Нумерология 

Гепатит С у будущей мамы: как распознать и вылечить. Гепатит С при беременности, последствия для ребенка и что делать

Инфицированность населения гепатитом С (HCV), выделенного в 1989 г., высока во всем мире, и в настоящее время отмечается дальнейший рост заболеваемости. Гепатит С характеризуется тенденцией к развитию хронического процесса, ограниченными клиническими симптомами и плохой реакцией на противовирусную терапию. Большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы связано именно с этим вирусом. В этой статье мы рассмотрим беременность на фоне гепатита С.

Носитель гепатита С при беременности

Возбудитель гепатита С при беременности - РНК-содержащий вирус. Особенностью его является существование большего числа разных генотипов и субтипов (около 30), различающихся друг от друга разной последовательностью нуклеотидов. В России наиболее распространены субтипы 1b, 3а, 1а, 2а. Именно субтип 1b коррелирует с максимальной частотой развития гепатоцеллюлярной карциномы, а субтип За наиболее часто выявляется у наркоманов.

Гепатит С при вынашивании ребенка способен к персистенции. Наиболее популярным объяснением этого является сегодня феномен "иммунологической ловушки", при этом вирус претерпевает изменения в геноме. Во время вынашивания ребенка быстрая перестройка мешает иммунной системе воздействовать на него с помощью нейтрализующих антител. Есть предположение, что такие изменения могут быть спровоцированы воздействием иммунной системы хозяина. Кроме того, так же как и для других РНК-содержащих вирусов, для гепатита характерны ошибки в репликации, что обусловливает большое количество мутаций при синтезе поверхностных белков дочерних вирионов.

В Европе частота носителей гепатита С составляет 0,4-2,6 на 1000 человек. Источниками являются больные с хронической и острой формами гепатита С, а также латентные носители инфекции.

  1. Пути передачи - парентеральный и вертикальный от беременной к плоду. В связи с обязательным скринингом на гепатит доноров крови и обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфицирования сегодня практически не встречается, но все же возможен в связи с длительным инкубационным периодом инфекции, в течение которого анти-HCV в крови не выявляются, и возможен забор крови у инфицированного донора. Этот период ("окно") в среднем составляет 12 нед, но может длиться до 27 нед. В это время можно подтвердить наличие инфекции с помощью обнаружения антигена методом ПЦР.
  2. Контактно-бытовой и половой пути заражения редки. Половые партнеры HCV-инфицированных лиц редко заражаются даже при длительном контакте.
  3. Риск инфицирования гепатитом С при уколах зараженными иглами составляет не более 3-10%. Поэтому основным путем инфицирования детей гепатитом остается вертикальный путь - от беременной женщины к плоду.

Факторы риска заражения гепатитом:

  • применение внутривенных препаратов и наркотиков в анамнезе;
  • переливание крови в анамнезе;
  • наличие полового партнера, употреблявшего наркотики;
  • ИППП в анамнезе;
  • татуировки и пирсинг;
  • диализ;
  • антитела к гепатиту В или ВИЧ;
  • наличие нескольких половых партнеров;
  • выявление гепатита у матерей беременных женщин.

Симптомы

В большинстве случаев острая фаза гепатита С при беременности остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20% беременных. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Через 1 неделю после инфицирования его возможно выявить с помощью ПЦР. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. В 10-20% случаев возможно развитие транзиторной инфекции с элиминацией вируса, при которой пациент не приобретает иммунитет и остается подверженным реинфекции тем же или другим штаммом. Острый гепатит С как латентный, так и клинически манифестный в 30- 50% случаев может закончиться выздоровлением с полной элиминацией HCV. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. Латентная фаза сокращается при наличии фонового заболевания печени и других интеркуррентных заболеваний. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют.

