Методические указания для самостоятельной работы студентов под руководством преподавателя Тема: «Роль женской консультации в антенатальной охране плода» - Методические указания. Антенатальная охрана плода: понятие, цели и мероприятия
Антенатальная охрана плода
I
Антената́льная охра́на пло́да (лат. ante перед, до + natalis относящийся к рождению)
комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности ( плода и новорожденного в период с 28-й недели беременности до 7-х суток жизни). В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (в частности, состояние их репродуктивной системы), А. о. п. должна начинаться с подготовки к беременности, особенно в тех случаях, когда возможно ее неблагополучное течение. Так, до беременности должны пройти обследование супружеские пары, имеющие риск рождения генетически неполноценного ребенка (см Медико-генетическое консультирование),
женщины с привычным невынашиванием беременности и мертворождениями в анамнезе, женщины с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердца, печек, крови и др.) должны быть обследованы акушером-гинекологом совместно с терапевтом (при необходимости также врачами других специальностей) для решения вопроса о целесообразности беременности и об оптимальной подготовке к ней. Антенатальная охрана плода во время беременности может быть успешной при тесном сотрудничестве медработников, беременной и ее родственников. Необходимыми условиями А. о. п. являются тщательное медицинское обследование, систематическое профилактическое наблюдение с первых недель беременности в женской консультации (в сельской местности - на фельдшерско-акушерском пункте), строгое выполнение беременными рекомендаций врача (или акушерки), касающихся питания, труда, отдыха и др.
Большое значение для А. о. п. имеют выявление у беременной факторов риска в отношении развития антенатальной патологии (Антенатальная патология) и рациональное ведение беременности (Беременность) в соответствии со степенью риска в каждом конкретном случае. Для рационального решения проблем акушерской тактики ведения беременности и родов важную роль играет своевременная оценка состояния плода на всех этапах внутриутробного развития: сердцебиения плода, измерение высоты стояния дна матки (при гипотрофии плода матки замедляется), ультразвуковое исследование (при физиологически протекающей беременности до 22-й недели и в 30-32 нед., при осложненной - чаще), амниоскопия, исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, и др. (см. Плод).
Антенатальная охрана плода является частью государственной системы охраны материнства и детства (Охрана материнства и детства) в СССР. Проводимые в стране социально-гигиенические мероприятия ( беременных, создание санаториев для беременных, оплачиваемые отпуска по беременности и др.) способствуют укреплению здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка. Библиогр.:
Бодяжина В.И. в женской консультации, М., 1987; Браун Дж. и Диксон г. Антенатальная охрана плода, . с англ., М., 1982; Кошелева Н.г.
Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности, М., 1979; Савельева г.
М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский , М., 1984. совокупность социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития человеческого плода с целью предупреждения врожденных заболеваний, аномалий развития и перинатальной смертности.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Содержание.
Введение.
1. Внутриутробное
развитие ребенка.
2. Охрана плода.
3. Диагностика
заболеваний.
4. Наблюдение
женщин в медицинских учреждениях.
Заключение.
Литература.
Введение.
Антенатальная
(дородовая) охрана плода - комплекс диагностических,
лечебных и профилактических мероприятий,
проводимых с целью обеспечения нормального
внутриутробного развития организма от
зачатия до рождения.
Направлен на устранение
факторов: отрицательно влияющих на формирование
и развитие зародыша и плода, предупреждение
врожденной патологии, снижение перинатальной
смертности (смертность плода и новорожденного
в период с 28-й недели беременности до
7-х суток жизни)
В связи с
тем, что на формирование зародыша и
его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние
здоровья родителей (в частности, состояние
их репродуктивной системы), aнтенатальная
охрана плода начинается с подготовки
к беременности, особенно в тех случаях,
когда возможно ее неблагополучное течение.
Основные мероприятия, направленные на охрану
плода, проводятся в женских консультациях.
Однако, даже при условии хорошей организации
работы женских консультаций главная
роль в осуществлении антенальной охраны
плода принадлежит самой женщине, готовящейся
стать матерью, и будущему отцу.
До планирования
беременности супружеская пара, имеющая
риск рождения генетически неполноценного
ребенка, должна получить консультацию
генетика, в которой также нуждаются
женщины с привычным невынашиванием беременности
и мертворождениями в анамнезе.
Женщины с экстрагенитальными
заболеваниями (болезни сердца, печек,
крови и др.) должны быть обследованы
акушером-гинекологом совместно
с терапевтом (при необходимости
также врачами других специальностей) для решения
вопроса о целесообразности беременности
и об оптимальной подготовке к ней.
Необходимым условием
антенатальной охраны плода является
не только подготовка
к беременности, но и систематическое профилактическое
наблюдение с первых недель беременности,
выявление у беременной факторов риска
в отношении развития антенатальной патологии, рациональное ведение беременности в соответствии со степенью
риска, своевременная оценка состояния
плода на всех этапах внутриутробного
развития и самое главное - строгое выполнение
беременной всех рекомендаций врача, касающихся питания, труда
и отдыха, отказ от вредных привычек.
Вредные привычки
(курение, прием алкоголя, употребление
наркотических средств) и самолечение
в период беременности должны быть полностью исключены
самой женщиной.
Отрицательное
влияние производственных факторов
на организм беременной и плода исключается
при строгом соблюдении трудового
законодательства, в том числе
законов, охраняющих здоровье трудящихся
женщин и их потомства. При нарушениях охраны
труда и случайных обстоятельствах возможно
действие неблагоприятных факторов на
мать и плод. Патогенными могут быть как
физические факторы (вибрация, гипер- и
гипотермия, ионизирующее излучение) так
и химические вещества (ртуть, бензол,
ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма,
ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид,
некоторые пестициды и др.).
