рентгеновского излучения, если необходимо его воздействие (при холангиографии во время удаления желчного пузыря).

Основные этапы операции следующие:

  • Введение в эндотрахеальный наркоз.
  • Прокол передней брюшной стенки в области пупка. Это основная точка для введения инструментов (троакаров) и обзора.
  • Введение углекислого газа в брюшную полость до определенного давления, обычно около 10 мм. рт. ст.
  • Дополнительные проколы с учетом операции. Например, при гинекологических манипуляциях они выполняются в подвздошных областях и т.д.
  • Непосредственно сама операция.
  • Удаление троакаров из брюшной полости и ушивание ран.
  • Выведение из анестезии.

Продолжительность операций варьирует в зависимости от их вида, наличия осложнений и т.п.

Внематочная беременность и лапароскопия

Часто на малых сроках сложно отличить внематочную беременность от угрозы прерывания при нормально расположенном плодном яйце. В сомнительных случаях даже приходится прибегать к диагностической лапароскопии. В случае подтверждения внематочной беременности сразу проводится ее удаление.

Удаление эктопически расположенного плодного яйца именно с использованием этих технологий имеет множество преимуществ и считается наиболее оптимальным и малотравматичным лечением.

К основным достоинствам лапароскопии в этом случае, помимо всех вышеперечисленных, можно отнести следующее:

  • Возможно удаление только плодного яйца с сохранением маточной трубы и проведением ее пластики.
  • Одновременно могут проводиться другие манипуляции – прижигание очагов эндометриоза, рассечение спаек и т.п.
  • После выполнения операции можно проверить проходимость маточных труб и оценить вероятность будущей удачной беременности.

Лапароскопические операции – современные, малотравматичные технологии, которые широко используются в хирургической и гинекологической практиках. Безопасно применение данных методов и при беременности на разных сроках. Быстрое восстановление, отличный косметический эффект и минимальное вредное воздействие на развивающегося малыша – основные преимущества лапароскопии.