Амулеты и талисманы 

Нарушенная маточная беременность. Дифференциальная диагностика прогрессирующей трубной беременности

Патология беременности

Спонтанные аборты составляют 10-20% клинически диагностированных беременностей. Причины спонтанных абортов: хромосомные и генные мутации, иммунные факторы, эндокринные нарушения, психические факторы, пороки развития матки, экстрагенитальные болезни беременной и другие факторы.

Эктопическая беременность - это локализация плодного яйца вне полости матки. Встречается один случай на 150 наблюдаемых беременностей. До 95-99% всех эктопических беременностей составляют трубная, очень редко- в яичниках, в брюшинной полости и в шейке матки.

Почти все причины вызывающие внематочную беременность сводятся к созданию препятствия для продвижения оплодотворённой яйцеклетки к полости матки. Причины: воспаление придатков, инфантилизм маточных труб, дискинезия маточных труб, применение конрацептивов.

В маточной трубе плодное яйцо имплантируется и развивается преимущественно в ампулярной части, редко – в фимбрилярной и истмической.

В расширенной трубе обнаруживают обычно плодное яйцо и массивное кровоизлияние. Ворсины хориона проникают в мышечную оболочку трубы, здесь же пласты трофобласта и фибриноид.

Развивается трубная беременность до 5-6 недель и заканчивается прерыванием беременности через трубный аборт или разрыв трубы. При полном трубном аборте плодное яйцо изгоняется из трубы. При неполном – плодное яйцо со свернувшейся кровью остаётся в просвете трубы.

Прерывание трубной беременности сопровождается внутренним кровотечением, что всегда создаёт угрозу жизни женщине.

1. Децидуальная строма эндометрия.

2. «Светлые» железы Овербека.

3. Реакция Ариас – Стелы.

Токсикозы беременных (гестозы) – патология, непосредственно связанная с беременностью. Гестозы могут быть ранними и поздними.

Ранние гестозы: рвота и чрезмерная рвота беременных, птиализм (слюнотечение – более 1 литра слюны в сутки). Чрезмерная рвота, до 20 раз в сутки, приводит к резкому истощению и обезвоживанию, авитаминозу. В тяжёлых случаях может развиться гипохлоремическая кома. Считается, что в развитии чрезмерной рвоты беременной играют резкое повышение концентрации эстрогенов и прогестерона в крови женщины.

Поздние гестозы : водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Клинические проявления поздних гестозов определены отеками, протеинурией и повышением артериального давления. В англоязычной литературе водянка, нефропатия и преэклампсия объединены под термином «преэклампсия». Встречаются поздние гестозы обычно у первобеременных и в сроках 32-34 недели беременности. Причина поздних гестозов не установлена. Замечено, что с рождением плаценты болезнь прекращается.



Клинические проявления поздних гестозов включают нарастающие отёки, протеинурию, повышение артериального давления. При преэклампсии к указанным признакам присоединяются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги – грозный признак эклампсии.

Наиболее часто поражается печень. В ней появляются одиночные или сливные очаги некроза и множественные кровоизлияния. Расположенные под капсулой гематомы могут быть источником кровоизлияний в брюшинную полость. В сосудах портальных трактов образуются фибриновые тромбы. В почках постоянно встречаются набухание эндотелия капилляров клубочков, отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда возникают признаки мезангиального гломерулонефрита с отложением иммунных комплексов и пролиферацией клеток мезангиума. В тяжёлых случаях обнаруживают в капиллярах клубочков и стромы коркового слоя тромбы. В головном мозге можно увидеть макро- и микроскопически очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияние в подкорковые ядерные центры считаются одной из непосредственной причиной смерти. В плаценте обнаруживаются избыточное образование синцитиальных узлов, утолщение базальной мембраны трофобласта, гиперплазия цитотрофобласта, инфаркты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиологическая трансформация или есть признаки острого атероза – фибриноидный некроз стенки с накоплением пенистых липосодержащих макрофагов и лимфогистиоцитарной периваскулярной инфильтрацией. При эклампсии нередко бывает внутриутробная гибель плода.

Трофобластическая болезнь – это групповое понятие, которое включает в себя пузырный занос, хорионкарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником болезни служат ткани плаценты.

Пузырный занос встречается на 1000 родов 1 случай. В первом триместре из матки с кровью выделяются пузырьковидные ворсины. Макроскопически в полости матки гроздевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Микроскопичнски определяется массивный отёк ворсин. При полном пузырном заносе поражена вся плацента; плод отсутствует. При полном пузырном заносе ноходят диплоидный набор хромосом, при этом они все отцовского происхождения. После удаления пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но возможно прогрессирование болезни.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в миометрий и прилежащие органы. Если элементы пузырного заноса обнаруживаются в лёгких или в стенке влагалища, то они рассматриваются как метастазы.