Антенатальная
охрана плода является частью государственной
системы охраны материнства и
детства в России. Проводимые в
стране социально-гигиенические
мероприятия (охрана труда беременных,
создание санаториев для беременных, оплачиваемые
отпуска по беременности и др.) способствуют
укреплению здоровья беременной женщины
и ее будущего ребенка.
При таком подходе
большая часть в сохранении здоровья будущего
ребенка принадлежит уже самой женщине,
самостоятельно способной оградить плод
от влияния неблагоприятных внешних факторов,
которые в период внутриутробного развития
плода намного опаснее для него, чем для
взрослого человека.
-
Этапы внутриутробного развития ребенка
Первый период. Он наступает до начала задержки менструации у женщины, когда та еще не имеет никаких доказательств своей беременности. А потому, многие дамы ведут не всегда здоровый образ жизни: могут принимать алкоголь, курить, пить лекарственные препараты, не разрешенные в период беременности, делать рентген и т. д. Конечно, такое происходит в первую очередь с женщинами, свою беременность не планирующими. Но не все так страшно. Дело в том, что на таком раннем сроке никакие повреждающие факторы не приведут к внутриутробной патологии. Если вред будет слишком велик, то беременность просто не наступит, оплодотворенная яйцеклетка погибнет. Намного опаснее тератогенные воздействия после начала задержки менструации. То есть на сроке более 4 акушерских недель беременности (акушерский срок считается от первого дня менструального цикла, а не со дня овуляции или зачатия).
Второй период, можно сказать, решающий во внутриутробном развитии ребенка. Если что-то пойдет не так, скорее всего, произойдет выкидыш. Своего малыша, а по-научному эмбриона, можно увидеть на экране монитора при ультразвуковом обследовании, когда тот имеет размер всего-лишь 2 миллиметра. В 4,5 недели беременности начинает биться крошечное сердечко, удары фиксируются на УЗИ. И это главное свидетельство того, что беременность и ребенок развиваются нормально. Примерно в 7 недель у эмбриона появляются тактильные ощущения. А в 9 недель и вкусовые ощущения.
12 недель - начало третьего периода развития ребенка. Его врачи уже называют плодом. И именно на этом сроке проводится первое значимое ультразвуковое исследование. Это так называемый первый скрининг. Он позволяет с наибольшей достоверностью определить степень риска рождения ребенка с генетическими и иными отклонениями. Если у врача есть подозрения на внутриутробные пороки развития или хромосомные отклонения, женщине может быть рекомендовано проведение инвазивной диагностики - кордоцентез или амниоцентеза. Впрочем, данный вопрос обычно решается после второго скрининга в 16 недель и контрольного УЗИ в 20 недель. Если есть серьезные отклонения, врачи могут посоветовать прервать беременность. По медицинским показаниям это может быть сделано на любом сроке. Также хотелось бы дополнить, что генетические отклонения встречаются тем чаще, чем старше будущие родители. Но не будем о плохом. Что же происходит малышом, каково внутриутробное развитие ребенка по неделям во втором и третьем триместрах.
Примерно в 13 недель у ребенка дифференцируются половые органы. Таким образом на УЗИ, при условии его проведения на хорошем аппарате и опытным врачом, уже можно определить пол ребенка. Правда, пока не слишком точно.
В 14 недель ребенок начинает слышать, правда воспринимает он звуки как вибрацию. И это важный этап его развития. Он запоминает тембр голоса матери, музыку и другие окружающие звуки. Все это ясно прослеживается после рождения внимательными родителями. Именно поэтому специалисты про пренатальному развитию рекомендуют будущей маме читать сказки вслух, слушать классическую музыку, чтобы еще до рождения приучать ребенка к прекрасному, прививать ему хороший вкус. В 28 недель ребенок уже четко различает звуки, улавливает интонацию.
В 25 недель ребенок начинает видеть, и изредка даже приоткрывает глазки. НА УЗИ явно видно, что ребенок реагирует на световые раздражители, прикрывает руками глаза. И по этой причине, и по причине неблагоприятного воздействия ультрафиолетовых лучей будущей маме не рекомендуется подолгу бывать на открытом солнце. Пляжный отдых лучше отложить.
28 недель - очередной переломный период в жизни ребенка. Если он родится, то у него есть большие шансы выжить, благодаря возможностям современной медицины, высококлассному оборудованию.
Все остальное время в утробе матери у ребенка продолжает совершенствоваться нервная и дыхательная система, появляются волосики на голове, подкожный жир. Стремительно нарастает вес. Приблизительно к 37-38 неделе ребенок уже готов к жизни вне материнской утробы.
2. Антенатальная охрана плода
Плод развивается в организме матери, который является для него внешней средой его обитания. Следовательно, развитие плода зависит, с одной стороны, от благополучия и здоровья матери - его собственной среды обитания и, с другой стороны, от окружающей среды матери, которая также через материнский организм оказывает воздействие на плод.Организм матери защищает плод от вредных влияний окружающей среды, но защитные возможности матери, к сожалению, ограничены, и когда они истощаются, действие вредных факторов увеличиваются. Поэтому все вредные факторы, влияющие на развитие плода, условно можно разделить на две группы: исходящие от матери, исходящие из внешней среды и действующие на плод через мать.
В зависимости от дозы, интенсивности, продолжительности вредного воздействия и срока беременности могут отмечаться: ускорение, замедление, полная остановка развития плода или формирование у плода врожденный уродств и пороков развития. Это было известно давно, но более пристальное внимание к проблеме и развитие в связи с этим тератологии - как науки произошло после талидомидной трагедии.
В 1957 году в ФРГ в продажу было выпущено лекарство, оказывающее успокаивающее действие на нервную систему и обладающее низкой токсичностью. Препарат, изготовлявшийся в разных странах под двумя десятками различных названий, но теперь известный всем как талидомид, сразу завоевал популярность и стал успешно конкурировать с барбитуратами. Это успокаивающее и снотворное средство прописывали при некоторых формах расстройства нервной системы, к сожалению, и таких, которые иногда встречаются при беременности.
