Какие признаки отсрочки плаценты. Симптомы и признаки. Отслойка плаценты: что это, как выглядит и происходит

Отслойка плаценты - тяжелое осложнение беременности и родов. Отсоединение «детского места» от маточной стенки может быть смертельным для ребенка и его мамы. По статистике такое нарушение встречается в 1,5% случаев всех беременностей. Почему это происходит, если ли шансы на спасение малыша, и какими могут быть последствия на разных сроках, пойдет речь в этой статье.

Что это такое?

Отслойка плаценты считается нормальной только в том случае, если она происходит после родов, после того, как на свет появится ребенок. «Детское место», исчерпав свои ресурсы и ставшее ненужным, отторгается, рождается. В течение беременности сначала хорион, а затем и плацента, сформировавшаяся на его основе, питает и поддерживает малыша, снабжает его кислородом и всеми необходимыми для роста и развития веществами.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Преждевременной отслойкой называют частичное или полное отслоение плаценты от стенки матки с повреждением сосудов. Механизм развития отслойки до конца медицине непонятен, но процессы, которые следуют за таким отслоением очевидны - развивается кровотечение разной интенсивности, сопоставимой с размерами отслойки.

Чаще всего патология встречается у женщин, которые решили стать мамами впервые. Кроме того, женщины во время преждевременных родов в 3 раза чаще сталкиваются с отслойкой «детского места», чем женщины, которые рожают вовремя.

От состояния плаценты во многом зависит состояние и жизнеспособность малыша, его развитие. Плацента не только участвует в газообмене (поставляет крохе кислород и выводит углекислый газ), она также питает его, защищает и участвует в производстве многих гормонов, необходимых для благополучного вынашивания ребенка. «Детское место» обычно довольно плотно прилегает к стенке матки: сверху на него давят плод и воды, снизу - стенки матки. Именно это двойное давление и не дает плаценте прежде времени покинуть свое место.

Отслойка тяжелой степени, тотальная отслойка до рождения ребенка приводит к острой гипоксии - малыш лишается кислорода, питательных веществ. В организме беременной нарушается гормональный фон. Если не будет оказана экстренная медицинская помощь, ребенок погибнет. Если малыш на момент отслойки сильно недоношен, он с большой долей вероятности также погибнет.

При краевой, частичной отслойке доставка кислорода полностью не прекратится, но будет недостаточной. Последствия для ребенка не заставят себя ждать: малыш недополучит питательных веществ, будет испытывать хроническую гипоксию, может замедлиться в развитии и росте. Состояние хронической гипоксии пагубно отражается на всех органах и системах ребенка, но в большей степени - на нервной системе и работе головного и спинного мозга, а также опорно-двигательного аппарата.

Для женщины отслойка опасна возникновением кровотечения. При длительном кровотечении наступает анемия, состояние будущей мамы существенно ухудшается. При обильном кровотечении, свойственном тотальной, большой по площади отслойке, возможна гибель женщины от массированной кровопотери. Даже небольшая отслойка плаценты, возникшая на разных сроках, создает огромные риски выкидыша или преждевременных родов.

Причины

Точные причины, которые приводят к отхождению «детского места» от стенки матки, науке пока неизвестны. Врачи склонны считать, что в каждом конкретном случае играет роль даже не один, а сочетание сразу нескольких факторов риска.

• Давление. Спровоцировать отхождение плаценты может высокое кровяное давление. У половины женщин, переживших отслойку, была гипертония. Примерно у 10% отслойка произошла на фоне спонтанного скачка артериального давления в большую или меньшую сторону. Нередко кровяное давление начинает «скакать» при сильном стрессе, в угрожающей и неблагополучной психологической ситуации. Долгое лежание на спине приводит к нарушению давления в нижней полой вене, что также может привести к отсоединению плаценты от стенки матки.
• Повторная патология. Если у женщины раньше уже наблюдалась отслойка, вероятность, что она повторится, выше 70%.
• Многоплодная беременность и многодетность. Женщины, которые вынашивают двух или трех малышей, более подвержены патологии, чем женщины, которые вынашивают одного ребенка. Нередко отслойка фиксируется у женщин, которые рожали много и часто - стенки матки у них более дряблые и растянутые.

• Возраст беременной. У будущих мам старше 30 лет риски преждевременной отслойки в несколько раз выше, чем у женщин 18-28 лет. Если же будущей маме больше 35 лет, то довольно часто плацента у нее «обзаводится» дополнительной долькой, и именно эта долька отрывается в процессе родов, вызывая автоматическое отсоединение всего «детского места».
• Беременность после бесплодия, ЭКО. Если беременность наступает после длительного периода бесплодия, естественным путем или в результате вспомогательных репродуктивных методов, например, ЭКО, то вероятность отслойки плаценты повышается, риск оценивается примерно в 25%.
• Гестоз и токсикоз. На ранних сроках фактором риска считается выраженный, мучительный токсикоз. Рвота, тошнота, нарушения обмена веществ, перепады давления нередко приводят к отслоению в той или иной степени. На поздних сроках опасен гестоз.

При отеках, лишнем весе, вымывании из организма с мочой белка и гипертонии страдают сосуды, что также может привести к отсоединению плацента от положенного ей места.

• Особенности матки и сосудов. Некоторые аномалии строения главного женского репродуктивного органа, например, двурогая или седловидная матка, а также аномалии строения сосудов матки могут привести к привычному невынашиванию беременности из-за постоянных отслоек.
• Предлежание плаценты или низкая плацентация. Если по каким-то причинам плодное яйцо закрепилось в нижнем сегменте матки, и впоследствии хорион, а за ним и плацента не мигрировали выше, то отслойка становится основной угрозой такого состояния. Особенно опасно полное центральное предлежание плаценты, когда детское место закрывает вход в цервикальный канал полностью или почти полностью.
• Нарушения гемостаза . У женщин с нарушениями свертываемости крови отслойка «детского места» при беременности и в родах возникает нередко. Обычно нарушения гемостаза сопровождаются и другими патологиями беременности.

• Проблемы родовой деятельности. Нередко опасное состояние возникает непосредственно в родах - из-за перепада давления, при быстрых, стремительных родах, после рождения первенца из двойни, при несвоевременном разрыве амниотических оболочек, а также при короткой пуповине.
• Травма. К сожалению, это тоже нередкая причина тяжелого осложнения. Женщина может получить тупую травму живота, упасть на живот, попасть в ДТП и удариться животом. При такой травме отслоение «детского места» наступает примерно в 60% случаев.
• Вредные привычки. Если будущая мама не может расстаться с привычкой курить или принимать алкоголь и наркотики даже во время вынашивания своего малыша, то вероятность спонтанной внезапной отслойки повышается в десятки раз.

• Аутоиммунные процессы. Иммунитет беременной может начать вырабатывать специфические антитела к собственным тканям. Такое происходит при сильной аллергии, например, на лекарства или при неправильно проведенном переливании крови, а также при тяжелых системных недугах - красной волчанке, ревматизме.
• Заболевания мамы. С точки зрения вероятности отслойки опасны все хронические заболевания беременной, но наибольшие риски создают сахарный диабет, пиелонефрит, проблемы со щитовидной железой, а также ожирение женщины.