Инкубационный период гепатита С длится от 2 до 27 нед, составляя в среднем 7-8 нед. При беременности заболевание делится на три фазы - острую, латентную и фазу реактивации. Острая инфекция, обусловленная гепатитом С, в 80% случаев протекает без клинических проявлений и приблизительно в 60-85% случаев переходит в хроническую форму гепатита с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.


Последствия гепатита С при беременности

В России проводится скрининг на гепатит С, во многих странах такие исследования считают нецелесообразными ввиду отсутствия мер ведения и профилактики у беременных женщин. При наличии маркеров гепатита С беременные женщины должны наблюдаться у гепатолога. После дополнительного обследования гепатолог дает заключение о возможности родоразрешения в обычном родильном доме при отсутствии признаков активации инфекции.

Нет единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с гепатитом. Некоторые специалисты считают, что кесарево сечение снижает риск инфицирования плода, тогда как другие отрицают это. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток увеличивают риск передачи инфекции. Если обнаружен гепатит С при беременности можно исследовать пуповинную кровь на наличие маркеров гепатита С, хотя даже при установленном диагнозе возраст ребенка до 2-х лет является противопоказанием для существующей на сегодняшний день противовирусной терапии. Гепатит С обнаруживается в грудном молоке, и поэтому дискуссии о безопасности грудного вскармливания ведутся до сих пор. Концентрация в молоке зависит от уровня вирусной репликации в крови, поэтому грудное вскармливание может быть сохранено в случаях с отсутствием вирусемии.

Неонатальная HCV-инфекция

Все дети, рожденные от анти-HCV-позитивных беременных женщин, будут также анти-HCV-позитивны в среднем в течение первых 12 месяцев жизни вследствие трансплацентарного переноса материнских IgG. Если антитела сохраняются более чем через 18 мес после рождения, то это является подтверждением инфицированности ребенка гепатитом С. Около 90% вертикально инфицированных детей являются HCV-PHK-позитивными к 3 мес жизни, остальные 10% становятся позитивными к 12 мес.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии гепатита С с последующим развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В этом периоде отчетливо выражена вирусемия с высоким содержанием в крови HCV-PHK и анти-HCV. Цирроз развивается у 20-30% хронических носителей в течение 10-20 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает у 0,4-2,5% пациентов с хронической формой, особенно у больных с циррозом. Внепеченочные проявления гепатита С включают артралгии, болезнь Рейно и тромбоцитопеническую пурпуру.

У беременных с хроническим гепатитом С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободном виде, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Анти-HCV-IgG определяется при скрининговых исследованиях, для подтверждения сероконверсии и мониторинга при лечении интерферонами. Только 60-70% анти-HCV-позитивных пациентов являются HCV-РНК-положительными. Обнаружение гепатита С в крови подтверждает вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации.

При подтверждении репликативной активности лечение вне беременности проводят альфа-интерфероном, ингибирующим внедрение вируса в гепатоциты, его "раздевание" и синтез мРНК и протеинов. Вакцины от гепатита С на сегодняшний день не существует в связи с быстрой мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о его взаимодействии и иммунной системы. Особенности ведения беременных с гепатитом С. Частота выявления HCV-PHK у беременных составляет 1,2-4,5%. На течение гепатита С беременность не оказывает какого-либо отрицательного влияния. Всем женщинам проводится скрининговое обследование на гепатит С трижды за беременность. Очень немного известно о влиянии инфекции на течение беременности. У большинства женщин гепатит С при беременности течет бессимптомно и примерно у 10% отмечается повышение уровня аминотрансфераз. По некоторым данным, инфекция не коррелирует с повышенной частотой неблагоприятных осложнений и исходов беременности и родов.