Хорионкарцинома – это злокачественная опухоль из эпителия трофобласта. Развивается после беременности, осложнённой пузырным заносом, после аборта, после эктопической беременности и после нормальной беременности. Эктопическая хорионкарцинома в качестве тератомы может встречаться в яичках, яичниках, в стенке мочевого пузыря. Хорионкарцинома имеет вид желтовато-белого или пёстрого губчатого узла на широком основании. Узел состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Элементы опухоли омываются кровью. Из-за быстрого роста в опухоли возникают множество некрозов и очагов кровоизлияния. Опухоль даёт гематогенные метастазы.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко, развивается после нормальной беременности, но в анамнезе у женщин высокая частота пузырного заноса. Матка увеличена, в миометрии бело-желтые или желтовато-коричневые массы, в виде полипов выступающие в полость матки. Опухоль состоит преимущественно из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с примесью многоядерных клеток напоминающих многоядерные клетки плацентарного ложа. Клетки опухоли формируют островки и тяжи, залегающие между мышечными волокнами. Кровоизлияния и некрозы нехарактерны. Исход болезни чаще благоприятный. Злокачественное течение с метастазами встречается у 10-20% больных.

Плацентарный полип образуется в слизистой оболочке матки на месте задержавшихся частей плаценты после родов или аборта. Полип состоит из ворсин хориона, фибрина, децидуальной ткани. Плацентарный полип препятствует послеродовой инволюции матки, поддерживает воспаление в слизистой оболочке и является источником кровотечения.

Родовая инфекция матки – опасное осложнение послеродового периода. Инфицирование полости матки ведёт к гнойному эндометриту, который может наблюдаться во время родов или после родов. В тяжёлых случаях гнойный эндометрит может стать септическим очагом для развития сепсиса. Внутренняя поверхность матки грязно-серая, покрыта гнойными массами.

Внематочной называется беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.

Общие сведения

Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.

На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.

В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.

Общие сведения

Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.

Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.

Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки . Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки . Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.

Признаки внематочной беременности

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

  • Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
  • Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
  • Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
  • Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.

Причины внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности

На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита , апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.

При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).

Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию , как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.

Лечение внематочной беременности

Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.

При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:

  • Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
  • Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
  • Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
  • Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
  • Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.

При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу , что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

Предупреждение внематочной беременности

Чтобы предупредить возникновение внематочной беременности, необходимо:

  • не допускать развития воспалений органов мочеполовой системы, а если воспаление возникло – вовремя его лечить
  • перед планируемой беременностью пройти обследование на присутствие патогенных микробов (хламидий, уреаплазм, микоплазм и др.). В случае их обнаружения необходимо пройти соответствующее лечение вместе с мужем (постоянным половым партнером)
  • предохраняться в течение половой жизни от нежелательной беременности, используя надежные контрацептивы, избегать абортов (основной фактор, провоцирующий внематочную беременность)
  • в случае необходимости прерывания нежелательной беременности избирать малотравматичные методы (миниаборт) в оптимальные сроки (первые 8 недель беременности), проводить прерывание непременно в медицинском учреждении квалифицированным специалистом, с обезболиванием и дальнейшим медицинским наблюдением. Вакуумный аборт (миниаборт) сокращает время проведения операции, имеет мало противопоказаний и значительно меньшее количество нежелательных последствий
  • в качестве альтернативы хирургического способа прерывания беременности можно избирать медикаментозное прерывание беременности (прием препарата Мифегин или Мифепристон)
  • после перенесенной внематочной беременности проходить курс реабилитации для сохранения возможности иметь следующую беременность. Для сохранения детородной функции важно наблюдаться у гинеколога и гинеколога-эндокринолога и соблюдать их рекомендации. Через год после операции можно планировать новую беременность, при возникновении которой необходимо в ранние сроки стать на учет по ведению беременности . Прогноз при этом – благоприятный.

Внематочная беременность - это серьезное патологическое состояние, пред­ставляющее большую опасность для жизни женщины и всегда заканчивающееся гибелью плода. Диагностика даже в типичных клинических вариантах затруднена.

Наряду с клиническими признаками широко применяются и вспомогательные методы (биологические, серологические реакции на беременность, реография органов малого таза, пункция заднего свода, исследование соскоба полости матки, эндоскопия, гистеросальпингография и гормональные методы исследования ).

Диагностическая информативность и эффективность каждого из этих методов в диагностике внутриматочной беременности довольно широко описаны в литературе. Отметим лишь, что эти методы в лучшем случае могут свидетельствовать о наличии беременности , не указывая место имплантации плодного яйца, а метод пункции заднего свода, лапароскопия и гистеросальпингография в силу их небезопасности для здоровья женщины могут применяться лишь однократно.

С внедрением эхографии произошел значительный скачок в диагностике внутриматочной беременности, однако не такой, чтобы полностью удовлетворить клиническую практику. На современном этапе эхография является единственным визуальным методом, позволяющим наблюдать за динамикой развития процесса предполагаемой внематочной беременности . Диагноз эктопической беременности на практике и клинически, и даже эхографически ставится намного чаще, чем встречается в действительности. Еще Kobayashi и соавт. (1969) отмечали большой процент ложноотрицательных (29%) и ложноположительных (28%) ультразвуковых заключений внематочной беременности, а Б. Зыкин и А. Стыгар (1982) указывают, что ультразвуковой диагноз внематочной беременности может быть ошибочен в 50%.