Однако очень быстро прозвучали тревожные сигналы: у многих людей, принимавших лекарство длительное время, приблизительно через три месяца изменялась чувствительность в руках и ногах. Но эти изменения были не самым страшным последствием приема талидомида.
В 1961 году в печати появились результаты первых исследований, связывавших применение талидомида женщинами на ранних сроках беременности с увеличением числа детей, имеющих врожденные пороки. В последующие 2-3 года по всему миру прокатилась волна таких сообщений: сведения о рождающихся уродливых детях поступали из Японии, Филиппин и Тайваня, из Австрии, Швейцарии, Испании, Италии, Англии и Португалии, из США, Канады и Бразилии, из Австралии. Кстати, следует заметить, что в нашей стране талидомид в медицинской практике никогда не применялся.
Накопленный очень быстро фактический материал позволил точно установить наиболее характерные признаки талидомидного синдрома. Чаще всего новорожденные имели различные аномалии конечностей, причем выраженность дефектов варьировала в широких пределах - от незначительных анатомических нарушений рук и (или) ног до резко выраженных форм фокомелии (лат. рhоса-тюлень), уродства, при котором отсутствуют бедренная и берцовые кости, а кисти и стопы прикрепляются непосредственно к туловищу, напоминая при этом ласты тюленя, и амелии, то есть полного отсутствия конечностей.
Нередко вкупе с этими нарушениями встречались поражения внутренних органов, например, отсутствовал просвет в пищеводе или двенадцатиперстной кишке, могли оказаться практически не развитыми желчный пузырь и аппендикс, обнаруживались аномалии сердца, легких и почек. В ряде случаев воздействие талидомида сказывалось на формировании глаз и ушей.
По некоторым оценкам, если беременная женщина принимала талидомид в первые 4-8 недель беременности (самый опасный для воздействия талидомидом период), то вероятность рождения у нее ребенка с аномалиями развития достигала 20 процентов.
То, что причиной всех этих резко выраженных аномалий является талидомид, удалось установить более или менее оперативно, однако из-за широчайшего распространения этого вещества количество его жертв буквально за год-два оказалось огромным: только в ФРГ родилось примерно шесть тысяч "талидомидных" детей. Многие из них, хотя и имели различные уродства, были вполне жизнеспособны. Даже полное отсутствие верхних и нижних конечностей само по себе не вызывает смерть новорожденного. Если внутренние органы не имеют серьезных аномалий, то жизнь ребенка с таким комплексом пороков может исчисляться годами и даже десятилетиями. У выживших детей талидомид помимо прочего был причиной отдаленных последствий, сказывавшихся на высшей нервной деятельности: у детей старшего возраста зачастую возникали нарушения слуха, умственных способностей, отмечались случаи эпилепсии.
Эта трагедия 60-х годов ясно показала, что нетоксичные или малотоксичные для взрослого человека лекарства могут оказаться чрезвычайно активными по отношению к зародышу. С этого момента тератология - наука об ошибках развития получила путевку в жизнь, а с ней получила получила такую путевку и антенатальная охрана плода.
Антенатальная охрана плода - комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития плода. Периоды имплантации (прививки плодного яйца) и плацентации (формирования плаценты) являются «критическими»: различные вредные влияния в это время (особенно на 7-9-й неделе беременности) вызывают наиболее выраженное нарушение эмбриогенеза. Для правильного развития плода после завершения периода плацентации основное значение имеет маточно-плацентарное кровообращение, те или иные изменения которого вызывают гипоксию плода, что может привести к нарушению его развития и возникновению пороков. Поэтому необходимо проводить весь комплекс профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальное течение беременности. Улучшение условий труда, многочисленные льготы, предоставляемые беременным женщинам, рост числа женских консультаций и других учреждений здравоохранения, осуществляющих лечебно-профилактическую работу по охране здоровья женщин,- все это содействует антенатальная охрана плода.
Первоочередными задачами работников женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов являются: взятие женщин на учет в ранние сроки беременности, тщательное обследование и систематическое наблюдение на протяжении всего срока беременности; выявление ранних форм патологии беременности и общих заболеваний, своевременная госпитализация при отклонениях в течении беременности. Особого внимания заслуживают беременные с угрозой прерывания беременности, с явлениями инфантилизма, отягощенным акушерским анамнезом (выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым плодом и пр.), с сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, болезнями крови и др., а также беременные, перенесшие недавно инфекционные заболевания. При появлении признаков отклонения в нормальном течении беременности или ухудшении состояния здоровья женщине показана госпитализация.
Учитывая высокую чувствительность эмбриона и плода к воздействию ионизирующей радиации, рентгенографию и рентгеноскопию у беременных следует применять лишь по особым показаниям, причем необходимо по возможности снижать продолжительность и интенсивность облучения.
Назначение лекарственных препаратов и гормонов, особенно в первые три месяца беременности, должно быть ограничено строгими показаниями, выбором наиболее безвредных и испытанных в практике средств, применением их в обычных терапевтических дозах и по возможности не длительное время. Одной из наиболее частых причин внутриутробной гибели плода являются токсикозы беременности (см.), поэтому предупреждение их имеет важное значение в антенатальной охране плода. Полноценное белковое и витаминизированное питание беременных, а также назначение витамина Е по 1к х 2 раза в день, фолиевой кислоты (внутрь по 0,02 г 2-3 раза ежедневно) способствуют нарастанию веса внутриутробного плода и его функциональной зрелости. Важное значение имеет своевременное выявление беременных с резус-отрицательной кровью, повторным исследованием у них крови на антитела. При нарастании антител в крови беременную необходимо госпитализировать в отделение патологии беременности.