Последствия для плода

Хотя возможна вертикальная передача вируса плоду, гепатит С и беременность не противопоказаны. Риск внутриутробного заражения гепатитом С не зависит от времени заражения матери и составляет приблизительно 6%. Но решающим является то, что вертикальная передача инфекции у новорожденного наблюдается при высокой степени репликации вируса в организме матери. Возможна и антенатальная, и интранатальная передача. Последние исследования показали, что внутриутробному инфицированию подвержены только те плоды, у матерей которых наблюдается HCV-инфицированность лимфоцитов. Сочетание гепатита С с ВИЧ-инфекцией усиливает риск вертикальной передачи вируса, так как на фоне иммуносупрессии происходит большая активация вируса (риск составляет 10-20%). Наименьший риск внутриутробного инфицирования имеет место при HCV-сероконверсии во время беременности.

Вирус гепатита С был впервые открыт в 1989 году. С тех пор количество больных этим видом гепатита прогрессивно увеличивается. В развитых странах зараженность вирусом около 2 %. Об эпидемиологической ситуации в странах третьего мира Африки или Азии можно только догадываться. Многие женщины репродуктивного возраста заражаются гепатитом С при незащищенном половом контакте, косметических процедурах, татуаже, нестерильных медицинских вмешательствах. Все чаще выявляется он у беременных женщин. Возникает резонный вопрос: можно ли таким пациенткам рожать детей?

Особенности вируса

Гепатит С – это вирусное заболевание печени. Инфекционный агент – РНК-содержащий вирус гепатита С или HCV из семейства флавивирусов. Краткая характеристика этого вируса и вызываемого им заболевания:

  • Вирус достаточно устойчив во внешней среде. Исследования показывают, что вирус может выживать в высушенном виде от 16 часов до 4 суток. В этом его отличие от, например, вируса ВИЧ, который абсолютно нестоек вне организма.
  • Вирус достаточно изменчив, чрезвычайно быстро мутирует и маскируется от иммунной системы человека. По этой причине пока не изобрели вакцину от гепатита С. От гепатита В существует прививка, которая введена в обязательный календарь прививок большинства стран.
  • Именно гепатит С называют «ласковым убийцей», потому что он редко дает картину острого заболевания, а сразу приобретает хроническое течение. Таким образом, человек может долгие годы быть носителем вируса, заражать других людей и не подозревать об этом.
  • Вирус не поражает клетки печени непосредственно, а «настраивает» против них иммунную систему. Также больные этим видом гепатита выделяются в группу риска по злокачественным новообразованиям печени.

Пути заражения

Вирус гепатита С передается:

  1. Парентеральным путем, то есть через кровь. Причинами тому могут быть медицинские манупуляции, маникюр, педикюр, татуаж, переливание инфицированной донорской крови. В группы риска выделяют инъекционных наркоманов, а также медицинских работников.
  2. Половым путем. В особую группу риска выделяют гомосексуалистов, работников сферы сексуальных услуг и лиц, часто меняющих половых партнеров.
  3. Вертикальный путь передачи, то есть от инфицированной матери к ребенку через плаценту во время беременности и через контакт крови во время родов.

Клиника и симптомы

Как уже упоминалось, гепатит С часто имеет скрытое, бессимптомное течение. Очень часто у больных отсутствует острая фаза гепатита и желтушные формы. В классическом варианте острого гепатита С больные будут жаловаться на:

  • пожелтение кожных покровов, слизистых и склер глаз;
  • тошноту, рвоту;
  • тяжесть в правом подреберье;
  • слабость, потливость, иногда лихорадку;
  • зуд кожных покровов.

К сожалению, часто присутствует только один из перечисленных симптомов или заболевание начинается по типу гриппа или простуды. Пациент не обращается за медицинской помощью, забывает про эпизод слабости или лихорадки, а «ласковый убийца» начинает свою разрушительную работу.

При длительном течении хронического гепатита С пациенты могут жаловаться на:

  • периодическую слабость;
  • тошноту, нарушения аппетита, похудение;
  • периодическое чувство тяжести под правым ребром;
  • кровоточивость десен, появление сосудистых звездочек.