К такому же выводу пришли и другие авторы. По нашему мнению, большие расхождения в постановке диагноза внематочной беременности в основном связаны с уровнем применяемой техники, особенно ее разрешающей способности, кратностью исследования и опытом специалиста. Это подтверждено нашей многолетней практикой в сопоставлении с данными хирургических вмешательств.

Применение современных ультразвуковых приборов, работающих в реальном масштабе времени, особенно оснащенных кардиологическими блоками, способными регистрировать сердечную деятельность эмбриона, сочетание различных методов сканирования (линейного, конвексного, секторного, трапециедального ), а также наружного с интравагинальным и эндоректальным исследованием в динамике дважды в день в течение нескольких дней повышает эффективность эходиагностики с учетом клинических данных до 97.5%. Здесь же хотелось бы отметить, что из 103 женщин, у которых нами эхографически был исключен клинический диагноз внематочной беременности, лишь одна подверглась оперативному вмешательству вследствие нарастающей клиники по поводу апоплексии яичника, которую очень трудно дифференцировать от трубной или яичниковой беременности.

В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца встречаются различные формы внематочной беременности, однако на практике в 99.5% (М. Грязнова, 1980 г.) встречается трубная беременность, чаще справа, что объясняется анатомической близостью трубы с червеобразным отростком. Редковстречается яичниковая и еще реже внутрибрюшинная беременности.

К эктопической беременности относят и беременность в рудиментарном рогу.

Эхографические признаки внематочной беременности делятся на прямые и косвенные.

Прямые

Классический и достоверный прямой эхографический признак – эхолокация вне матки плодного яйца, приблизительно соответствующего сроку беременности, с наличием эхоструктуры эмбриона и сердцебиения плода. Диагностическая ценность этого признака 100%. Однако в связи с тем, что весь комплекс этих признаков может быть обнаружен лишь с 7-8 недель, а прерывание трубной беременности может наступить в более ранние сроки (3-5 недель), ее удается выявить лишь в 5-7% случаев предполагаемой внематочной беременности.

Косвенные

К косвенным признакам относят изменения в матке , яичниках и позадиматочном пространстве. Наиболее постоянный из косвенных признаков - это изменения в матке. Матка несколько увеличена в размере (хотя может иметь и нормальные величины), но не соответствует нормальному сроку беременности. Полость несколько расширена, содержит небольшое количество жидкости, на ее фоне лоцируются нечеткие слабоэхогенные структуры, связанные с отторжением децидуальной оболочки. Внематочная беременность обычно односторонняя, крайне редко встречается двухсторонняя. Редко сочетаются маточная и внематочная беременность. В нашей практике у 2 женщин была выявлена двухсторонняя трубная беременность, притом в обоих случаях был выявлен классический признак - плодное яйцо вне матки с эмбрионом и его сердечной деятельностью. У 5 женщин была выявлена маточная беременность в сочетании с трубной. У 3 женщин определена шеечная беременность, которую трудно дифференцировать от шеечного аборта (когда плодное яйцо или эмбрион вследствие патологических процессов внутреннего зева застревают в шеечном канале матки). У одной женщины была выявлена двойня в одной трубе.

В некоторых случаях при эктопической беременности в матке удается хорошо визуализировать псевдоплодный мешок, который меньше по размеру, чем аменорея, при этом контуры нечеткие, стенки неровные, слабоэхогенные, отсутствует четкая эхогенная трофобластическая корона и эмбрион всегда выявляется в середине матки, тогда как плодное яйцо при нормальном течении беременности в первую неделю расположено эксцентрично. Эхолокация слабоэхогенной массы или жидкости в позадиматочном пространстве, что соответствует наличию крови с мелкими сгустками, является малохарактерным признаком внематочной беременности, так как кровь может скапливаться и при других внутрибрюшинных кровотечениях.

Но если этот косвенный признак связать с внематочной беременностью, то он характерен для нарушенной внематочной беременности - разрыв трубы, трубный аборт и др. По нашему мнению, пункцию заднего свода целесообразно проводить после заключения эхографиста с указанием наличия жидкости (крови) в этой области, возможно, и причин ее происхождения. По нашим данным, 82% пунктированных женщин не нуждались в применении этой методики, тем более что результатыпункции могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия матки, влагалища), так и ложноотрицательными (при попадании в большой сгусток крови).

Трубная беременность



Может протекать в виде прогрессирующей и нарушенной.

Прогрессирующая трубная беременность

При прогрессирующей трубной беременности в зависимости от имплантации плодного яйца на различном расстоянии от тела матки (ампулярная часть, по середине трубы, позади матки или сливаясь с телом матки ) хорошо лоцируется жидкостное образование, примерно срока аменореи, с эхогенной строго контурированной оболочкой (трофобластическая корона ). Если оно соответствует сроку 6-8 недель, то могут выявляться слабоэхогенные элементы структуры эмбриона и пульсации примитивной сердечной трубки. Ненарушенная трубная беременность клинически схожа с нормальной беременностью и поэтому диагностируется редко, когда женщина обращается к акушеру-гинекологу для подтверждения беременности в связи с задержкой менструации.