Если при постановке на учет, изучив анамнез женщины, доктор решит, что данная беременная относится к группе риска по возможному развитию отслойки, он будет более внимательно вести такую беременность. Женщине придется чаще посещать врача, сдавать анализы, делать УЗИ, также ей может быть рекомендовано профилактическое пребывание в дневном стационаре несколько раз за беременность.

Симптомы и признаки

Все признаки преждевременного отделения «детского места» сводятся к одному проявлению - кровотечению. Степень и выраженность его зависит от того, насколько обширна отслойка. Даже небольшая отслойка может привести к появлению большой гематомы. Она представляет собой скопление крови, вышедшей из поврежденных сосудов и скапливающейся между стенкой матки и самим «детским местом». Если выхода крови нет, гематома растет и увеличивается, способствуя отслойке и отмиранию все новых участков плаценты.

Симптомов может не быть только при легкой степени патологии. Заметить маленькое отслоение может только очень внимательный врач ультразвуковой диагностики, а также акушер, который будет принимать роды - на плаценте с той стороны, которой она прилегала к матке, будут небольшие вдавления, а, возможно, и кровяные сгустки.

Если женщина чувствует небольшие тянущие боли в животе, сопровождающиеся незначительными по объему коричневыми или розовыми выделениями, речь идет уже о средней степени тяжести патологии. При появлении кровянистых «мазков» обязательно исследуется состояние плаценты на любом сроке у любой женщины.

Отслойка средней степени гораздо опаснее, чем привыкли думать сами беременные. Она грозит гипоксией для малыша, и часто проявляется нарушением сердечного ритма плода.

Тяжелая форма патологии всегда характеризуется острым началом. У беременной появляется резкая, внезапная, сильная боль в животе, ощущение распирания изнутри, головокружение. Не исключена потеря сознания. При такой форме отслойки кровотечение бывает сильное, интенсивное. Но также возможно появление умеренного кровотечения. Отличительный признак формы - цвет крови. Он при тяжелой отслойке - алый, яркий. У женщины почти сразу развивается одышка, кожные покровы становятся бледными, она интенсивно потеет.

При тяжелой и средней форме всегда наблюдается напряжение гладкой мускулатуры матки, повышенный тонус, при осмотре врач констатирует асимметрию репродуктивного женского органа. По характеру кровотечения опытный врач без труда определит тип отслойки.

• Кровотечение отсутствует или незначительное - не исключена центральная отслойка плаценты, при которой вся кровь скапливается между стенкой матки и центральной частью «детского места». Это наиболее опасная форма.
• Вагинальное кровотечение умеренное - не исключена краевая или частичная отслойка, при которой кровь быстрее покидает пространство между маткой и «детским местом». Патология такого рода имеет более благоприятные прогнозы, поскольку отхождение крови повышает вероятность тромбоза поврежденных сосудов и заживления участка.
• Кровотечение отсутствует на фоне заметного ухудшения состояния беременной и болезненности матки - кровотечение скрытое, и это довольно опасное состояние, которое может привести к тотальной отслойке.

Боль обычно имеет тупой и ноющий характер, но при острой и тяжелой отслойке она может быть резкой, отдающей в поясницу, бедро. При пальпации матки врачом женщина будет испытывать сильные болевые ощущения. Сердцебиение малыша нарушается из-за кислородной недостаточности, развивающейся на фоне отхождения плаценты.

Первые признаки нарушения состояния плода дают о себе знать, если «детское место» отошло примерно на четверть своей общей площади, при угрожающем состоянии, которое проявляется нарушением двигательной активности малютки, говорят об отслойке примерно 30% плаценты. При отхождении органа на 50% собственной площади ребенок обычно погибает.

При диагностике врач обязательно учтет срок беременности, ведь в разные триместры симптоматика и проявления патологии могут быть различными.

Отслойка на разных сроках

На ранних сроках отхождение плаценты встречается чаще всего, но расстраиваться не стоит, ведь при своевременном обращении к врачу существует масса способов сохранить беременность и предотвратить негативные последствия для мамы и ее малыша. Обычно в первом триместре такая отслойка проявляется ретрохориальной гематомой, которую подтверждают результаты УЗИ. Выделения могут присутствовать, а могут не проявляться вообще.

В большинстве случаев грамотное лечение на этой стадии позволяет плаценте в дальнейшем полностью компенсировать утрату соприкосновения части площади с маткой, и беременность будет развиваться вполне нормально.

Если отслойка происходит во втором триместре до 27 недели включительно, то это более опасное состояние, угрожающее гипоксией малышу. Кроха на начальной стадии кислородного голодания становится более активным, он пытается всеми силами добыть себе дополнительный кислород.

Если гипоксия становится хронической, движения ребенка, наоборот, замедляются. До середины второго триместра плацента может расти, потом она утрачивает такую способность и уже не может компенсировать утраченные площади. Поэтому прогнозы более благоприятны, если отслойка произошла до 20-21 недели. После этого срока прогнозы не такие радужные.

На поздних сроках патология представляет собой самую большую опасность. «Детское место» больше не может расти, компенсация части утраченных функций физически невозможна. Гипоксия плода будет лишь прогрессировать, состояние ребенка может стать критическим. Если отслойка продолжает расти и увеличиваться в площади, женщине проводят кесарево сечение, чтобы спасти ребенка.

Спасти удается не всегда, поскольку дети могут быть глубоко недоношенными, и тогда гибель может наступить в результате острой дыхательной недостаточности в силу незрелости легочной ткани или из-за неумения малышом удерживать температуру тела.

Только в том случае, если отслойка в третьем триместре не прогрессирует, есть шанс сохранить беременность при строгом постельном режиме под круглосуточным наблюдением в гинекологическом стационаре. В домашних условиях пребывание женщины невозможно.

Отслойка плаценты в ходе родов может возникнуть по самым разным причинам, чаще всего такое происходит у беременных двойней или рожениц с диагностированным многоводием. Стенки матки из-за обильного излития крови могут утратить сократительную способность. На любой стадии родового процесса в этой ситуации врачи применяют стимуляцию схваток, если это оказывается безрезультатным, то проводят экстренное кесарево сечение.

Лечение

Если до даты родов остается совсем немного, то лечение отслойки нецелесообразно. Врачи рекомендуют рожать - стимулировать естественные роды или же провести кесарево сечение (в зависимости от срока и ситуации). Ждать и медлить нет никакого смысла - промедление может привести к трагедии.

Но если ребенок еще не считается жизнеспособным, то врачи постараются сделать все, чтобы продлить беременность, если отслойка не будет прогрессировать. Единого, готового решения нет - в каждой конкретной ситуации врач и пациентка должны тщательно взвесить риски: родить недоношенного малыша, который может не выжить, или же рискнуть и, возможно, столкнуться с критическим состоянием малыша в силу отслойки и гипоксии.