Медицинский персонал женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов должен разъяснять женщине важность соблюдения гигиенических правил, режима труда и отдыха, рационального питания во время беременности для правильного развития плода.
Антенатальная охрана плода - совокупность гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, способствующих созданию оптимальных условий для развития плода и предупреждению врожденных заболеваний, аномалий развития и перинатальной смертности. Антенатальная охрана плода имеет большое значение для здоровья человека в течение всей его жизни, потому что во внутриутробном периоде онтогенеза формируются основные физиологические функции организма.
Антенатальной охране плода содействуют рост благосостояния и культуры народа в России и других странах, улучшение условий труда женщин, многочисленные льготы, предоставляемые беременным, а также большая профилактическая и лечебная работа, проводимая в женских консультациях и других учреждениях здравоохранения. Большое значение имеет также охрана здоровья родителей. Тяжелые общие заболевания, интоксикации, действие ионизирующих излучений и других патогенных агентов могут вызвать® мужских и женских половых клетках изменения, ведущие к аномалиям развития плода и повышению перинатальной заболеваемости и смертности.
Основные мероприятия по А. о. п. направлены на сохранение здоровья беременной женщины и обеспечение физиологического течения беременности, которое нередко нарушается при заболеваниях (особенно тяжелых и продолжительных) и воздействии ряда повреждающих факторов внешней среды. Особо важное значение имеет предупреждение токсикозов беременности (см.), острых и хронических инфекций, заболеваний нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Необходимо всестороннее обследование беременной [определение резус-принадлежности (см. Резус-фактор) и группы крови (см.), исследование на токсоплазмоз (см.) и др.] для своевременного выявления заболеваний и лечения их.
У беременных, больных токсикозами, пороками сердца, гипертонической болезнью, диабетом, нередко происходит преждевременное прерывание беременности, наблюдается отставание развития плода, дети рождаются с признаками гипотрофии и функциональной незрелости; перинатальная смертность детей, родившихся от больных матерей, повышена (В. И. Бодяжина, Е. А. Азлецкая, Е. П. Романова, Л. С. Персианинов и др.).
Особенно неблагоприятное действие на плод оказывают инфекционные заболевания беременной. Вирусы, бактерии и простейшие нередко переходят от матери к плоду, вызывая аномалии развития, заболевания плода и антенатальную его гибель. Повреждающее действие патогенных микробов и вирусов проявляется особенно часто при заболевании женщины в ранние сроки беременности, когда совершаются процессы органогенеза и плацентации. В ранние периоды внутриутробной жизни зародыш обладает повышенной чувствительностью не только к инфекции, но также к гипоксии, охлаждению и перегреванию, действию ионизирующих излучений, токсических веществ и других вредных факторов внешней среды. Особенно резко повышается чувствительность зародыша к различным влияниям в период органогенеза, а по данным некоторых авторов (П. Г. Светлов, Г. Ф. Корсакова) - и в предимплантационной стадии развития (так называемые критические периоды развития). Повреждающий эффект неблагоприятных факторов среды в ранние сроки беременности проявляется в остановке развития и гибели зародыша, в замедлении его роста или в возникновении пороков развития нервной, сердечно-сосудистой, половой, пищеварительной систем, опорно-двигательного аппарата и др.
Аномалии развития и врожденные заболевания могут возникнуть под влиянием повреждающих факторов среды и наследственным путем, причем наследственные признаки формируются в предшествующих поколениях под влиянием условий внешней среды.
Передающиеся наследственным путем неблагоприятные признаки реализуются не всегда, а лишь при соответствующих нарушениях условий той среды, в которой развивается зародыш. Поэтому и возможна профилактика наследственных заболеваний и аномалий развития плода.
По мере увеличения срока внутриутробной жизни устойчивость плода к действию неблагоприятных факторов среды повышается. Это связано с развитием важнейших органов и функциональных систем плода, определяющих реакции приспособления к изменяющимся условиям среды. Однако приспособительные механизмы у плода, даже зрелого, несовершенны, и устойчивость его к действию патогенных агентов значительно ниже, чем у ребенка и взрослого. Поэтому охрана здоровья женщин должна осуществляться в течение всей беременности.
3. Диагностика заболеваний.
Существует такое понятие, как группы генетического риска. В эти группы входят: супружеские пары, имеющие наследственные семейные заболевания; кровнородственные браки; женщины с неблагоприятным анамнезом: имеющие повторные выкидыши, рождение мёртвого ребёнка, бесплодие без установленной медицинской причины; воздействие на будущих родителей неблагоприятных факторов: радиации, длительный контакт с вредными химическими веществами, употребление в период зачатия лекарств с тератогенным, т.е. вызывающими уродства плода, действием; женщинам моложе 18 и старше 35 и мужчинам после 40 лет, т.к. в этом возрасте риск мутаций в генах возрастает.
Таким образом, практически каждая вторая пара (все чаще женщины рожают после 35, врачи ставят диагнозы бесплодия, а первые беременности заканчиваются выкидышами) должна при планировании беременности пройти консультацию генетика.
Ранние сроки беременности - наиболее важный и ранимый период формирования плода. Различные неблагоприятные ситуации потенциально могут нарушить развитие органов будущего ребенка. Пациенток волнует, как отразится на развитии ребенка и не надо ли сделать аборт, если они по неосторожности в ранние сроки беременности: заболели гриппом, ОРВИ, краснухой, ветряной оспой, герпесом, гепатитом, ВИЧ-инфицированы и пр., принимали лекарственные препараты, в аннотации которых указано "противопоказаны при беременности"; принимали алкоголь, наркотики, курили (“пьяное зачатие" - насколько это опасно?); лечили зубы с рентгенологическим обследованием, делали флюорографию; загорали, ездили верхом, занимались альпинизмом, дайвингом, красили волосы, делали пирсинг и т.п.