Нарушенная трубная беременность

Протекает по типу трубного аборта или разрыва трубы. Иногда эхография позволяет выявить начало отслойки плодного яйца от стенки трубы - появление узкой эхонегативной полоски между стенкой трубы и плодным яйцом, при этом плодное яйцо деформируется, уменьшается в размере и чаще абортирует в ампулярную часть маточной трубы. Тогда в проекции ампулярной части маточной трубы лоцируется опухолевидное образование разной эхогенности, с нечеткими контурами, ничем не отличающееся от воспалительных процессов придатков (сальпингит, гидросальпинкс, аднексит и др. ).

При полном трубном аборте плодное яйцо полностью выталкивается в брюшную полость, где погибает или имплантируется в органы брюшной полости, продолжая развиваться как вторичная брюшная беременность, что встречается крайне редко. Если женщина находилась под динамическим наблюдением эхографиста, то отсутствие ранних эхографических признаков трубной беременности указывает на возникший трубный аборт. Если женщина попала первично с острой клиникой, то в проекции труб эхографические признаки плодного яйца отсутствуют. Единственный эхографический признак - это наличие жидкости (крови) в брюшной полости и в заматочном пространстве. При неполном аборте, а это можно наблюдать только при помощи динамической эхографии, отслоенное от стенок трубы плодное яйцо постепенно рассасывается, а остатки кальцифицируются (застарелая внематочная беременность ).

При застарелой внематочной беременности в проекции трубы лоцируется высокоэхогенное образование с неровными, почти кальцифицированными стенками или группа высокоэхогенных мелких образований (кальцификаты ), не дающих акустической тени. В редких случаях, когда плодное яйцо имплантируется в истмическую часть трубы, а ампулярная часть поражена воспалительным спаечным процессом, отслоенное плодное яйцо не может абортировать, и кровь, попадая в полость матки, вызывает необъяснимые кровянистые выделения. Эти женщины неоднократно и необоснованно подвергаются выскабливанию полости матки.

Разрыв трубы

В силу острой клиники потери крови эта категория женщин редко попадает к эхографисту, если клиника не оснащена УЗ прибором. На эхограмме в проекции трубы лоцируется овально-удлиненное образование разной эхогенности, с нечеткими, а в месте разрыва прерывистыми и выбухающими контурами. В брюшной полости и в заматочном пространстве лоцируется жидкость - кровь.

Яичниковая беременность

Встречается очень редко и еще реже диагностируется до операции, так как проходит под видом трубной беременности. Независимо от формы, яичниковая беременность может быть интрафолликулярной или овариальной, когда яйцеклетка прививается на поверхности яичника.

Эхография малоинформативна, так как яичниковая беременность прерывается в ранние сроки и почти не удается лоцировать плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Обычно в проекции яичника лоцируется опухолевидноежидкостное или солидное образование с нечеткими контурами, которое без учета клиники никак не может быть интерпретировано как яичниковая беременность, так как такая же эхокартина встречается при различных воспалительных опухолевых процессах дермоидных, лютеиновых и эндометриоидных кист.

Брюшная беременность

Встречается крайне редко. При этом яйцеклетка может прививаться в любом месте брюшной полости, на любом органе или в малом тазу.

На эхограмме иногда удается выявить плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Однако брюшная беременность обычно в ранние сроки заканчи­ вается разрывом капсулы плодовместилища и кровотечением в брюшную полость, диагноз устанавливается на операционном столе. В очень редких случаях может доходить до больших сроков, и клиницистом может быть расценена как маточная беременность. В этих случаях эхография оказывает неоценимую помощь.



Беременность в рудиментарном роге

Встречается крайне редко и на эхограмме в первые недели может быть принята как эктопическая беременность в интерстициальной части трубы либо как кистозное образование яичника или миоматозный узел.

С прогрессированием беременности плодовместилище отдаляется от матки. В большинстве случаев матка нормальной величины или несколько увеличена, полость несколько расширена и содержит сигналы децидуальных изменений.

Если беременность в рудиментарном роге не диагностируется вовремя, то она заканчивается наружным разрывом плодовместилища и обычным кровотечением в брюшную полость.

Шеечная беременность

Является редкой, но тяжелой патологией и характеризуется ранними длительными кровянистыми выделениями. В большинстве случаев заканчивается самопроизвольным выкидышем. В очень редких случаях цельный плодный пузырь может застрять во влагалище.

Застарелая внематочная беременность

Несмотря на наличие множества эхографических признаков, на современном этапе проблема эхографической диагностики внематочной беременности остается не до конца решенной. Ценность эхографии при подозрении на внематочную беременность заключается в том, что в считанные минуты она может установить или исключить маточную беременность. Это дает возможность клиницисту и эхографисту переключиться на целенаправленное динамическое наблюдение за состоянием труб и яичников, а также применить другие вспомогательные методы исследования. Эхография способна эффективно вести визуальное многократное наблюдение за динамикой процесса предполагаемой внематочной беременности.