Лечится отслойка всегда в стационарных условиях. Терапия, в которую будут входить препараты - гемостатики, останавливающие кровотечение, а также препараты других групп на усмотрение врача, проводится только тогда, когда отслоение частичное, срок беременности - менее 36 недель, вагинальное кровотечение отсутствует или умеренное, а также нет признаков выраженной гипоксии плода и прогрессирования отслоения «детского места».

Для снятия угрозы назначаются спазмолитики, которые должны поддерживать мускулатуру матки в расслабленном состоянии, не допуская даже кратковременного тонуса. Женщине будут вводить препараты, которые восполнят ребенку дефицит питательных веществ и улучшат кровообращение между маткой и плацентой. И также ей могут быть рекомендованы седативные препараты и препараты железа, которые помогут избавиться от симптомов анемии.

В условиях стационара женщине будут практически ежедневно проводить УЗИ с доплером, а также делать КТГ, чтобы выяснить, как чувствует себя малыш. Врачи будут следить за лабораторными анализами беременной, особое внимание уделят факторам свертываемости крови. Все меры будут направлены на то, чтобы избежать повторного кровотечения.

При появлении хотя бы малейших признаков прогрессирования отслойки «детского места» принимается решение о прекращении выжидательной тактики и сохраняющей терапии в пользу экстренного родоразрешения.

Профилактика

Любая беременная женщина должна предпринимать все возможное, чтобы не допустить такой патологии. Если есть хотя бы минимальные шансы на отслойку, врач обязательно сообщит об этом и даст ряд важных рекомендаций, которые помогут уберечь малыша и собственное здоровье.

Так, женщинам, которые ранее сталкивались с этим неприятным осложнением, никто не может предложить какого-либо профилактического лечения, поскольку его не существует в природе. Но для профилактики повторения проблемы беременной рекомендуется как можно раньше обращаться в женскую консультацию для постановки на учет.

Женщинам с низкой плацентацией или предлежанием плаценты, а также с угрозой прерывания беременности по причине пороков развития самого «детского места» не рекомендуется секс, чрезмерные физические нагрузки и стрессы. Нельзя во время вынашивания ребенка пренебрегать посещением врача, сдачей обязательных и дополнительных анализов.

Если женщина страдает повышенным давлением, ей обязательно нужно контролировать его уровень и при необходимости по назначению врача принимать препараты, которые позволят без вреда для детского организма эффективно снизить давление. Женщинам с отрицательным резус-фактором при беременности от резус-положительного мужчины требуется введение антирезусного иммуноглобулина во втором триместре беременности.

При появлении признаков гестоза (появление белка в моче, повышение давления, отеки и патологическая прибавка в весе) будущая мама должна соблюдать все назначения врача, при необходимости - лечь в стационар, чтобы находиться под наблюдением врачей и получить необходимое лечение.

Прогнозы

Прогнозы более благоприятны, если женщина как можно раньше обратится за помощью к врачу. При появлении кровянистых выделений, при болевых ощущениях в животе, ухудшении общего самочувствия нельзя искать ответ на вопрос, что происходит в интернете или у знакомых и подруг. Важно как можно скорее вызвать скорую помощь. Кровянистые выделения не могут считаться нормальными при беременности, и в большинстве случаев они являются недвузначным признаком именно проблем с целостностью «детского места».

Каждый день, каждый час имеет большое значение в прогнозировании исхода и последствий отслоения плаценты. Чем больше срок беременности, тем более неблагоприятными будут прогнозы. Размер отслойки и наличие ее прогрессирования также влияют на прогнозы.

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. ).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. , который ответственен за синтез молока, и , стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

• сосудистая патология (васкулопатия)
• нарушение свертываемости крови
• механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

• ранняя отслойка плаценты;
• отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
• отслойка плаценты на поздних сроках (см. );

В зависимости от площади отслойки:

• полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
• частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

• краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
• центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

• прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
• непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

• ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
• незначительными или умеренными кровяными выделениями
• снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

• места, где произошла отслойка
• размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

• наружным или видимым
• внутренним
• смешанным.

Наружное кровотечение - в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее - если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

• интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
• состояние матери и плода;
• срок беременности;
• когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
• показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

• Для расслабления матки используют спазмолитики ( , магне-В6)
• прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
• физический (постельный режим) и эмоциональный покой
• из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
• одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

• общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
• отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
• кровяные выделения незначительные;
• общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

• с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
• женщине назначается постельный режим
• токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
• спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
• дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
• железосодержащие препараты
• седативные средства
• при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.

Тяжелая и среднетяжелая степень

При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.

Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).

• В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
• Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде , то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).

Плацента — это полноценный орган, который развивается в матке каждой женщины во время беременности и обеспечивает беспрерывную связь между организмами матери и плода. Функции ее очень многогранны и отвечают за сохранение беременности и обеспечение нормального развития плода.

Когда должна отслаиваться плацента

Какова же роль плаценты:

1. Выполняет газообменную функцию. Из материнской крови через плаценту к ребенку поступает кислород, а углекислый газ выводится обратно.
2. Обеспечивает ребенка питательными веществами, отводит продукты его жизнедеятельности.
3. Защищает от инфекций, а также участвует в формировании иммунитета ребенка.
4. Синтезирует гормоны, которые отвечают за развитие беременности (прогестерон, эстроген, хорионический гонадотропин и др.).

Формирование и рост плаценты начинается на 2-4 неделе беременности, но изменения в ней происходят в течение всего срока. Располагается она, как правило, на передней или задней стенке матки.

При нормально текущей беременности плацента должна отделяться от эндометрия матки после рождения ребенка. В норме, она отходит практически сразу же, в течение 10-15-ти минут. Процесс отторжения сопровождается выделением большого количества крови и кровяных сгустков темного цвета.

Чем опасна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП), то есть ее отторжение от стенок матки еще до наступления родовой деятельности – это, без преувеличения, серьезное осложнение, которое чрезвычайно опасно для беременности и жизни плода и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Патология сопровождается нарушением целостности кровеносных сосудов, из-за чего между стенками образуется гематома. После этого отделение плаценты (детского места) происходит еще стремительнее и пациентке нужна экстренная помощь.

Часто, после появления гематомы, наступает тромбирование сосудов матки, что способно остановить преждевременную отслойку. В таких случаях патология считается частичной и не прогрессирующей. Состояние мало чем угрожает плоду и женщине, а беременность и родовая деятельность, как правило, протекают без осложнений.

При прогрессирующем отслоении отторжения продолжается, в результате чего гематома постепенно увеличивается в размерах. Для ребенка это чревато кислородным голоданием. Тотальная, то есть, полная отслойка плаценты, к сожалению, неизбежно влечет за собой гибель плода.

Причины недуга

Определить патогенез, то есть непосредственные причины, провоцирующие ПОНРП, медицине до сих пор не удалось.

Но специалисты считают, что к осложнениям могут привести вредные привычки, постоянные стрессы, резкие перепады давления, травмы живота.