И вот желанная беременность наступила. Можно ли на ранних сроках узнать, всё ли в порядке? Современная медицина отвечает на этот вопрос положительно. В распоряжении акушеров-гинекологов и генетиков множество диагностических методов, позволяющих с большой вероятностью судить о наличии пороков развития ещё тогда, когда ребёнок находится в утробе матери. Шансы на точность увеличиваются, благодаря совершенствованию ультразвуковой техники и лабораторной диагностики. А в последние годы всё шире и шире используются скрининговые методы исследования. Скрининг - это массовое "просеивающее" исследование. Оно проводится всем беременным для выявления группы риска. Почему оно проводится всем? Потому что статистика показывает, что среди матерей, родивших детей с болезнью Дауна, только 46% были старше 35 лет. И только 2,8% имели в анамнезе рождение детей с хромосомными заболеваниями или с пороками развития. Это ещё раз доказывает, что хромосомная патология - это удел не столько пациенток группы риска, сколько молодых неотягощённых семей, не имеющих каких-либо заболеваний.
К скрининговым методам относятся определение биохимических маркёров (БМ) в сыворотке крови матери и УЗИ плода. Такими БМ в первом триместр являются связанный с беременностью плазменный протеин А (ПАПП-А) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Во втором триместре такими БМ являются альфа-фетопротеин (АФП), ХГЧ и эстриол. В первом триместре исследование БМ производится с 8 до 12-13 недель беременности (ранний пренатальный скрининг), во втором - с 16 до 20 недель беременности (поздний пренатальный скрининг или тройной тест).
АФП - это основной компонент крови формирующегося плода. Этот белок вырабатывается печенью плода, выделяется с мочой в полость плодного яйца, всасывается через плодовые оболочки и попадает в кровь матери. Исследуя кровь из вены матери, можно судить о его количестве.
Надо сказать, что значимым для диагностики является увеличение или снижение количества АФП в 2,5 и более раз по сравнению с нормой. Так, например, при анэнцефалии (отсутствии головного мозга) этот показатель увеличивается в 7 раз!
ХГЧ - это белок, вырабатываемый клетками хориона, т.е. оболочкой плодного яйца. Он вырабатывается в организме женщин с 10-12-го дня после зачатия. Именно его определение позволяет подтвердить наступившую беременность с помощью теста в домашних условиях. Реакция, происходящая на полоске теста, является качественной, т.е. говорит о наличии или отсутствии этого гормона. Количественное его определение позволяет судить о течении беременности: например, при внематочной или неразвивающейся беременности темпы нарастания ХГЧ не соответствуют норме. Также изменение этого гормона может свидетельствовать о хромосомной патологии плода.
Эстриол начинает вырабатываться в печени плода, а впоследствии - в плаценте. По концентрации этого гормона можно судить о состоянии плода. В норме уровень эстриола нарастает на протяжении всей беременности.
Но изменение уровня биохимических маркёров (БМ) не обязательно говорит о патологии плода. Он может меняться при различных акушерских ситуациях и заболеваниях матери. Например, количество (БМ) может снижаться у беременных с избыточной массой тела, у курящих женщин, больных сахарным диабетом, при плацентарной недостаточности. При гормональном лечении во время беременности, после ЭКО, беременности двойней уровень БМ может повышаться. Также изменение уровня может быть при угрозе выкидыша и низком расположении плаценты. Прием гормональных препаратов (дюфастон, утрожестан, дексометазон, метипред), спазмолитиков (но-шпа, свечи с папаверином и др.) также оказывает влияние на уровень БМ. И даже расовая принадлежность может влиять на количество БМ.
Показатели БМ очень часто выражаются в МоМ. Нормальные значения уровней БМ находятся в пределах 0,5-2,0 МоМ. Индивидуальный риск рождения ребёнка с хромосомной патологией рассчитывается с помощью компьютерной программы с учётом срока беременности, возраста пациентки и факторов, которые могут изменить уровень биохимических маркёров.
Важным при этом является пороговое значение. Этот порог - 1/250 означает, что среди 250 женщин с одинаковыми данными имеется 1 с пороком развития плода, а остальные 249 женщин имеют здоровых малышей. Этот порог разделит всех беременных на 2 группы: с высоким риском (от 1/10 до 1/249) и низким (1/251 и далее). Высокий риск ещё не означает, что у вашего малыша имеются те или иные заболевания. Это означает необходимость дальнейшего обследования.
Следует отметить, что существует группа риска, о которой было сказано выше, которой показана консультация генетика, несмотря на хорошие показатели пренатального скрининга.
Ранняя пренатальная диагностика (двойной тест) имеет преимущества по сравнению с её проведением во втором триместре, т.к. при выявлении грубой генетической патологии родители могут принять решение о прерывании беременности до 12 недель беременности, а в случае незначительных отклонений - повторить пренатальный скрининг (тройной тест) с 16 недели до 20 недели беременности, чтобы подтвердить или опровергнуть эти отклонения.
В некоторых учреждениях исследуют только АФП и ХГЧ, т.е. двойной тест. Хочется подчеркнуть, что диагностическая ценность такого исследования снижается.
Неотъемлемой частью пренатальной диагностики является УЗИ, которое обладает высокой информативностью и безопасностью. В качестве скринингового его следует использовать в 10-14 и в 20-24 недели беременности. В 10-14 недель можно выявить грубые пороки развития плода и измерить толщину воротникового пространства (ТВП). При ТВП 3 мм и более, в 30% случаев обнаруживаются хромосомные поломки и пороки развития плода.
УЗИ в 20-24 недели беременности позволяет исключить более мелкие пороки развития и отклонения в строении тех или иных органов.