Нарушение маточного кровотока при беременности – это серьезная проблема, которая может стать причиной возникновения различных осложнений в процессе внутриутробного развития плода. В настоящее время оценка данного показателя входит в общепринятые стандарты ведения женщин, ожидающих ребенка.

При отсутствии патологий девушкам обязательно проводится три плановых ультразвуковых исследования, которые и показывают, имеется ли нарушение маточно-плацентарной гемодинамики при беременности, или нет. При ее выявлении будет определена степень тяжести данного состояния, а также методика лечения.

Основная часть людей, не имеющая специального медицинского образования, считает, что за осуществление процесса кровообращения между плодом и матерью, отвечает исключительно плацента. Однако все устроено гораздо сложнее, поскольку система маточно-плацентарного кровотока представляет собой комплекс, в который входит плацента и кровеносные сосуды плода, а также матери.

Специалисты выделяют три уровня этой системы. Первыми являются конечные вены маточных артерий, по которым кровь поступает к плацентарному комплексу. До тех пор, пока беременность не наступит, артерии называются спиральными, поскольку они имеют в своем составе клетки мышц, необходимые для сокращения и закрытия просвета сосуда.

Как устроено маточно-плацентарное кровообращение. Источник: 900igr.net

Данная функция нужна для быстрого прекращения кровотечения во время менструальных выделений. После оплодотворения, примерно на сроке 4-5 недель, происходят определенные трансформации, при которых из стенок артерии исчезают мышечные клетки. Благодаря этому к плаценте постоянно поступает кровь.

Следующим звеном в этой системе является плацента. Эту часть можно назвать наиболее сложной, поскольку здесь происходят процессы, при которых передается кровь от матери к плоду. Также здесь проходит гематоплацентарный барьер, благодаря которому кровь ребенка и матери не смешивается между собой.

Завершающим уровнем является пуповина, в которой находится две артерии и одна вена. Благодаря первым кровь поступает ко всем органам и тканям плода, а посредством вены возвращается обратно к плаценте. Нарушение кровотока матки при беременности, локализующееся в этой зоне, носит название плодово-плацентарного. В этом случае специалист диагностирует тяжелую степень патологии.

Причины

Плохой кровоток в матке при беременности может развиваться у женщин с анемией. Когда происходит понижение уровня гемоглобина, процесс кровообращения ускоряется, для того чтобы ткани получали необходимое количество кислорода. Такая реакция называется компенсаторной и может происходить в маточно-плацентарной системе.

Кровоток при беременности нарушен, может быть из-за предлежания плаценты и или ее низкого прикрепления. В этом случае процесс кровообращения замедляется, поскольку мышечный слой нижнего сегмента матки значительно тоньше. Данное состояние может возникать у женщин, которым ранее выполняли роды путем кесарева сечения, а плацента прикрепилась в области рубца.

Кровоток может нарушаться на фоне позднего токсикоза. Источник: beremennik.ru

Нарушение кровотока в маточной артерии при беременности может происходить на фоне позднего токсикоза, поскольку такое осложнение приводит к поражению мелких сосудов. Также процесс кровообращения нередко нарушаются при наличии заболевания инфекционного характера, которые были перенесены при беременности.

Если присутствует конфликт резус фактора или группы крови, в сложных ситуациях может развиваться гемолитическая болезнь плода. Это приводит к возникновению у будущего ребенка анемии, соответственно, кровоток нарушается. При нестабильном давлении у женщины, меняется скорость транспортировки биологической жидкости по венам и артериям.

Нарушение кровотока в левой маточной артерии при беременности может развиваться при наличии у женщины пороков развития репродуктивного органа. Особую опасность представляет двурогая матка, поскольку при таком строении в ее полости имеется перегородка, разделяющая орган пополам. В этом случае развитие плода происходит в одной из части матки, поскольку две артерии не связаны друг с другом, и сеть не может расширяться, процесс кровообращения нарушается.

Данное патологическое состояние может развиваться на фоне заболеваний эндометрия. Нередко это происходит у женщин, которым проводили диагностические выскабливания, делали аборты, либо же были перенесены заболевания воспалительного характера. Нарушение кровотока в правой маточной артерии при беременности может быть при миоме матки, сахарном диабете.

Осложнения

Нарушение маточного кровотока при беременности является очень серьезным патологическим состоянием. При его наличии специалисты нередко диагностируют синдром задержки развития плода, проявляющийся в недостаточной массе ребенка. Если будет нарушен электролитный состав крови, то не исключено возникновение тахикардии, брадикардии и аритмии.

При нарушенном процессе кровообращения у плода развивается гипоксия. Источник: beremennostnedeli.ru

Также может измениться уровень кислотности биологической жидкости, гормональный фон не будет соответствовать нормам, количество жировых депо резко снижается. Все это, в большинстве случаев, может спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности, а в тяжелой ситуации не исключена внутриутробная гибель плода.