Часто заболевание выявляется абсолютно случайно, например, при сдаче анализов для плановой операции. Иногда врач назначает больному плановый биохимический анализ крови и обнаруживает там высокий уровень печеночных ферментов. Именно по причинам скрытого течения болезни обследование на гепатиты С и В входит в обязательные перечни «беременных» анализов.

Диагностика

  1. Анализ крови на содержание антител к гепатиту С – antiHCV. Этот анализ показывает реакцию иммунитета человека на внедрение вируса.
  2. ПЦР или полимеразная цепная реакция стала в последние десятилетия «золотым стандартом» диагностики и оценки качества лечения. Эта реакция основана на обнаружении буквально единичных копий вируса в крови человека. Количественная ПЦР позволяет оценить число копий в заданном объеме крови, что активно используется в определении активности гепатита.
  3. Биохимический анализ крови с оценкой печеночных ферментов: АСТ, АЛТ, ГГТП, билирубина, СРБ позволяет определиться с активностью гепатита и функцией печени.
  4. УЗИ печени позволяет оценить ее структуру, степень перерождения тканей, наличие рубцовых изменений и сосудистые изменения.
  5. Биопсия печени и гистологическое исследование. В этом случае фрагмент печени изучают под микроскопом для оценки перерождения ткани и исключения злокачественных процессов.

Особенности ведения беременных с гепатитом С


Начнем с того, что гепатит С и беременность – это огромный перечень спорных вопросов, заставляющих сомневаться лучших инфекционистов и акушеров мира. Статья дает лишь ознакомительные аспекты этой болезни. Недопустима самостоятельная трактовка анализов и применение любых лекарств!

В подавляющем числе случаев мы имеем дело с хроническим гепатитом С у беременной женщины. Это может быть гепатит, который женщина лечила и наблюдала до наступления беременности, или впервые выявленный во время беременности.

  • С первым вариантом дело обстоит проще. Очень часто такие пациентки состоят на учете у инфекциониста, длительно наблюдаются, проходят периодические курсы лечения. Решив родить ребенка, пациентка информирует об этом лечащего врача. Инфекционист подбирает схему предгравидарной подготовки и разрешает женщине беременеть. Когда долгожданная беременность наступила, такие пациентки продолжают свое наблюдение у инфекциониста вплоть до самых родов.
  • С впервые выявленным гепатитом С во время уже имеющейся беременности могут возникать трудности. В ряде случаев он ассоциируется с другими видами гепатита, с вирусом иммунодефицита человека. Часто такие беременные имеют высокоактивные формы гепатита, нарушения функции печени, вторичные осложнения.

Течение и прогноз беременности всецело зависят от:

  1. Активности гепатита. Она оценивается по числу копий вируса в крови (метод ПЦП) и биохимическим показателям крови.
  2. Наличия сопутствующих инфекционных заболеваний: токсоплазмоз, ВИЧ, гепатит В, Д.
  3. Наличию вторичных специфических осложнений гепатита: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, асцит.
  4. Наличия сопутствующей акушерской патологии: отягощенный акушерский анамнез, миома матки, ИЦН, воспалительные заболевания органов малого таза и т. д.
  5. Образа жизни женщины: особенностей питания, условий труда алкоголизма, наркомании, курения.

Беременные с гепатитом С выделяются акушерами в отдельную группу риска, так как даже при благополучном течении беременности и низкой активности вируса имеют место следующие осложнения:

  1. Вертикальная передача вируса плоду. По данным различных источников вероятность инфицирования плода во время беременности составляет от 5 % до 20 %. Такие разные данные зависят от вирусной нагрузки женщины и особенностей протекания беременности (были ли акушерские манипуляции, отслойки плаценты). Основная вероятность заражения ребенка все же приходится на период родов.
  2. Самопроизвольные выкидыши.
  3. Преждевременные роды.
  4. Фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода.
  5. Задержка роста плода, рождение маловесных детей.
  6. Преждевременное излитие околоплодных вод.
  7. Акушерские кровотечения.
  8. Гепатоз беременных, внутрипеченочный холестаз.