Таким образом, только сочетание 2-х методов (УЗИ и исследование биохимических маркёров) поможет врачу своевременно поставить правильный диагноз и направить пациентку на консультацию генетика, который определяет необходимость проведения инвазивных (т.е. внутриматочных) методов, являющихся завершающими этапами медико-генетического обследования.
К ним относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез. Все эти методы позволяют исключить (или подтвердить) хромосомные заболевания плода.
Биопсия хориона - это забор части клеток хориона (оболочки плодного яйца). Проводится на сроке 11-12 недель беременности.
Плацентоцентез - это взятие для исследования частиц плаценты. Проводится в более поздние сроки - с 12 до 22-х недель беременности.
Амниоцентез - это прокол передней брюшной стенки, матки и забор околоплодной жидкости. Проводится в 15-16 недель беременности.
Кордоцентез - забор крови плода из пуповины. Это исследование проводится после 20 недель беременности.
Все эти процедуры проводятся с соответствующим обезболиванием, под контролем УЗИ и при наличии очень строгих показаний. Без достаточно веских показаний эти процедуры не выполняются.
Итак, главной задачей медико-генетического обследования во время беременности является выявление хромосомной патологии или пороков развития плода. Это помогает определиться с дальнейшей тактикой и врачу, и будущим родителям.
При этом вы должны помнить, что врач может предложить тот или иной вариант ведения беременности, но окончательное решение должна принимать только семья.
В генетике есть понятие "общепопуляционный риск". Этот риск - самое лучшее, что может сказать генетик-консультант на приеме. Таким общим риском врожденной или наследственной патологии у плода сопровождается беременность у среднестатистической супружеской пары, без отягощенного наследственного анамнеза, с обычным уровнем здоровья. Величина общепопуляционного риска не превышает 5 процентов.
4. Наблюдение женщин в медицинских учреждени ях.
Право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медучреждениях на протяжении всего периода беременности как при наблюдении в женской консультации, так и в роддоме подтверждается полисом обязательного медицинс кого страхования (далее – ОМС). Положения Закона об ОМС, который вступил в силу в 2011 г., позволяют встать на учет по беременности не только в государственных и муниципальных, но и в некоторых частных медорганизациях (если они включены в систему ОМС).
Российское законодательство предоставляет беременным женщинам право наблюдаться в женской консультации начиная с первой явки к врачу и до окончания срока беременности. Отметим, что, обратившись в поликлинику или женскую консультацию, женщина имеет право самостоятельно выбрать лечащего врача. Однако нередки случаи, когда в регистратуре медорганизаций ей отказыва
и т.д.................
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА (латинский ante - перед и natalis - относящийся к родам) - совокупность социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, способствующих созданию оптимальных условий для внутриутробного развития эмбриона и плода с целью предупреждения врожденных заболеваний, аномалий развития и перинатальной смертности.
Наибольшее число детей погибает на первом месяце жизни и в особенности в первую ее неделю. Мертворождаемость и смертность новорожденных в первые 7 дней жизни составляют перинатальную смертность (см.).
Анализ причин перинатальной смертности по времени их возникновения показал, что патология, приведшая к мертворождению и смерти новорожденного, возникает в 81,1% случаев до рождения ребенка, причем в 61,1% наблюдается в антенатальном периоде (см.) - до наступления родов (Л. С. Персианинов, А. В. Венцкаускас, 1962). По данным ряда учреждений, антенатальная гибель плода составляет 30-40% от общего числа мертворождений. Кроме того, при этом не учитывается антенатальная гибель эмбрионов и плодов весом менее 1000 г.
Снижение перинатальной смертности может быть достигнуто за счет предупреждения и своевременного устранения неблагоприятных воздействий на плод во время беременности и родов.
Между организмами матери и плода существует теснейшая взаимосвязь и взаимозависимость. Материнский организм является для плода внешней средой.
Связь между матерью и плодом осуществляется через плаценту и сложные взаимоприспособительные реакции. Реакции адаптации материнского организма, выражающиеся главным образом в рефлекторных изменениях кровообращения, происходят соответственно изменениям кровообращения в плацентарных сосудах.
Роль матери в обеспечении необходимого равновесия обмена в системе мать - плод значительно больше, чем плода. Плод, используя свои компенсаторные механизмы, приспособляется к изменениям условий внутриутробной жизни, а материнский организм стремится обеспечить изменяющиеся потребности плода.
При нормально развивающейся беременности в организме здоровой женщины создаются наиболее благоприятные условия для обмена веществ, в том числе и газообмена, необходимые для нормального внутриутробного развития плода.
В первые 7-9 нед. беременности эмбрион и плод особенно уязвимы для различных внешних воздействий. Повреждения эмбриона и плода зависят не только от силы, но и длительности воздействия неблагоприятного фактора, а также срока беременности. Патогенные факторы могут вызвать замедление роста, аномалии развития, функциональную неполноценность и гибель эмбриона и плода. В настоящее время хорошо известно, что периоды имплантации и плацентации являются «критическими» и нарушение эмбриогенеза в это время бывает особенно выраженным (см. Антенатальная патология).
После завершения плацентации для развития плода первостепенное значение имеет маточно-плацентарное кровообращение, нарушение которого приводит к гипоксии плода.
Хорошо известно неблагоприятное влияние на плод гипоксии, перегревания, переохлаждения, ионизирующей радиации, различных хим. соединений, патогенных микробов и их токсинов. Перечисленные факторы, равно как и другие, могут оказывать непосредственное воздействие на плод при условии проникновения через плацентарный барьер. Непрямое действие на плод неблагоприятные факторы оказывают через организм беременной, вызывая в нем разнообразные изменения, нарушающие в свою очередь условия развития и жизнедеятельность плода, сопротивляемость его различным воздействиям во время беременности и родов.