Степени

Принцип лечения нарушенного маточно-плацентарного кровообращения определяется, основываясь на степени тяжести патологического процесса. Специалисты выделяют следующие:

  • 1A – отмечается нарушение процесса оттока крови в одной маточной артерии, иные системы при этом работают нормально;
  • 1Б – специалисты выявляют нарушения кровообращения на плодово-плацентарном уровне, при этом не наблюдается отклонений в маточных артериях;
  • 2 – происходит нарушение кровообращения на уровне маточных и пуповинных сосудов;
  • 3 – критическое состояние показателей, что может стать причиной обратного тока крови в артериях.

Подобный принцип классификации патологического состояния беременной является удобным для гинекологов и акушеров, поскольку врачи однозначно понимают, в какой именно части присутствует нарушение процесса кровообращения. В случае выявлений 1А или 1Б степени, беременность сохраняют, при третьей степени могут выполнить родоразрешение в экстренном порядке.

Диагностика

В настоящее время общепринятым методом выявления нарушения маточно-плацентарного кровообращения является проведение допплерометрического исследования. Благодаря ему специалисты имеют возможность определить даже малейшие изменения, при их наличии. Диагностика должна выполняться на современном оборудовании с высоким уровнем чувствительности.

Доплерометрия – это стандартная процедура, имеющая схожесть с ультразвуковым скринингом, но она расширена эффектом Допплера. Именно благодаря ему удается отследить различные изменения частоты ультразвуковых волн, которые отражаются от объектов, находящихся в движении.

Процедура допплерометрии.

Для морфологической картины при неразвивающейся беременности характерен ряд патологических процессов.
Нарастает редукция эмбриохориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона. Происходят регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта; десквамации, истончения или полного исчезновения эпителиального покрова. Отмечают исчезновение сосудов и выраженные в различной степени некробиотические процессы в строме ворсин.
Прекращается маточно-плацентарное кровообращение в сочетании с инволюционными изменениями децидуальной ткани. Обнаруживается накопление фибрина в межворсинчатом пространстве.

Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризуются отеком стромы, дискомплексацией и гипотрофией децидуоцитов. Кроме этого отмечают спавшийся просвет и набухание эндотелия спиралевидных артериол.
Перифокальная лейкоцитарно-фибринозная экссудативная реакция эндометрия. Погибшие элементы плодного яйца вызывают перифокальную экссудативную реакцию со стороны эндометрия с выраженным фибринозным компонентом.

Не отмечено заболеваний туберкулезом у родственников I линии родства пациенток исследуемых групп. У родственников I линии родства одной пациентки (2,7%) I группы был обнаружен гепатит С. При изучении анамнеза пациенток исследуемых групп чаще обнаруживали аллергические реакции различного характера на разнообразные аллергены (преимущественно лекарственная аллергия). Аллергические реакции были в анамнезе 11 (29,7%) пациенток I группы и 9 (25,7%) II группы, тогда как в контрольной группе их наблюдали у 5 (15,6%) пациенток. Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), инфекционно-воспалительные заболевания в течение года перенесли большинство пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности.

Следует отметить, что частые острые респираторные вирусные инфекции (более 3 заболеваний в год) наблюдали у каждой третьей пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности (33,3% случаев), и только у 15,7% женщин контрольной группы (р
Хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей были обнаружены у значительной части беременных всех трех групп, (21,6%, 17,1% и 18,8% в I, II и III группах соответственно). Статистически достоверных различий выявлено не было. Бронхиальная астма различной степени тяжести была у 3 (8,1%) пациенток с неразвивающейся беременностью. Анализ заболеваний мочевыводящих путей в группах обследования показал, что у 13,5% пациенток с неразвивающейся беременностью и 11,4% пациенток с самопроизвольным абортом самыми частыми заболеваниями были хронический цистит и пиелонефрит, что достоверно превышает этот показатель в контрольной группе - 6,25% (р
Заболевания сердечно-сосудистой системы во всех группах были представлены преимущественно вегетососудистой дистонией. У подавляющего большинства обследованных пациенток, страдающих вегетососудистой дистонией, отмечена гипотония, артериальная гипертензия - лишь у одной женщины II группы и у двух - контрольной группы. У двух пациенток с неразвивающейся беременностью и у одной - с физиологическим течением беременности по данным эхокардиографии диагностирован пролапс митрального клапана без регургитации и у одной пациентки с неразвивающейся беременностью обнаружили добавочную хорду левого желудочка. Варикозное расширение вен нижних конечностей без развития осложненной варикозной болезни диагностировано у 5 пациенток I группы и 4 пациенток II группы. Анемия в анамнезе была у 6 (16,2%) пациенток I группы, 5 (14,3%) - II группы, и у 3 (9,4%) пациенток с физиологическим течением беременности. Одна пациентка (2,7%) с неразвивающейся беременностью страдала синдромом соединительнотканной дисплазии. У 13 (18,1%) пациенток основной группы в анамнезе были оперативные вмешательства - у 9 (12,5%) тонзилэктомия, у 4 (5,6%) - аппендэктомия, у 1 (1,4%) - холецистэктомия. В контрольной группе частота оперативных вмешательств была достоверно ниже (9,4%): у 2 пациенток тонзилэктомия и у 1 - аппендэктомия. Таким образом, пациентки трех обследованных групп оказались сопоставимы между собой по возрасту, особенностям анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Следует отметить, что эктопия шейки матки встречалась в анамнезе у 20 (54,1%) пациенток I группы и 16 (45,7%) II группы, а об инфекционном генезе патологии шейки матки свидетельствует эффективность проведенного антибактериального лечения под контролем кольпоскопии у 37,8% в I и 25,7% пациенток во II группе. Только 6 (16,2%) и 3 (8,6%) женщинам из всех обследованных пациенток потребовалась лазерная коагуляции и криодеструкция соответственно. В то же время эктопия шейки матки в анамнезе у пациенток контрольной группы встречалась достоверно реже (9,4%), чем в основной (р Подавляющее большинство женщин с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом неоднократно лечились по поводу вагинита различной этиологии.

