Каким бывает предлежание плода и на что оно влияет? Причины развития лобного предлежания у плода. Механизм родов при лицевом предлежании

Оно является последствием еще большего разгибания головки, чем при переднеголовном предлежании. Очень часто лобное предлежание является состоянием временным и при дальнейшем течении родов превращается или в переднеголовное, или, чаще, в лицевое. Если этого не произошло и головка фиксировалась лбом во входе в таз, образуется лобное вставление. Роды в лобном вставлении встречаются очень редко, в среднем один раз на 2500 родов. В руководимой нами клинике такие роды наблюдались в 0,026% родов (В. В. Ермаков).

В случае лобного предлежания головка плода находится в промежуточном положении между затылочным и лицевым предлежанием. С большим косым размером головки (13 см у доношенного плода) это наиболее неблагоприятное из всех разгибательных предлежаний. Частота встречаемости - 1:1000-2000 родов.

Возможные причины лобного предлежания в целом те же, что и у лицевого, хотя распространенность пороков развития при лобном предлежании меньше, чем при лицевом. В ряде случаев причиной является несоответствие размеров головки размерам таза. В подобной ситуации головка доношенного плода постепенно разгибается, затылочное предлежание переходит в переднеголовное или лобное.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования трудно, так как затылок не настолько отогнут кзади, чтобы можно было прощупать снаружи углубление между ним и спинкой плода. При влагалищном исследовании распознавание значительно облегчается.

Убедиться после рождения плода в том, что роды протекали в лобном вставлении, можно по внешнему виду головки: она напоминает собой пирамиду и в профиль имеет вид треугольника с закругленной вершиной, образуемой клиновидно вытянутым вперед лбом. Родовая опухоль имеется на лбу и расположена на всем его протяжении от переносицы до большого родничка.

Предсказание при лобном вставлении всегда сомнительное. Материнская заболеваемость и смертность после таких родов, особенно если они велись неправильно, довольно высоки. Еще выше смертность плодов и новорожденных.

Биомеханизм родов. Биомеханизм родов начинается во входе в таз разгибанием головки (первый момент). Головка, долго задержавшаяся в верхнем отделе таза, вытягивается вниз лбом в виде клина. Этим достигается некоторое соответствие между головкой и родовым каналом. В таких случаях биомеханизм родов может получить свое дальнейшее развитие - головка доходит до тазового дна. Очень редко головка поворачивается затылком кпереди. В таком случае даже при прочих благоприятных условиях, например при небольшом плоде или широком тазе, дальнейшее продвижение головки прекращается.

Врезавшись в половую щель, головка сгибается - это третий момент биомеханизма родов.

Диагностика

Диагноз лобного предлежания до начала родовой деятельности ставят довольно редко. При влагалищном исследовании определяются следующие анатомические структуры: корень носа, надбровные дуги, большой родничок. В некоторых случаях формируется родовая опухоль и предлежащие структуры конфигурируются, что затрудняет определение анатомических маркеров. Но обычно, несмотря на наличие отека, надбровные дуги и корень носа можно распознать.

Течение родов

Самопроизвольные роды в 40% бывают, когда лобное предлежание превращается в лицевое или переднеголовное вставление или же имеется благоприятное сочетание небольшого плода и нормального таза. Даже в таких благоприятных случаях роды сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Сюда относится инфекция у роженицы (эндометрит в родах с его последствиями), ущемление мягких тканей матери, некроз и образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, обширные разрывы промежности и тазового дна, разрывы шейки и нижнего сегмента матки, разрывы сочленений таза. Очень часты случаи внутриутробной смерти плода или рождение его в тяжелом состоянии вследствие внутричерепной травмы.

Тактика ведение родов

Если при лобном предлежании размеры плода небольшие, а таз относительно емкий, возможно родоразрешение через естественным путем. Но обычно у доношенного плода соответствующий размер головки большой и роды через естественные родовые пути невозможны, за исключением случаев очень крупных размеров таза. Альтернативным методом родоразрешения является попытка разгибания головки плода в лицевое предлежание. В современном акушерстве ни одну из указанных методик не считают приемлемой, в подавляющем большинстве случаев при лобном предлежании выполняют кесарево сечение.