При некоторых заболеваниях, напр. гипертензии, гипертонической болезни или гипотензии у беременных, процесс адаптации матери к плоду затрудняется. Ухудшение условий внутриутробного существования плода наблюдается также при истощении нервной системы в результате переутомления или невротических состояний матери, которые вторично отражаются на рефлекторных приспособительных реакциях материнского организма.
В период беременности следует учитывать возможность неблагоприятного воздействия на организм матери и плода производственных процессов, связанных с вибрацией, перегревом пли охлаждением, с длительной работой стоя и др.
Одним из важнейших вопросов антенатальной охраны плода является проблема рационального питания беременной женщины по периодам нормальной беременности и особенно при патологических состояниях. Правильный режим труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе беременной женщины способствуют сохранению ее здоровья и правильному развитию плода.
Широкая сеть женских консультаций и родильных домов, своевременная госпитализация беременных с различными видами патологии, специализированные виды помощи, акушерская помощь при родах обеспечивают повышение эффективности антенатальная охрана плода.
Несомненна положительная роль физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам в антенатальной охране плода.
Важное значение в антенатальной охране плода имеет профилактика и терапия токсикозов беременности, перенашивания и невынашивания беременности, иммунологической несовместимости крови матери и ребенка, заболеваний желез внутренней секреции, почек, сердечно-сосудистых, инфекционных и других заболеваний.
Учитывая уязвимость эмбриона и плода к воздействию ионизирующей радиации, особенно в ранние сроки беременности, необходимо воздерживаться от назначения диагностических и лечебных процедур, связанных с применением рентгенологических методов, радиоактивных изотопов.
Необходимо учитывать неблагоприятное влияние на плод некоторых химических, лекарственных веществ и гормонов. Вредоносное действие могут оказывать ядохимикаты, применяемые на промышленных предприятиях и в быту при дезинсекции, дезинфекции и т. д.
Лекарственные вещества и гормоны беременная женщина может принимать только по назначению врача, который использует их при необходимости из числа хорошо известных и не оказывающих отрицательного влияния на мать и плод.
Во время внутриутробного развития плода, начиная с первых недель беременности и до его рождения, использование гормональных методов исследования, фоно- и электрокардиографии, амниоскопии, определение кислотно-щелочного баланса позволяют систематически следить за состоянием плода при различных патологических процессах в организме матери, определить влияние лечебных мероприятий и операций в родах. Эти методы дают возможность распознавать явления угрозы гипоксии и ацидоза, своевременно осуществлять выбор наиболее целесообразных профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в интересах плода, контролируя их эффективность.
В нашей стране гигиеническая охрана здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка обеспечивается законодательством и социально-гигиеническими мероприятиями. К ним относятся постановления об охране труда женщин вообще и беременных в частности, оплачиваемые отпуска по беременности и после родов, сокращения продолжительности рабочего дня и др. (см. Охрана материнства и младенчества ].
Библиография: Антенатальная охрана плода, под ред. М. С. Малиновского, М., 1968, библиогр.; Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода, М., 1963, библиогр.; Гармашева Н. Л. Плацентарное кровообращение, Л., 1967, библиогр.; Персианинов Л. С. Антенатальная охрана плода, М., 1964; он же, Асфиксия плода и новорожденного, М., 1967, библиогр. ; Петров-Маслаков М. А. и Климец И. И. Перинатальная смертность, Л., 1965, библиогр.; Der intrauterine Patient, hrsg. v. K. Tosetti u. W. Krause, Dresden, 1972, Bibliogr.
Л. С. Персианинов.
БИЛЕТ №1
Антенатальная охрана плода - комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития плода. Периоды имплантации (прививки плодного яйца) и плацентации (формирования плаценты) являются «критическими»: различные вредные влияния в это время (особенно на 7-9-й неделе беременности) вызывают наиболее выраженное нарушение эмбриогенеза. Для правильного развития плода после завершения периода плацентации основное значение имеет маточно-плацентарное кровообращение, те или иные изменения которого вызывают гипоксию плода, что может привести к нарушению его развития и возникновению пороков. Поэтому необходимо проводить весь комплекс профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальное течение беременности. Улучшение условий труда, многочисленные льготы, предоставляемые беременным женщинам, рост числа женских консультаций и других учреждений здравоохранения, осуществляющих лечебно-профилактическую работу по охране здоровья женщин,- все это содействует антенатальная охрана плода.
Первоочередными задачами работников женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов являются: взятие женщин на учет в ранние сроки беременности, тщательное обследование и систематическое наблюдение на протяжении всего срока беременности; выявление ранних форм патологии беременности и общих заболеваний, своевременная госпитализация при отклонениях в течении беременности. Особого внимания заслуживают беременные с угрозой прерывания беременности, с явлениями инфантилизма, отягощенным акушерским анамнезом (выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым плодом и пр.), с сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, болезнями крови и др., а также беременные, перенесшие недавно инфекционные заболевания. При появлении признаков отклонения в нормальном течении беременности или ухудшении состояния здоровья женщине показана госпитализация.
Учитывая высокую чувствительность эмбриона и плода к воздействию ионизирующей радиации, рентгенографию и рентгеноскопию у беременных следует применять лишь по особым показаниям, причем необходимо по возможности снижать продолжительность и интенсивность облучения.
Назначение лекарственных препаратов и гормонов, особенно в первые три месяца беременности, должно быть ограничено строгими показаниями, выбором наиболее безвредных и испытанных в практике средств, применением их в обычных терапевтических дозах и по возможности не длительное время. Одной из наиболее частых причин внутриутробной гибели плода являются токсикозы беременности (см.), поэтому предупреждение их имеет важное значение в антенатальной охране плода. Полноценное белковое и витаминизированное питание беременных, а также назначение витаминов Е в масле (внутрь по 1 чайной ложке 2 раза в день) и В12 (по 100 мкг через 1-2 дня внутримышечно), фолиевой кислоты (внутрь по 0,02 г 2-3 раза ежедневно) способствуют нарастанию веса внутриутробного плода и его функциональной зрелости. Важное значение имеет своевременное выявление беременных с резус-отрицательной кровью, повторным исследованием у них крови на антитела. При нарастании антител в крови беременную необходимо госпитализировать в отделение патологии беременности.