Кисты яичников, которые в течение 3 мес после проведенного консервативного лечения подверглись обратному развитию, были в анамнезе у 5 пациенток: у 1 пациентки с неразвивающейся беременностью и у 4 - с самопроизвольным абортом. Достоверно чаще у пациенток I и II групп, по сравнению с контрольной, в анамнезе встречалась дисфункция яичников, преимущественно в виде опсоменореи, олигоменореи, что, вероятно, можно объяснить как воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, так и гормональными нарушениями. В анамнезе у одной пациентки (2,7%) с самопроизвольным абортом отмечена миома матки малых размеров с отдельным субсерозным узлом, что стало показанием для консервативной миомэктомии, произведенной без вскрытия полости матки. Следует отметить, что у 2 пациенток в I и во II группе в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний. У пациентки из I группы была произведена тубэктомия по поводу гнойного сальпингита, а у пациентки из II группы показанием к лапароскопии был острый сальпингоофорит. Таким образом, обе исследуемые группы женщин с самопроизвольным прерыванием беременности были сопоставимы по характеру и частоте патологии репродуктивной системы в анамнезе.

Однако в контрольной группе осложнение искусственного аборта воспалительным заболеванием отмечено только у одной пациентки (3,1%), что достоверно реже, чем в I и II группах (р
Менструальный цикл у 88,8% пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности и 93,8% женщин контрольной группы был регулярным начиная с менархе. В таблице представлена про-должительность менструального цикла у женщин за период 1-2 года, предшествующий данной беременности. Продолжительность менструального цикла достоверно не отличалась у всех пациенток и составляла в среднем в I группе 28,9±1,4; во II - 28,4+0,8 и 28,2+0,4 в контрольной группе (р>0,05).

У 8 (21,6%) пациенток I группы и 5 (14,3%) пациенток II группы в анамнезе были эпизоды нарушений менструального цикла по типу олигоменореи и опсоменореи, что, возможно, связано с воспалительными изменениями эндометрия и яичников, а также гормональными нарушениями. Нами проанализирован паритет обследованных пациенток. Установлено, что всего у пациенток I группы была 121 беременность, у пациенток II группы - 110. В среднем на каждую женщину I группы приходилось 3,3 беременности, II - 3,1, что различается недостоверно (р>0,05).

Таким образом, группы пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности были сопоставимы по паритету. У большинства женщин контрольной группы наблюдаемая беременность была второй, у 9 (28,1%) первой, в связи с чем паритет был несколько ниже, чем в основных группах, и составил 2,4 беременности на женщину. Особый интерес представляет анализ исходов предыдущих беременностей у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности. Были обнаружены достоверные различия (р
У 59 (48,8%) пациенток I группы и 54 (49,1%) - II группы беременности закончились самопроизвольным прерыванием в различные сроки, но достоверных различий между обследованными I и II групп не обнаружено (р>0,05). Однако следует отметить, что во II группе два и более самопроизвольных аборта в анамнезе встречались достоверно (р
Были подробно изучены сведения о сроках прерывания преды¬дущих беременностей у пациенток исследуемых групп. Подавляющее большинство самопроизвольных прерываний беременности как в I, так и во II группах приходилось на срок от 8 до 12 нед беременности, что составило 66 и 63% соответственно (р>0,05). Учитывая данные зарубежных авторов о том, что в сроке до 7 нед беременности отмечается наибольшее количество неучтенных «очень ранних выкидышей», следует отметить, что в нашем исследовании мы обсуждаем только диагностированные при УЗИ беременности. В то же время количество самопроизвольных прерываний беременности в сроках от 13 до 22 нед во II группе обследованных достоверно отличалось от обследованных I группы (6,4% и 2,4% соответственно, р
Достоверно отличается (р 0,05) у пациенток всех трех групп и составило 43,2% в I, 40% во II и 25% в контрольной группе.