При нормальном тазе и нормальной головке операцией выбора может быть поворот плода на ножку, если для производства этой операции имеются надлежащие условия: хорошая подвижность плода, полное или почти полное раскрытие маточного зева, отсутствие рубца на матке и др. Крупный плод при суженном тазе или при других серьезных осложнепнях, особенно если они имеют место у «старой» первородящей, служит показанием к кесареву сечению.

Вопрос о кесаревом сечении может быть поставлен и при отсутствии осложняющих лобное вставление обстоятельств, если наблюдением установлено, что головка при отошедших водах не совершает дальнейшего разгибания и не переходит в лицевое вставление или, наоборот, не сгибается с переходом в переднеголовное вставление.

Если благоприятный момент для кесарева сечения упущен, приходится вести роды выжидательно. При этом необходимо следить за тем, чтобы не упустить ранние признаки инфекции, некроза мягких тканей, угрожающего разрыва матки, асфиксии плода и других осложнений. Одновременно вводят антибиотики и проводят меры профилактики асфиксии плода. В случае появления признаков этих или других осложнений, требующих немедленного окончания родов, прибегают к оперативному родоразрешению.

Наложение полостных и даже выходных щипцов на головку при лобном ее вставлении является трудной операцией и далеко не всегда удается.

Если лоб не успел еще плотно вставиться во вход, может быть произведена попытка ручного исправления лобного предлежания в лицевое (по методу Г. А. Соловьева) или в затылочное (по методу С. С. Холмогорова). Для этого во время влагалищного исследования вводят палец в рот плода и производят разгибание головки (Г. А. Соловьев) или ее сгибание (С. С. Холмогоров). Этим приемом предотвращают переход лобного предлежания в лобное вставление, заменяя его более благоприятными положениями головки плода.

Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается вставление головки. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т.

Д. Диагностировать помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при таком вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки. При наружном исследование возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком. Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.

Четвертый момент – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.

Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком вставлении родоразрешить женщину путем кесарева сечения.

Лобное предлежание - подвид лицевого предлежания; это неустойчивая форма (рис. 88). Возникает оно в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом состоянии, так как подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Причины возникновения лобного предлежания те же, что и переднеголовного и лицевого. Устранение этих причин может привести к изменению лобного предлежания, если головка находится еще во входе в таз и околоплодные воды не отошли. При отхождении вод и вставлении головки большим сегментом последняя фиксируется окончательно в лобном предлежании. Вставиться в лобном предлежании может не только большой величины головка. В литературе имеются указания, что и малая величина плода может способствовать установлению головки в лобном предлежании. Небольшой величины головка вступая лбом, опускается в таз и не встречает условий, способствующих ее сгибанию, как это наблюдается и при родах двойней. Роды в лобном предлежании характеризуются затяжным течением. Общая продолжительность родов в среднем у первородящих составляет 24 ч 51 мин, а у повторнородящих - 13 ч 17 мин. При физиологических родах в затылочном предлежании средняя продолжительность у первородящей 11 ч 54 мин и у повторнородящих - 9 ч 34 мин (В. В. Ермаков, 1954). Только в тех случаях, когда плод малых размеров или роды наступают преждевременно, продолжительность родов при лобном предлежании приближается к норме.

Своеобразность биомеханизма родов и затяжное их течение неблагоприятно сказываются на состоянии матери и плода (см. рис. 93 и 98).

Головка вступает в таз и опускается в его полость лобным швом в поперечном размере или при опускании лобный шов переходит из поперечного размера в косой, причем «крылья носа» направляются к симфизу. Как только верхняя челюсть (точка фиксации) упрется в нижний край лона, начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра. При этом происходит чрезмерное напряжение тканей промежности, так как головка при лобном предлежании должна пройти через таз окружностью, соответствующей челюстно-затылочному ее размеру (planum maxillo-occipitale) и равной 35 см.

Головка вытягивается в направлении малого косого размера. Когда покажется затылочный бугор (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться) причем освобождаются верхняя и нижняя челюсти (рис. 89). Родовая опухоль образуется рано, обычно достигает большой величины, занимает весь лоб и распространяется в одну сторону до глаз и в другую до большого родничка. Течение родов в переднем виде лобного предлежания еще менее благоприятно. Этот вариант лобного предлежания встречается очень редко; точкой фиксации является большой родничок и угол между подбородком и шеей.