Беременные ведутся по специальным протоколам, которые подразумевают:

  1. Совместное наблюдение акушера и инфекциониста.
  2. Периодический мониторинг вирусной нагрузки и функции печени. В среднем, беременная ежемесячно сдает биохимический и общий анализ крови. Вирусную нагрузку целесообразно контролировать при постановке на учет, около 30 недель беременности и накануне родов в 36-38 недель.
  3. По показаниям проводят УЗИ печени, фиброгастроскопию, тесты на свертываемость крови.
  4. Во время беременности показаны обязательная диета для облегчения работы печени, профилактический прием препаратов железа, гепатопротекторов (Хофитол, Артихол, Урсосан и т. д.). Во многих случаях целесообразен прием препаратов для улучшения плацентарного кровотока (Актовегин, Пентоксифиллин, Курантил).
  5. Специальное противовирусное лечение во время беременности обычно не проводится в связи с недостаточной изученностью влияния противовирусных препаратов и интеферонов на плод. Однако при тяжелом течении гепатита и высоком риске заражения плода допустимо применение рибавирина и интерферонов.
  6. Предполагается обязательная дородовая госпитализация в специальное отделение для решения вопроса о методе родоразрешения. При относительно благополучном течении беременности пациентка ложится в больницу в 38-39 недель.

Методы родоразрешения и грудное вскармливание

По сей день остается спорным вопрос о том, как безопаснее рожать больным гепатитом С женщинам. Проведен ряд исследований в разных странах о зависимости инфицирования ребенка от метода родоразрешения. Результаты получились достаточно спорными.

Гепатит С и беременность - сочетание, которое пугает будущих мам. К сожалению, в наши дни этот диагноз все чаще обнаруживается во время вынашивания ребенка. Заболевание диагностируется с помощью стандартного скрининга на инфекции - ВИЧ, гепатиты В и С, который проходят все будущие мамы. По статистике, патология обнаруживается у каждой тридцатой жительницы нашей страны, то есть заболевание это достаточно распространенное.

В наши дни о взаимодействии хронического гепатита С и беременности известно очень мало. Известно лишь, что последствиями этого состояния могут оказаться выкидыш и преждевременные роды, рождение ребенка с недостаточной массой тела, инфицирование плода во время родов, развитие у будущей матери.

Гепатит С - это вирусное заболевание печени. Вирус попадает в организм человека преимущественно парентеральным путем - через кровь. Признаки заражения гепатитом С обычно проявляются в стертой форме, поэтому патология, оставшись в определенный момент незамеченной, легко переходит в хронический процесс. Распространенность гепатита С среди населения неуклонно растет.

Основные пути заражения:

  • переливание крови (к счастью, в последние годы этот фактор теряет свою значимость, поскольку вся донорская плазма и кровь обязательно проверяются на наличие вируса);
  • незащищенный половой акт с вирусоносителем;
  • использование шприца после больного человека;
  • несоблюдение норм личной гигиены - совместное использование с носителем вируса бритвенных станков, маникюрных ножниц, зубных щеток;
  • инфицирование зараженными инструментами при нанесении на кожные покровы пирсинга и татуировок;
  • профессиональная деятельность, связанная с кровью - заражение происходит случайно, например, при гемодиализе;
  • инфицирование плода во время его прохождения по родовым путям.

Вирус не передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путями.

В группу риска по заражению гепатитом С входят:

  • люди, которые перенесли хирургические операции до 1992 года включительно;
  • медработники, регулярно работающие с лицами, инфицированными гепатитом С;
  • люди, которые пользуются наркотическими веществами в виде инъекций;
  • ВИЧ-инфицированные лица;
  • люди, страдающими патологиями печени неясного генеза;
  • лица, регулярно получающие гемодиализ;
  • дети, рожденные инфицированными женщинами;
  • люди, ведущие беспорядочную половую жизнь без использования презервативов.