В целом для пациенток с прервавшейся беременностью, в том числе с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом, характерны:
повышенная соматическая заболеваемость с преобладанием инфекционных заболеваний (высокий инфекционный индекс);
частые воспалительные заболевания органов малого таза;
первичное привычное невынашивание беременности у трети обследованных [у 14 (37,8%) женщин I группы и 12 (34,3%) пациенток II группы первая беременность завершилась самопроизвольным абортом].

По нашим данным, для морфологической картины неразвивающейся беременности характерно исчезновение сосудов и выраженные в различной степени некробиотические процессы в строме ворсин, нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта, накопление фибрина в межворсинчатом пространстве, дистрофические изменения децидуальной ткани, в виде отека стромы и гипотрофии децидуоцитов.

Отмечена перифокальная лейкоцитарно-фибринозная экссудативная реакция эндометрия. У 18,9% женщин I группы и 14,3% II группы (16,7% всех случаев самопроизвольного прерывания беременности) констатировано отсутствие эмбриона (анэмбриония) как по результатам УЗИ, так и в материале соскоба. Гистологическая картина харак-теризовалась нарушением развития ворсин с отсутствием признаков ангиогенеза в них и во фрагментах хориального мешка. Эпителий ворсин был истончен и отсутствовал ворсинчатый цитотрофобласт. Несмотря на то что маточные железы и децидуальные клетки - материнские компоненты - были сформированы адекватно сроку беременности, инвазия цитототрофобласта в артерии имплантационной площадки была резко ослаблена. Следует отметить, что у 10,8% пациенток I группы и 8,6% II группы, кроме описанной выше гистологической картины, обнаружили инфильтрацию децидуальной оболочки лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, микроабсцессы и мелкие очаги кровоизлияний - признаки париетального и базального децидуита. Число плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Хофбауэра) в децидуальной ткани было увеличено, что может свидетельствовать о сочетании генетических и инфекционных факторов в развитии неразвивающейся беременности.

Инфекционный фактор, как ведущая причина неразвивающейся беременности, определен в 13,5% случаев. Для патоморфологической картины инфекционного поражения был характерен париетальный и базальный децидуит - инфильтрация лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами, микроабсцессы с очагами распада клеток. Микроабсцессы, очаги кровоизлияний и некроз окружающих децидуальных тканей определяли в составе плацентарной площадки. Отмечали достаточную инвазию цитотрофобласта, в зоне воспаления визуализировались пласты интерстициального цитотрофобласта с некрозом. Гибель эмбриона могла быть обусловлена массивной воспалительной инфильтрацией и некрозами в зоне контакта материнских тканей и хориального мешка. У 75,7% пациенток не удалось выделить ведущую причину неразвивающейся беременности: для них было характерно сочетание инфекционного фактора с другими причинами, вызывающими осложнения течения беременности.

Эндокринная патология как основная причина неразвивающейся беременности обнаружена у 8,1% пациенток. У 51,3% из них были обнаружены различные признаки вирилизации, а при исследовании гормонального статуса отмечено значительное повышение содержания тестостерона, ДСА-С и 17-ОП, что характерно для надпочечниковой гиперандрогении. Кроме того, содержание ХГ в крови этих пациенток было снижено в 2 раза по сравнению со значениями, характерными для физиологической беременности, обнаружена гипопрогестеронемия. При патоморфологическом исследовании обнаружены недостаточные децидуальные изменения d. parietalis и d. basalis, железы с атрофией эпителия и скудным секретом, децидуальные клетки с неполной их дифференцировкой. Слабая цитотрофобластическая инвазия в под-лежащий эндометрий, как следствие недостаточной децидуализации, стала причиной нарушения гестационных изменений маточно-плацентарных артерий.

Несмотря на то что данные лабораторных исследований позволили диагностировать нарушения в системе гемостаза у 94,6% женщин с неразвивающейся беременностью и у 56,7% с самопроизвольным выкидышем, антитела к волчаночному антикоагулянту и ХГ обнаружены только у 8,1% пациенток. Следует отметить, что у этих пациенток в соскобах из полости матки чаще можно было обнаружить признаки тяжелых реологических нарушений по типу ретроплацентарной гематомы, приводящей к отслойке ранней плаценты в зоне d. basalis, а в d. parietalis изменения местного гемостаза были в виде мелкоочаговых кровоизлияний и тромбоза просвета спиральных артерий. Различные реологические нарушения с признаками длительного местного синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания наблюдали в гистологической картине у 24,3% пациенток с персистенцией микроорганизмов в цервикальном канале, что сочеталось с высоким содержанием провоспалительных цитокинов в цервикальном канале.

Таким образом, сопоставление анамнестических и клинико-лабораторных данных с данными гистологического исследования соскоба из полости матки показало, что ведущими этиопатогенетическими факторами у пациенток с неразвивающейся беременностью были инфекционные в сочетании с аутоиммунными в 24,3% случаев и инфекционные в сочетании с эндокринными у 21,6% обследованных. Сочетание этих факторов у пациенток с самопроизвольным абортом отмечено у 20% пациенток I группы и 25,7% пациенток II группы. У 51,4% пациенток с самопроизвольным абортом по данным патоморфологического исследования диагностирована неразвивающаяся беременность.