Рис. 88. Лобное предлежание. Головка опускается в полость таза.

Рис. 89. Лобное предлежание. Прорезывание головки.

Частота лобных предлежаний невелика. По данным С. П. Виридарского, лобное предлежание встретилось в 0,13%, Д. С. Чапина - в 0,1%, С. С. Холмогорова - в 0,08%, В. П. Михайлова - в 0,11%, 3. Л. Филиппова - в 0,06%, Н. И. Яковлева и О. Шевелевой - в 0,05%, Н. Иванова - в 0,04%, В. В. Ермакова - в 0,026%.

Лобное предлежание встречается преимущественно у повторнородящих в возрасте 20-30 лет. Частота лобных предлежаний возрастает при сужении таза; по данным нашей клиники, сужение таза наблюдалось в 21,1% лобных предлежаний.

Прогноз. Если лицевые предлежания в большинстве случаев не вызывают неблагоприятных последствий ни для матери, ни для плода, то лобное предлежание, напротив, угрожает опасностью обоим. Это зависит, как уже упоминалось, от неблагоприятного вставления головки и прохождения ее через родовой канал плоскостью наибольшего размера.

Вследствие неблагоприятного вставления головки и замедленного продвижения ее по родовому каналу возможны всякие осложнения, как-то: разрывы матки и промежности, свищи и др.

По данным Д. С. Чапина, количество разрывов достигает 25%, а по данным С. С. Холмогорова - 60%.

Заболеваемость и смертность после родов в лобном предлежании довольно высоки (по С. С. Холмогорову - 2,9%, по В. В. Ермакову - 4,9%).

Роды при лобном предлежании неблагоприятны не только для матери, но и для плода. Частые и сильные схватки вызывают нарушение плацентарного кровообращения, что может повлечь за собой асфиксию и смерть плода. Мертворождаемость по С. С. Холмогорову составляет 46,5%, по В. В. Ермакову - 20,4%.

Возможность возникновения указанных осложнений требует от врача бдительности при ведении родов и применения соответствующих профилактических и терапевтических мер.

Распознавание лобного предлежания на основании наружного исследования невозможно, так как отклонение затылка к спинке не столь резко выражено, как при лицевом предлежании.

Диагноз основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Если прощупывается лоб с его швом как самая низкая опустившаяся часть головки и ясно ощущаются с одной стороны переносица и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка, то, несомненно, имеется лобное предлежание. Ни рот, ни подбородок при исследовании не достигаются.

В сомнительных случаях исследование производится под наркозом всей рукой.

Характерна также форма головки новорожденного (рис. 90).

Рис. 90. Форма головки новорожденного, родившегося в лобном предлежании.

Ведение родов. При лобном предлежании роды оканчиваются самопроизвольно только в 53% случаев; в 47% приходится прибегать к оперативному родоразрешению. Из оперативных методов родоразрешения чаще всего применяется кесарево сечение или наложение акушерских щипцов, реже - поворот на ножки с последующим извлечением плода и крайне редко - (перфорация, эксцеребрация) и краниоклазия.

По данным С. С. Холмогорова, число акушерских вмешательств при лобном предлежании достигает 78,72%. По материалам В. П. Михайлова, оперативное родоразрешение при лобных предлежаниях применяется в 76-93% случаев. Таким образом, активное вмешательство при лобном предлежании приходится применять значительно чаще, чем при лицевом. Несмотря на сомнительный прогноз при консервативно-выжидательной тактике ведения родов, мы все же считаем ее целесообразной, так как лобное предлежание неустойчиво - оно возникает в течение родов и нередко самопроизвольно устраняется. По данным В. В. Ермакова, в половине случаев родов при лобном предлежании наблюдается переход его в лицевое и реже - в затылочное предлежание. В отдельных случаях допустимы попытки к исправлению рукой лобного предлежания путем перевода его в лицевое, как, например, советует Г. А. Соловьев, или в затылочное (С. С. Холмогоров). При этом необходимо помнить, что исправление лобного предлежания возможно только в начале родов и при живом плоде, когда лоб не успел плотно фиксироваться во входе в таз и отсутствует резко выраженная степень деформации головки, исключается растяжение нижнего сегмента матки и имеется достаточная степень раскрытия зева. Попытки к исправлению лобного предлежания при больших степенях сужения таза не должны производиться.