Также причиной патологии может стать ряд следующих факторов:

• гипертоническая болезнь у беременной;
• эндокринные нарушения: сахарный диабет, ожирение, нарушения работы щитовидной железы;
• заболевания, поражающие сосуды (прежде всего, васкулиты, гломерулонефрит, красная волчанка);
• нарушение свертываемости крови (коагулопатия);
• преэклампсия заболевание, которое сопровождается очень высоким артериальным давлением, судорогами и потерей сознания, что опасно как для жизни беременной, так и для жизни ребенка;
• плацентарная недостаточность;
• сильный эмоциональный стресс, потрясение (в крови повышается уровень гормонов адреналина, кортизона и других, из-за чего повышается риск ПОНРП);
• патологии матки;
• перенашивание плода;
• резус-конфликт, несовместимость с ребенком по группе крови;
• деформирование стенки матки, вызванные проведенными ранее инструментальными абортами, операциями, многократными родами;
• слишком сильное растяжение матки, что часто наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде;
• секс на последних сроках — интимные отношения не противопоказаны, но они должны быть максимально аккуратными, поскольку любое сильное стимулирование в этот период, как и механическая травма, может спровоцировать преждевременное отторжение плаценты;
• беременность, которая наступила после длительного периода бесплодия;
• аллергия на лекарства;
• недостаток фолиевой кислоты, белка и витамина B12 в рационе.

Как диагностировать заболевание

Диагностика ПОНРП основывается на клинике (клинических проявлениях), анамнезе, жалобах беременной, а также на результатах исследований.

Какие симптомы могут свидетельствовать о преждевременной отслойке нормально расположенного детского места? Это зависит от классификации патологии, истории болезни, этиологии.

Наиболее характерные проявления:

1. Кровотечение из половых путей. Признак наблюдается приблизительно у 80% беременных с ПОНРП. Объемы и цвет выделений могут иметь разную выраженность. Так, при краевого отслоения (с края органа) из влагалища выделяется кровь темно-красного цвета. Если процесс происходит по центру (центральная отслойка), наружные кровянистые выделения отсутствуют, поскольку кровь задерживается между плацентой и маточной стенкой. При отслоении с комбинированным кровотечением часть крови остается внутри, а часть выделяется наружу. Опасность такой формы заключается в том, что даже при небольшой кровопотере состояние женщины и плода может значительно ухудшиться. Также кровотечение при ПОНРП бывает внутренним.
2. Боль в животе. Патология проявляется болями в области живота и напряжением матки (гипертонус). Боль тупая или режущая, часто приступообразная, может иррадиировать (отдавать) в поясницу, бедро, промежность или лонную область. Выраженность болевых ощущений не всегда зависит от объема выделений. Иногда сильные болевые ощущения бывают и при внутреннем кровотечении, поскольку кровь скапливается внутри и растягивает маточные стенки. В результате этого боль усиливается и быстро распространяется на другие отделы органа.
3. Напряжение матки. На продолжительное кровотечение этот орган отвечает сильным напряжением. Это, как и кровопотеря, также повышает риск возникновения гипоксии у малыша.
4. Низкое артериальное давление .
5. Общая слабость , бледность, головокружения.
6. Изменение сердцебиения у плода: замедленное или, наоборот, учащенное.
7. Гипоксия ребенка (кислородное голодание).

Всем беременным с подозрением на преждевременную отслойку плаценты, назначается ряд лабораторных анализов и обследований.

Ультразвуковое исследование дает возможность однозначно диагностировать наличие патологии, измерить ее площадь и установить точное расположение гематомы. Также при помощи УЗИ доктор производит измерения сердечных сокращений плода для подтверждения его жизнеспособности.

В тех случаях, когда отслойка незначительная и выраженное влагалищное кровотечение отсутствует, назначают проведение доплерометрического исследования. Это необходимо для определения состояния ребенка и разработки плана лечения.

Методы лечения

Если отслоение уже произошло, то прикрепить ее обратно и заставить функционировать, как раньше, невозможно. Тактика лечения патологии зависит от серьезности ситуации, состояния пациентки и плода. Также немаловажное значение имеет и срок беременности.

Консервативное лечение приемлемо в том случае, если в результате осмотра и лабораторных исследований доктор подтверждает незначительное отслоение и удовлетворительное состояние пациентки и плода.

В таких случаях цели терапии следующие:

• прекращение кровотечения;
• регуляция артериального давления и восполнение объема крови;
• расслабление матки;
• терапия, направленная на лечение заболеваний, которые спровоцировали преждевременное отслоение.

Беременной женщине обязательно нужно обеспечить наблюдение врача, покой и постельный режим. При средних и тяжелых формах необходима интенсивная терапия. В случаях значительной кровопотери незамедлительно проводиться переливание крови. При необходимости пациентке также проводится механическая вентиляция легких.

При критическом состоянии показано срочное оперативное вмешательство – кесарево сечение.

Осложнения и последствия

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это серьезная патология, которая не только опасна для жизни, но имеет риск многих осложнений и последствий.

Например:

1. Матка Кувелера. При центральной отслойке кровь собирается в «кармане», между стенкой матки и плацентой, из-за чего происходит распирание тканей, а стенка матки пропитывается кровью.
2. Потеря большого количества крови и критическое падение артериального давления чреваты кислородным голоданием и геморрагическим шоком.
3. Нарушение свертываемости крови. Существует риск кровотечения (маточного, кишечного, носового, легочного и др.).
4. Гипоксия плода и ее последствия у рожденного ребенка: синдром гиперактивности, болевой синдром, судороги, отставание психо-речевого развития и пр.
5. Гибель плода (антенатальная или интранатальная).

Особенности беременности и родов при таком состоянии

Решение о способе родоразрешения принимается доктором с учетом всех медицинских показателей. Как правило, при легкой форме патологии, если нет каких-либо других противопоказаний, возможны естественные роды, без стимуляции и хирургического вмешательства. Процесс требует постоянного контроля со стороны врача.

В тех случаях, когда самочувствие пациентки в норме, но незначительные выделения повторяются, принимается решение в пользу кесарева сечения. Тяжелые случаи, в которых естественные роды невозможны или противопоказаны, требуют незамедлительного родоразрешения оперативным путем.

Профилактические меры

• планирование беременности, диагностика и лечение гинекологических и хронических заболеваний;
• своевременная постановка на учет в женскую консультацию (это нужно сделать до 12-ти недель);
• регулярное посещение акушера-гинеколога;
• прием поливитаминов для беременных и выполнение всех предписаний доктора;
• избегайте стрессов, не поднимайте тяжести, исключите интенсивные физические нагрузки;
• следите за своим самочувствием: боль и нехарактерные выделения из влагалища — повод проконсультироваться со своим доктором;
• артериальное давление должно быть в норме, поэтому контролируйте это и регулируйте, при необходимости;
• будьте осторожны, избегайте травм.