Медицинский персонал женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов должен разъяснять женщине важность соблюдения гигиенических правил, режима труда и отдыха, рационального питания во время беременности для правильного развития плода.
При обращении женщины к специалисту для оказания гинекологической помощи возникает множество проблем сексуального, социального и этического характера.
Совершенно естественно проявление стыдливости у женщины при гинекологическом обследовании (особенно если врач - мужчина) и к такому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными или беременными женщинами необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании.
Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, встающих на жизненном пути женщины.
При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка; к концу беременности появляется тревога, связанная с предстоящими родами. Необходимо убедить женщину, что при соблюдении рекомендаций врача, регулярном наблюдении, коррекции выявленных нарушений и тому подобное беременность и роды будут протекать без особых проблем для женщины.
Внутриутробное развитие ребенка проходит в три этапа. Первый, начальный -- когда яйцеклетка встречается со сперматозоидом, образуется зигота, клетки которой начинают делиться. И это крошечное творение начинает двигаться в матку, для имплантации в ее стенку. Второй период -- эмбриональный. Он длится до 12 недель беременности. В этот период ребенка называют эмбрионом. Отличительная особенность второго периода в том, что именно в эти три месяца происходит формирование всех органов и систем организма. После 12 недель начинается фетальный (плодный) период развития. Малыш стремительно растет, набирает вес, совершенствуется его организм. Давайте рассмотрим эти три периода внутриутробного развития ребенка подробнее и определим их основные особенности и в соответствии с ними дадим рекомендации будущим мамам.
Первый период. Он наступает до начала задержки менструации у женщины, когда та еще не имеет никаких доказательств своей беременности. А потому, многие дамы ведут не всегда здоровый образ жизни: могут принимать алкоголь, курить, пить лекарственные препараты, не разрешенные в период беременности, делать рентген и т. д. Конечно, такое происходит в первую очередь с женщинами, свою беременность не планирующими. Но не все так страшно. Дело в том, что на таком раннем сроке никакие повреждающие факторы не приведут к внутриутробной патологии. Если вред будет слишком велик, то беременность просто не наступит, оплодотворенная яйцеклетка погибнет. Намного опаснее тератогенные воздействия после начала задержки менструации. То есть на сроке более 4 акушерских недель беременности (акушерский срок считается от первого дня менструального цикла, а не со дня овуляции или зачатия).
Второй период, можно сказать, решающий во внутриутробном развитии ребенка. Если что-то пойдет не так, скорее всего, произойдет выкидыш. Своего малыша, а по-научному эмбриона, можно увидеть на экране монитора при ультразвуковом обследовании, когда тот имеет размер всего лишь 2 миллиметра. В 4,5 недели беременности начинает биться крошечное сердечко, удары фиксируются на УЗИ. И это главное свидетельство того, что беременность и ребенок развиваются нормально. Примерно в 7 недель у эмбриона появляются тактильные ощущения. А в 9 недель и вкусовые ощущения.
12 недель -- начало третьего периода развития ребенка. Его врачи уже называют плодом. И именно на этом сроке проводится первое значимое ультразвуковое исследование. Это так называемый первый скрининг. Он позволяет с наибольшей достоверностью определить степень риска рождения ребенка с генетическими и иными отклонениями. Если у врача есть подозрения на внутриутробные пороки развития или хромосомные отклонения, женщине может быть рекомендовано проведение инвазивной диагностики -- кордоцентез или амниоцентеза. Впрочем, данный вопрос обычно решается после второго скрининга в 16 недель и контрольного УЗИ в 20 недель. Если есть серьезные отклонения, врачи могут посоветовать прервать беременность. По медицинским показаниям это может быть сделано на любом сроке. Также хотелось бы дополнить, что генетические отклонения встречаются тем чаще, чем старше будущие родители. Но не будем о плохом. Что же происходит малышом, каково внутриутробное развитие ребенка по неделям во втором и третьем триместрах.
Примерно в 13 недель у ребенка дифференцируются половые органы. Таким образом на УЗИ, при условии его проведения на хорошем аппарате и опытным врачом, уже можно определить пол ребенка. Правда, пока не слишком точно.
В 14 недель ребенок начинает слышать, правда воспринимает он звуки как вибрацию. И это важный этап его развития. Он запоминает тембр голоса матери, музыку и другие окружающие звуки. Все это ясно прослеживается после рождения внимательными родителями. Именно поэтому специалисты про перинатальному развитию рекомендуют будущей маме читать сказки вслух, слушать классическую музыку, чтобы еще до рождения приучать ребенка к прекрасному, прививать ему хороший вкус. В 28 недель ребенок уже четко различает звуки, улавливает интонацию.
В 25 недель ребенок начинает видеть, и изредка даже приоткрывает глазки. НА УЗИ явно видно, что ребенок реагирует на световые раздражители, прикрывает руками глаза. И по этой причине, и по причине неблагоприятного воздействия ультрафиолетовых лучей будущей маме не рекомендуется подолгу бывать на открытом солнце. Пляжный отдых лучше отложить.
28 недель -- очередной переломный период в жизни ребенка. Если он родится, то у него есть большие шансы выжить, благодаря возможностям современной медицины, высококлассному оборудованию.
Все остальное время в утробе матери у ребенка продолжает совершенствоваться нервная и дыхательная система, появляются волосики на голове, подкожный жир. Стремительно нарастает вес. Приблизительно к 37-38 неделе ребенок уже готов к жизни вне материнской утробы.