В зависимости от поставленной задачи - перевести лобное предлежание в лицевое или, наоборот, в затылочное - производятся соответствующие движения пальцем, введенным в ротик плода.

Наружная рука способствует выполнению данной манипуляции. Наше отношение к этому методу весьма сдержанное. При широком тазе и средней величине плода лобные предлежания не представляют опасности для матери, и только первые два периода родов при этих условиях значительно замедляются.

Оперативное родоразрешение показано лишь там, где естественное родоразрешение невозможно; показания к оперативному вмешательству могут возникнуть не только со стороны матери, но и со стороны плода. Выбор метода родоразрешения должен сообразоваться с особенностями случая (см. роды при лицевом предлежании), при лобном предлежании соответственно имеющимся показаниям и условиям применяются: наложение щипцов, поворот плода на ножку с последующим его извлечением, операция кесарева сечения и перфорация головки плода с последующее краниоклазией. Так, поворот плода на ножку допустим в тех случаях, когда не имеется пространственного несоответствия между величиной головки и размерами таза, при полном открытии зева и подвижности плода.

Поворот не производится в случаях, когда на матке имеется рубец после бывшей операции кесарева сечения, при плоде крупного размера.

Лобное предлежание

Обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;
2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;
3) небольшие размеры плода;
4) короткая пуповина.

Диагностика лобного предлежания при наружном исследовании сложна. Так можно прощупать с одной стороны через переднюю брюшную стенку острый выступ подбородка, с другой определяется угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз можно поставить только на основании данных влагалищного исследования, когда определяется лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица. Ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов.
Первый момент - головка плода разгибается во входе в малый таз, лобный шов располагается в поперечном или слегка косом раз¬мере.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб .

Рис.9 Первый момент

Второй момент - внутренний поворот головки происходит только на тазовом дне, при этом подбородок поворачивается к симфизу, а затылок к крестцу.

Рис.10.Второй момент

Третий момент - образуется первая точка фиксации между лобковой дугой и верхней челюстью плода . Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание .

Рис.11.Третий момент

Четвертый момент - образуется вторая точка фиксации между крестцово-копчиковым сочленением и затылком плода . Происходит разгибание головки.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Рис.12.Пятый момент

Рис.13.Пятый момент(продолжение)

Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Рис.14.Родовая опухоль при лобном предлежании

Родовая опухоль образуется на лбу .
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери и плода. Поэтому большинство акушеров считают, что при этом виде предлежания показано абдоминальное родоразрешение .

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Эпидемиология
Частота возникновения разгибательных вставлений головки невысока, и составляет не более 1% случаев всех родов.

Классификация
По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательных предлежаний: переднеголовное вставление, лобное и лицевое вставления.

Этиология
Наиболее часто к разгибательным вставлениям могут приводить следующие причины:
- атомическое сужение таза (особенно плоский таз);
- крупный и (или) гигантский плод или гипотрофия плода;
- снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности;
- короткость пуповины;
- снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
- опухоль щитовидной железы плода;
- тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода.

Клиническая картина и диагностика
Переднеголовное вставление.

Данный вид относится к легкому разгибанию головки. Распознавание переднеголовного вставления основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно пропальпировать большой и малый роднички головки плода, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок располагается ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда - в слегка косом размере.

Вид традиционно как в классическом акушерстве (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.Дифференциальная диагностика переднеголовного вставления проводится прежде всего с задним видом затылочного вставления и основывается на следующих принципиальных моментах:
- при переднеголовном вставлении можно пропальпировать большой и малый роднички, при этом, часто, большой родничок находится ниже малого, в то время как при заднем виде затылочного вставления, пальпируется, как правило, только малый родничок;
- при переднеголовном вставлении точками фиксации головки будут надпереносье и затылочный бугор, а при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки.
- родовая опухоль при переднеголовном вставлении будет располагаться в области большого родничка, такая форма головки плода получила название «башенной».

Лобное вставление.

Данный вид патологических родов следует относить к умеренному разгибанию головки плода. Лобное вставление, являясь переходным, от переднеголовного к лицевому, встречается крайне редко - 1 случай на 5000 родов и, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается большим косым размером.