Мнение специалиста в этом видео:

Заключение

Помните, что преждевременное отслоение плаценты – чрезвычайно опасное состояние как для будущей матери, так и для плода, поэтому ни в коем случае не игнорируйте любые симптомы и не пытайтесь самостоятельно вылечиться. Диагностировать проблему и назначить адекватное и правильное лечение может исключительно квалифицированный специалист!

Иногда отслойка происходит на очень незначительном участке плацентарной площадки. В таких случаях это осложнение протекает бессимптомно или бывает настолько слабо выражено, что остается незамеченным; о нем узнают лишь после родов по характерному виду материнской поверхности плаценты.

Почти у половины беременных с преждевременной отслойкой плаценты беременность заканчивается преждевременными родами.

Плаценты обычно прикрепляется в верхней части матки и не отслаивается, пока ребенок не родится. Это помогает малышу продолжать получать кислород от своей матери, пока он не сможет дышать сам. Если плацента отделяется от стенок матки до того, как родится ребенок, это называется преждевременной отслойкой плаценты. Такое состояние опасно как для ребенка, так и для вас.

В норме плацента должна начать отслаиваться в III периоде родов, после того как малыш уже родился и она выполнила все свои «обязанности» по отношению к нему. Но иногда, по разным причинам, это может произойти раньше.

Преждевременная от слойка плаценты - это осложнение течения беременности, которое проявляется в несвоевременном отделении плаценты от матки.

Нормальное отслоение плаценты должно происходить в III периоде родов, после того, как родился ребеночек.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Возникновение преждевременной отслойки плаценты может происходить при тяжелых течениях таких заболеваний, как:

• гестоз;
• пороки сердца;
• гипертоническая болезнь;
• заболевания почек;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• резус-конфликт;
• АФС (антифосфолипидный синдром);
• воспалительные заболевания матки и др.

Также факторами риска развития преждевременной отслойки плаценты могут стать:

• многоплодная беременность;
• многоводие, крупный плод;
• перенашивание беременности;
• серьезная травма живота (падение, удар в живот);
• большие физические нагрузки и др.

Чтобы попытаться избежать подобного осложнения беременности, очень важно пройти профилактическое обследование с целью выявления заболеваний, ведущих к такой патологии.

Причина преждевременной отслойки плаценты весьма разнообразна. Многочисленные причины этого осложнения могут быть разбиты на две группы: на причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке плаценты, и на причины, непосредственно вызывающие ее.

К предрасполагающим причинам относятся следующие. Изменения сосудистой системы материнского организма, вследствие чего сосуды, приносящие кровь к плаценте и отводящие кровь от нее, становятся или хрупкими и ломкими, или труднопроходимыми для крови. Это состояние наблюдается при тяжелых формах токсикозов беременности, особенно при нефропатии и эклампсии, при хронических нефритах, при некоторых хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, малярия, хрониосепсис и пр.), при пороках сердца, тиреотоксикозах, длительной гипертонической болезни у беременной, при склонности беременной к тромбофлебитическим процессам и т. п. Во всех этих случаях имеют место изменения сосудистых стенок и их разрыв в спонгиозном слое децидуальной оболочки.

Воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, вследствие чего связь между данными органами _ становится недостаточно прочной и вместе с этим понижается сократительная способность матки на отдельных участках ее стенок. Это может наблюдаться при хроническом воспалении матки (метро-эндометрит), при подслизиетых фибромиомах матки, некоторых пороках ее развития, при значительном перенашивании беременности, гиповитаминозах (недостаточность витамина Е) и т. п.

Чрезмерное во время беременности растяжение матки, в результате чего стенки ее истончаются, а размеры плацентарной площадки увеличиваются, увеличивается и истончается и сама плацента. Это отмечается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. п.

Указанных предрасполагающих причин обычно недостаточно для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Чтобы возникло это осложнение, часто необходима какая-нибудь непосредственно вызывающая его причина.
К причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся чаще всего непосредственная и косвенная травма и нервно-психические воздействия.

Непосредственная травма - падение на живот, особенно с высоты, удар в живот, например копытом или рогами животного, грубо произведенные манипуляции при наружном повороте плода на головку и др.

Косвенная травма - короткость пуповины (абсолютная и относительная), плотность плодных оболочек, внезапное излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого близнеца при двойнях и др. При многоводии и многоплодии, например в момент быстрого излития вод или рождения первого близнеца, распластанная плацента не может следовать за сократившейся плацентарной площадкой, вследствие чего происходит отслойка ее в большей или меньшей степени. Отслойке способствует, кроме того, внезапное падение внутриматочного давления, в результате чего отслаивающейся от своего ложа плаценте не оказывается должного противодействия со стороны полости матки.

Нервно-психические воздействия (испуг, возбуждение при половом сношении и др.).

Патогеноз этого процесса не сложен. Отслойка начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целости маточно-плацентарных сосудов и связанное с этим кровотечение. Кровь начинает накапливаться между плацентой и стенками матки, вследствие чего на месте отслойки плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно нарастая, усиливает отслойку.

Кровь, скопляясь под плацентой, может не найти для себя выхода. Это имеет место, когда периферия плаценты прочно связана с маткой. Ретроплацентарная гематома, нарастая в таких случаях, все больше и больше выпячивает плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и повышает тем самым при целом плодном пузыре внутриоболочечное давление, а следовательно, и внутриматочное. Стенки матки перерастягиваются ввиду увеличения объема, заключающейся в ней жидкости (околоплодные воды и кровь), растягивается и плацентарная площадка. Растяжение последней может быть настолько значительным, что в подлежащих отделах маточной стенки образуются трещины, проникающие до серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая проникает в околоматочную.клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. В последней может быть обнаружена серозно-кровянистая жидкость, а иногда и чистая кровь, в особо тяжелых случаях в значительном количестве. Наружное кровотечение отсутствует.

В других случаях кровь пробивает себе путь через узкую щель между оболочками плодного пузыря и стенкой матки во влагалище, откуда начинает выделяться наружу.

Иногда нарушается целость оболочек и кровь попадает в околоплодные воды. При этом повышается напряжение в амниональной полости, передающееся и нижнему ее полюсу - плодному пузырю.

Однако очень часто отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, не получает по тем или другим причинам дальнейшего распространения; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко могут быть обнаружены после родов при внимательном осмотре плаценты. Беременность и роды протекают нормально.

В остро протекающих случаях, когда кровь в значительном количестве изливается наружу или скопляется в матке, а также проникает в толщу стенки матки, течение беременности и родов принимает выраженный патологический характер. При отслойке больше чем трети материнской поверхности плаценты плод гибнет от асфиксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода. Если при этом имеется достаточное раскрытие маточного зева и плодный пузырь вскрыт, может произойти выпадение плаценты (prolapsus placentae) до рождения плода. Обычно это наблюдается при поперечном и косом положениях плода.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты

Отслойка плаценты происходит в 1 случае из 200 и случается из-за высокого кровяного давления, кокаиновой наркомании, преэклампсии, травм живота и наличия в анамнезе женщины предыдущих отслоек плаценты во время предшествующих беременностей.

Симптомы и признаки преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты может сопровождаться обильным кровотечением, возможны небольшие кровянистые выделения, также отслойка может происходить и без видимого наружного кровотечения.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то вполне возможно тромбирование сосудов, после чего отслоение плаценты прекращается.

Если плацента располагается ближе к шейке матки (не в дне матки) (см. рис. 8, 9), кровь постепенно стекает и изливается во влагалище. В этом случае женщина видит наружное кровотечение, которое бывает алого цвета. Кровотечение может быть и коричневого цвета (темная кровь), если с момента начала отслойки уже прошло какое-то время и (или) эта кровь стекала с высоко расположенной плаценты (со дна матки)(см. рис. 6).

Если преждевременная отслойка плаценты протекает в легкой форме (отслоился небольшой участок детского места, сосуды тромбировались, образовалась небольшая гематома), состояние женщины может не измениться, она увидит только незначительные кровянистые выделения.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты протекает с такими симптомами:

• выраженное кровотечение;
• значительные болевые ощущения (разлитая острая боль неясной локализации);
• напряженная матка (живот становится плотный);
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• учащенное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• пониженное артериальное давление.

У плода возникает внутриутробная асфиксия.

Если кровь затекает между плацентой и стенкой матки, видимого наружного кровотечения может и не быть.

По наружному кровотечению нельзя судить о реальной кровопотере женщины!

Очень важно обращаться к врачу при возникновении таких симптомов, как кровотечение из влагалища, острая боль в животе или спине, расслабление матки или сильные схватки каждую минуту. В большинстве случаев преждевременной отслойки плаценты от стенок матки отделяется лишь ее часть. В некоторых случаях плацента отслаивается полностью, и ребенок обычно погибает. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, женщина может пострадать от сильной геморрагии, отказа органов и даже умереть. Если после 24-й недели началось кровотечение, вас отвезут в больницу, чтобы проверить, не отслоилась ли плацента. Врач измерит вам давление и пульс, а также частоту сердцебиения ребенка, произведет ультразвуковое исследование и проведет гинекологический осмотр. Как и когда вы родите, зависит от вашего здоровья и здоровья ребенка; вы можете родить естественным путем или с помощью кесарева сечения, возможно, что вы родите немедленно, а может быть, и через несколько часов или даже дней.

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ряда причин, из которых главными являются: реактивность организма беременной на кровопотерю и аноксию, а плода - на аноксию, размер отслоившейся поверхности плаценты, количество теряемой крови и скорость, с которой происходит кровопотеря. На течении родов весьма существенно сказывается и причина, вызвавшая это осложнение токсикозы, травма и др.

Отслойка небольшого участка плаценты при прочих благоприятных условиях может остаться незамеченной. Она распознается в таких случаях лишь после родов, при осмотре плаценты: на материнской поверхности ее обнаруживается вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Этот участок плаценты довольно часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, бывает плотным и шероховатым на ощупь - признаки, указывающие на процессы обызвествления. В других случаях, если незначительная отслойка произошла в родах, схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными; обнаруживаются признаки асфиксии плода; в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения. В таких случаях роды обычно заканчиваются самопроизвольно или с помощью акушерских щипцов, к которым приходится прибегать лишь в интересах плода.

Если начинающейся отслойке сопутствует нефропатия, травма или какое-нибудь другое не менее серьезное осложнение, заболевание протекает тяжелее. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно и сразу же принимает крайне тяжелый характер - развивается картина коллапса и шока: после мучительных острых болей в животе появляется рвота, бледность кожных покровов, замедление пульса, вскоре сменяющееся его учащением, и падение артериального давления (слабый, легко сжимающийся пульс); живот вздувается и становится напряженным; выступает холодный пот. Если через напряженную брюшную стенку удается прощупать матку, обращает на себя внимание твердая ее консистенция, болезненность ее поверхности, возникающая от кровоизлияния в толщу ее стенки. Неровность стенки матки превращается в бугор эластической консистенции, соответствующий участку, где произошла отслойка плаценты.

Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.
Плод быстро гибнет от аноксии, сердечные тоны его не выслушиваются.

При полной отслойке плацента рождается вслед за мертвым плодом. Материнская ее поверхность прикрыта большим плотно к ней прижатым кровяным сгустком. При отделении сгустка на плаценте обнаруживается тарелкообразное углубление от давления ретроплацентарной гематомы.

Распознается эта патология обычно без особых затруднений на основании наличия в анамнезе одной из указанных предрасполагающих и непосредственно вызывающих причин, а главное по характерной клинической картине.
При влагалищном исследовании определяют, хотя и не всегда, кровяные выделения; при раскрытом зеве плодный пузырь напряжен как во время схваток, так и вне их. Впрочем, при напряженной матке схваткообразные ее сокращения, если даже они имеются, определить трудно.

Если плацента отслоилась на небольшом участке (меньше трети), причем имеется и наружное кровотечение, дифференцировать приходится с предлежанием плаценты.

В таких случаях наиболее ценным дифференциально-диагностическим признаком является характер кровотечения: при отслойке нормально расположенной плаценты оно бывает постоянным, а при предлежании - периодическим (кровотечение усиливается после схваток). Характерны данные, получаемые путем влагалищного исследования роженицы: при предлежании плаценты ткань последней обычно обнаруживается в пределах маточного зева, при отслойке же нормально расположенной плаценты этого не бывает. Правильность поставленного диагноза может быть проверена после окончания родов путем осмотра родившего последа: при предлежании плаценты оболочки рвутся у самого края плаценты, причем примыкающий к разорванному участку край плаценты нередко размозжен и покрыт кровяными сгустками; при отслойке же нормально расположенной плаценты разрыв оболочек отстоит от ее края значительно дальше.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Лечение рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты зависит от клинической картины и от подготовленности естественных родовых путей. При явлениях выраженного внутреннего кровотечения и неподготовленности родовых путей показано кесарево сечение. При обширных и множественных кровоизлияниях в толщу стенки матки, особенно при повреждениях серозной ее оболочки производится надвлагалищная ампутация матки во избежание послеоперационной ее атонии и нагноения. Так же следует действовать, когда имеется значительное внутреннее кровотечение, матка бугриста и при исследовании резко болезненна даже при полном раскрытии зева.

При полном или почти полном раскрытии зева и отсутствии признаков обширных кровоизлияний в стенки матки показан поворот плода на ножку и его извлечение, если сохранилась подвижность плода. Последующую головку мертвого плода во избежание травмы родовых путей следует перфорировать.

Если отслойка плаценты произошла в периоде изгнания при живом плоде, роды заканчивают при соответствующих условиях наложением выходных или полостных щипцов. При мертвом плоде производится перфорация головки с последующей краниоклазией.