Диагностика лобного вставления не вызывает особых трудностей и основана прежде всего на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Что касается сердцебиения плода, то его можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При отсутствии ожирения в ходе наружного акушерского исследования с одной стороны можно пропальпировать острый выступ подбородка, а с другой - угол между спинкой плода и затылком. Однако, достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы и переносицу.

В то же время, в плане дифференциальной диагностики, рот и подбородок плода при осмотре недостижимы!Лицевое вставление. Лицевое вставлениие, являясь крайней степенью раз-гибательных головных вставлений, встречается в 10 раз чаще лобного (0,23%). Данный вид разгибательного головного предлежания образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них, чаще наблюдаются у повторнородящих. Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но, в большинстве случаев, лицевое вставление возникает вторично, из лобного. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем, лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно, вначале входа в таз, возникает лобное вставление, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка - подбородок. Ряд авторов определяют вид плода по расположению спинки, однако более логичным следует определять вид плода по подбородку, поскольку именно от этого будет зависеть тактика родоразрешения. Диагностика лицевого вставления основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность постановки ошибочного диагноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом вставлении можно пропальпировать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При тазовом же предлежании и неполном ягодичном вставлении пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений. Беременность II 39-40 нед. Продольное положение. Головное предлежание. Переднеголовное вставление. Первый период срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод.

Механизм родов при переднеголовном вставлении состоит из пяти моментов.
Первый момент родов - вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.
Второй момент - по мере опускания головки в полость таза, происходит внутренний поворот, кпереди обращен большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.
Третий момент - сгибание. При этом врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из - под лонной дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из - под лонной дуги освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном вставлении.

Проводная точка при переднеголовном вставлении - большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

Механизм родов при лобном вставлении
Механизм родов при лобном вставлении состоит из 5 этапов. В первый этап во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй этап родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади, то есть формируется задний вид. При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

На третьем этапе появляются две точки фиксации: вначале под лонной дугой фиксируется верхняя челюсть плода и происходит легкое сгибание головки и рождение затылка. В ходе четвертого этапа область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка. Пятый этап практически ничем не отличается от биомеханизма при затылочном вставлении и заключается во внутреннем повороте плечиков и наружном поворот е головки.

Следовательно, проводной точкой при лобном вставлении будет лоб, а при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Таким образом, головка при лобном вставлении проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.Механизм родов при лицевом вставлении.

Механизм родов при лицевом вставлении включает следующие моменты. При первом моменте во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. При втором и третьем моментах головка совершает внутренний поворот, в результате которого на тазовом дне подбородок обращен кпереди. Такое положение плода носит принципиальный характер, поскольку при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, самопроизвольные роды механически невозможны.

В ходе 4 момента головка совершает сгибание и из половой щели первым показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лоном фиксируется область подъязычной кости, при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок.Таким образом, окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру. При пятом моменте биомеханизма родов происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, которые также, практически, не отличается от такового, при физиологических родах в затылочном вставлении. У новорожденных отмечается сильная отечность щек (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтеки, новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Тактика ведения родов
Течение родов при переднеголовном вставлении имеет некоторые особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрывупромежности. При переднеголовном вставлении плода возможно выжидательное ведение родов, но с позиций перинатального акушерства данное состояние следует считать относительным показанием для операции кесарева сечения. В случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода и наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы с соблюдением механизма родов или проводят вакуум-экстракцию плода.

При лобном вставлении роды протекают длительно. Достаточно часто возникают травмы не только у матери, включая такие грозные как мочеполовые свищи и разрывы матки, но и плода. Ввиду опасности, указанных осложнений лобное вставление является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. В случае внутриутробной гибели плода следует выполнять краниотомию.

При лицевом вставлении средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Преждевременное излитие околоплодных вод встречается в 2 раза чаще. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Самопроизвольные роды при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого вставления следует вести консервативно-выжидательно и, в подавляющем большинстве случаев, они заканчиваются самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде (подбородок повернут кзади) лицевого вставления, если головка еще не фиксирована во входе в малый таз, следует выполнить кесарево сечение. В случае анте-, интранатальной гибели показана плодоразрушающая операция - краниотомия.