Вскрытие плодного пузыря обычно замедляет отслойку плаценты и уменьшает, а иногда и вовсе останавливает кровотечение. Поэтому при слабо или умеренно выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты показано вскрытие плодного пузыря.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после извлечения плода необходимо ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование полости матки, чтобы удалить возможные остатки плаценты и исключить нарушение целости матки. Ручное обследование полости матки, кроме того, способствует хорошему ее сокращению. Необходим также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал с целью исключить их повреждения. Одновременно назначают сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде, а в целях профилактики инфекции, легко развивающейся в этих случаях,- антибиотики. Для борьбы с анемией производят повторные переливания крови.

Предсказание для матери и для плода тем хуже, чем раньше во время беременности или во время родов произошла отслойка плаценты, чем больше кровопотеря и чем слабее выражены защитные приспособления организма беременной и плода, в частности их сопротивляемость кислородному голоданию. Смертельные исходы зависят от запоздалой доставки больных в стационар. Причиной смерти обычно служит острое малокровие или шок. Смертность матерей, составлявшая еще недавно, по Е. И. Поволоцкой-Введенской, 4,35%, из года в год снижается и может быть практически доведена до нуля.

Значительно хуже предсказание для плода. При отслойке значительной части плаценты во время беременности почти всегда наступает смерть плода; при отслойке в периоде раскрытия смертность плодов достигает 85,7%, а в периоде изгнания - 35,7%.

Если факторы риска были выявлены у беременной женщины, то доктор станет контролировать и лечить эти заболевания по мере необходимости.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты требует экстренного хирургического вмешательства - операции кесарева сечения для спасения жизни и здоровья женщины и ребенка.

Любое кровотечение беременной требует срочной госпитализации женщины в стационар для выяснения причин ее состояния и проведения лечебных мероприятий! Степень тяжести нарушений может установить только врач на основании результатов обследования будущей мамы!

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов или вызывающих его. Особое место в этом отношении занимает борьба с токсикозами беременности, инфекцией, особенно хронической, борьба с выкидышами и т. п., а также ограждение беременной от всякой травмы - физической и психической.
Профилактикой является и правильное ведение родов при многоводии, многоплодии и других состояниях, когда наблюдается перерастяжение матки.

Введение

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

2. Этиологию и патогенез

3. Диагностика и тактика ведения беременности, (акушерства)

Заключение

Введение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

Актуальность темы. Снижение материнской летальности, мертворождаемости и постнатальной смертности новорожденных тесно связано с профилактикой и лечением такой грозной патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложняющей от 0.5 до 2% всех родов.

Достижения акушерской науки и практики, анестезиологи и реанимации, патоморфологии способствовали определенным успехам в разрешении этой проблемы. Однако имеющиеся к настоящему времени результаты не могут удовлетворить акушеров. В общей структуре акушерских кровотечений преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляет 20-45,1% и 45.3% у беременных с поздними токсикозами. Среди причин материнской смертности от кровотечений в родах преждевременная отслойка плаценты стоит на втором месте после гипо- и атонических кровотечений, на ее долю приходится 32,5-42%.

Несмотря на успехи в раскрытии механизмов ПОНРП, до сих пор нет единого взгляда на сущность этой патологии, что в значительной мере затрудняет решение вопросов профилактики и лечения. Определить ведущий патогенетический фактор не всегда представляется возможным вследствие того, что ПОНРП часто развивается на фоне гестоза, восходящего бактериального инфицирования плодного пузыря, хронического пиелонефрита. Поэтому при изучении плаценты патологам бывает трудно дифференцировать структурные фоновые изменения с теми, которые непосредственно обусловили отслойку в виде образования ретроплацентарной гематомы. Патогенез ее образования до сих пор остается дискутабельным.

В последние годы вызывает особый интерес целенаправленное изучение маточно-плацентарной области при ПОНРП. Существует предположение о том, что возникновение ретроплацентарной гематомы возможно обусловлено затруднением оттока крови по венозным коллекторам плацентарной площадки, однако пока это не нашло морфологического подтверждения.

Цель работы рассмотреть преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Выделим следующие задачи:

Изучить этиологию и патогенез.

Рассмотреть преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Исследовать диагностику и тактику ведения беременности, (акушерства).

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов).

ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки. ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного кровоизлияния неизвестна.

Факторы риска развития ПОНРП подразделяют на две группы - предрасполагающие и непосредственные. К предрасполагающим (фоновым) факторам относятся изменения сосудистой системы материнского организма (васкулопатия, повышенная проницаемость и ломкость сосудов). Последние наблюдаются при тяжелых формах гестоза, наличии у женщины хронической гипертензии, гломерулонефрите, сахарном диабете, хронической соматической патологии матери инфекционного генеза, пороках сердца и т.д. Имеют значение воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, возникающие при хроническом эндометрите, миоме матки (особенно при подслизистом расположении узлов), пороках ее развития, перенашивании беременности и т.д. Предрасполагает к развитию ПОНРП перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Предрасполагающих факторов для ПОНРП обычно недостаточно. Нужны причины, непосредственно воздействующие на плаценту и матку, к которым относятся травмы и нервно-психические воздействия (удар в живот, падение на живот, грубо проведенные манипуляции при наружном акушерском повороте плода, короткая пуповина, плотные плодные оболочки, внезапное излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого ребенка при двойне, испуг, нервное потрясение и т.д.). Последние исследования доказали опасность употребления беременной женщиной кокаина, который вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некоторых случаях способен спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют автомобильные аварии, причем в ряде случаев причиной травмы являются ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна, достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волны.

Как правило, в развитии ПОНРП играет роль сочетание факторов обеих групп, но преимущественно это фоновые причины. Насильственное отделение плаценты изолированно встречается редко. Механизм ПОНРП охватывает несколько этапов. Обычно ПОНРП начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целостности маточно-плацентарных сосудов и приводит к кровотечению. Кровь начинает скапливаться между плацентой и стенкой матки, если отслаивание локализуется далеко от края плаценты, вследствие чего на месте отслаивания образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс. Растяжение плацентарной площадки может быть настолько значительным, что в предлежащих отделах маточной стенки образуются надрывы, достигающие серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом толща стенки матки пропитывается кровью (матка Кувелера).

В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов. Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение. При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены. ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов. Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода - на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую. При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью. В последние годы с целью диагностики ПОНРП (легкая и среднетяжелая форма) с успехом используется УЗ-диагностика, позволяющая определить не только локализацию отслойки, но и ее величину. Кроме этого, УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Если ретроплацентарная гематома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизлияние происходят в центре плаценты, а ее края остаются прикрепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотечения при ПОНРП варьирует от полного его отсутствия до обильного кровотечения. Кровоизлияния в базальный слой стимулируют мускулатуру матки к сокращению. Женщина жалуется на боли внизу живота, матка при пальпации болезненна. Резко болезненные сокращения могут быть частыми, иногда развиваются спастические сокращения матки.

ПОНРП нарушает оксигенацию плода, поэтому даже при незначительной отслойке (1/4) почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на ПОНРП обязательно должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей кислорода, отмечается нередко (15% всех случаев ПОНРП). Состояние пациентки может еще более ухудшиться при присоединении коагулопатического кровотечения. ПОНРП является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышенным содержанием продуктов деградации фибрина. При ПОНРП происходит снижение количества тромбоцитов и увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Как мы отмечали выше, данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарного свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразного нарастания тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но и тромбоцитов, протромбина, факторов V, VIII.

При среднетяжелой форме речь идет об отслойке более чем на 1/4 от общей площади плаценты (до 2/3). Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из влагалища. Иногда имеются выраженные симптомы шока и коллапса. Тонус матки повышен в целом или локально, полное ее расслабление между схватками не происходит, плод страдает от асфиксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно. Могут присоединиться нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия).

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия). Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами.

2. Этиология и патогенез

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.

Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.

Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

Во время беременности:

сосудистая экстра генитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

эндокринопатии (СД);

аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

инфекционно аллергические васкулиты;

генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

Во время родов:

излитие ОВ при многоводии;

гиперстимуляция матки окситоцином;

рождение первого плода при многоплодии;

короткая пуповина;- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Патогенез

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки иплацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

отслойка плацента беременность роды

3. Диагностика и тактика ведения беременности, (акушерства)

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

величина кровопотери;

состояние беременной и плода;

срок гестации;

состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови. С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34- 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III. При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани. У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах. Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечнососудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Заключение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - грозное осложнение, опасное для здоровья, а иногда и для жизни женщины и еще в большей степени для плода.

Отслойка плаценты - это своеобразный инсульт во время беременности, при котором развивается острая форма синдрома ДВС с возникновением массивного акушерского кровотечения, циркуляторных расстройств, вплоть до полиорганной недостаточности.

Если ранее акушерские осложнения (например, гестозы и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической их обоснованности.

Установлено, что ПОНРП развивается у пациенток с мультигенной тромбофилией, обусловленной сочетанием трех гомозиготных форм генетической тромбофилии, либо комбинацией сочетания двух-трех гомо- и гетерозиготных генетических форм тромбофилии с циркуляцией АФА (антифосфолипидные антитела). Такое сочетание генетических и приобретенной тромбофилии представляет чрезвычайно высокий риск развития тромботических осложнений, каковой и представляется ПОНРП и неблагоприятного исхода беременности.

1. Возникновение ПОНРП обусловлено прогрессирующими структурными изменениями во всех компонентах репродуктивной системы «мать - плацентарное ложе матки - плацента - плод», которые в сумме нарушают баланс местного гемостаза на поверхности синцитиотрофобласта, что приводит к свертыванию крови в межворсинчатом пространстве плаценты и формированию ретроплацентарной гематомы.

Со стороны материнского организма важную роль играют фоновые состояния, способствующие гемореологическим нарушениям: неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий, обусловленная длительно текущим гестозом, редукция маточно-плацентарного кровотока, проявления эндометрита, а также очаговый аденомиоз и склероз эндо и миометрия.

В плацентах выявлены структурные эквиваленты хронической плацентарной недостаточности, главным образом, гипоксические поражения эпителиального покрова ворсин, афункциональные(склеенные) ворсины при уменьшении количества терминальных специализированных ворсин, очаговые ишемические инфаркты, межворсинчатые кровоизлияния.

Пусковым механизмом отслойки плаценты является ультраструктурная патология щеточной каймы эпителия, выявляемая в отдаленных участках ворсинчатого дерева и увеличивающаяся в объеме вблизи ретроплацентарной гематомы: разрежение, укорочение, булавовидные расширения, парциальный некроз апикальных частей микроворсинок, вплоть до их тотального исчезновения на границе синцитиотрофобласта и омывающей материнской крови.

Реализующим механизмом формирования ретроплацентарной гематомы становится дискоординация продолжающегося притока крови через зияющие маточно-плацентарные артерии с начинающимся тромбозом венозных коллекторов и краевого синуса, вследствие ослабления противосвертывающей функции плаценты. Это подтверждается разным диапазоном давности образования тромботических масс.

Кроме нарастающего блока гемохориального обмена, быстрому ухудшению состояния плода способствуют синхронные нарушения гемостаза: сладж-реакция плодных эритроцитов и их выход через поврежденную стенку капилляров в межворсинчатое пространство.

Список использованной литературы

1. Аббуллаходжаева М.С., Кхваджа С. // Характеристика маточно-плацентарного комплекса при полной отслойке нормально расположенной плаценты на фоне ЕРН-гестоза и анемии беременных, - Арх.патол.,-2007.-№1.

Автандилов Г.Г. // Медицинская морфометрия.- М.: Медицина,-2007.

Адамова Л.Р. Клиническое значение исследований системы гемостаза у беременных с гестозами //Автореф. дисс. канд. мед наук. -М.,2009.

Акмурадова Г.К. // Состояние системы гемостаза при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. - Автореф. Дисс.канд.-М., 2008.

Ариас Ф. // Беременность и роды высокого риска. - М.:Медицина,-2010. 6. Бакшеев Н.С. // Маточные кровотечения в акушерстве. Киев. 2007.

Балуда В.П. // Физиология системы гемостаза. - М.,2009.

Баркаган З.С.// Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 2005.

Баркаган З.С. // Синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии под ред. Воробьева А.И.- М.: Медицина,- 2007.

Басист И.М. //Ультразвуковая диагностика ретрохориальной гематомы. //Ультразвуковая диагностика.- 2009.

П.Баскаков В.П. // Клиника и лечение эндометриоза.- М.: Медицина,-2011.

Башмакова Н.В., Медвинский И.Д., Юрченко Л.Н. и др. //Методологические подходы к оценке тяжести гестоза. -Акуш. и гин.-2009

Беккер С.М.//Патология беременности. - Л.,2010.

Бордули Г.М., Фролова ОТ. // Репродуктивные потери. М.:- 2008.

Броутон П. // Определение преэклампсии-проблемы и « ловушки».- Акуш и гин.- 2011.

Бунин А.Т., Стрижаков А.Н.//Особенности клиники и тактики ведения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. - В кн: Материалы II съезда акушеров- гинекологов. Ташкент,- 2007.

Ведение беременности и родов высокого риска: Руководство для врачей -М., 2011.

Вачнадзе И.К. //Сравнительная оценка методов родоразрешения при позднем токсикозе беременных, осложненном преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.- В. кн: Материалы II съезда акушеров -гинекологов Узбекистана. Ташкент.-2007.

Милованов А.П., Фокин Е.И., Калашникова Е.П. Радзинский В.Е. и др. //Патологоанатомическое изучение последа. Методические рекомендации. -М.: Медицина - 2008.

Мордухович А.С. // Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Медицина УзССР.- 2011.

Мордухович А.С.,Резник Ф.И. // Клинические и иммунологические данные при преждевременнойотслойки нормально расположенной плаценты. - Акуш. и гин.-2009.

Мусаев З.М. Пицхелаури Е.Г. // Гестоз: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики.-Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2010.

Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э.К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007.