Симптомы

Следует отметить, что большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, в течении долгого времени не замечают у себя каких-либо симптомов. Не смотря на то что заболевание протекает скрыто, в организме запускается механизм необратимых процессов, которые в конечном итоге могут привести к разрушению тканей печени - циррозу и раковой опухоли. В этом и заключается коварство данного заболевания.

Примерно у 20% инфицированных людей симптомы патологии все-таки появляются. Они жалуются на общую слабость, сонливость, ухудшение работоспособности, отсутствие аппетита и постоянную тошноту. Большинство людей с таким диагнозом теряют в весе. Но чаще всего отмечается дискомфорт в правом подреберье - именно там, где расположена печень. В редких случаях о патологии можно судить по болям в суставах и высыпаниях на кожных покровах.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, вероятный носитель вируса должен пройти следующие диагностические исследования:

  • определение антител к вирусу в крови;
  • определение АсАТ и АлАТ, билирубина в крови;
  • ПЦР - анализ для определения РНК вируса;
  • ультразвуковое исследование печени;
  • биопсия тканей печени.

Если проведенные исследования показали положительный результат на наличие в организме гепатита С, это может свидетельствовать о следующих фактах:

  1. Человек болен хронической формой заболевания. Ему следует в ближайшее время провести биопсию тканей печени для уточнения объема ее поражения. Также нужно сделать тест на идентификацию генотипа штамма вируса. Это необходимо для назначения соответствующего лечения.
  2. Человек перенес инфекцию в прошлом. Это означает, что ранее вирус проникал в организм данного человека, но его иммунная система сумела своими силами справиться с инфекцией. Данные о том, почему организм конкретных людей смог побороть вирус гепатита С, а другие продолжают им болеть - нет. Принято считать, что многое зависит от состояния иммунной защиты и типа вируса.
  3. Результат ложноположительный. Иногда случается и такое, что при первичной диагностике результат может оказаться ошибочным, но при повторном анализе этот факт не подтверждается. Нужно провести анализ повторно.

Особенности течения инфекции у беременных

Обычно течение гепатита С не имеет взаимосвязи с процессом вынашивания беременности, осложнения происходят достаточно редко. Женщина, страдающая данным заболеванием, на протяжении всего срока гестации требует более внимательного наблюдения, поскольку у нее повышен риск самопроизвольного прерывания беременности и вероятность развития гипоксии плода по сравнению со здоровыми женщинами.

Наблюдением пациентки с данным заболеванием должен заниматься не только гинеколог, но и инфекционист. Вероятность инфицирования плода во время беременности и родов составляет не более 5%. При этом предотвратить заражение малыша на 100% невозможно. Даже если женщине как носителю гепатита С будут проведены оперативные роды - кесарево сечение, профилактикой инфицирования это не является.

Поэтому после рождения ребенку проводится анализ на определение вируса в крови. В первые 18 месяцев жизни малыша антитела к гепатиту С, полученные при беременности, могут обнаруживаться в крови, но это не может быть признаком заражения.

Если диагноз у малыша все же подтверждается, необходимо наблюдать его более тщательно у педиатра и инфекциониста. детей, рожденных инфицированными матерями, разрешено в любом случае, так как вирус с молоком не передается.

Методы лечения беременных женщин

В наше время вакцины от вируса гепатита С не существует. Но лечению он может поддаваться. Главное вовремя заметить инфекцию: шансы на выздоровление будут выше, если инфицирование было замечено в самом начале.

Лечение гепатита С должно быть комплексным. Основу терапии составляют препараты, обладающие мощным противовирусным эффектом. Чаще всего для этой цели используются Рибавирин и Интерферон. Но, согласно дополнительно проведенным исследованиям, эти препараты отрицательно влияют на развивающийся плод. Поэтому лечение гепатита С при беременности проводить нежелательно.

Бывают случаи, когда специалисты вынуждены назначить женщине специфическую терапию. Обычно это происходит при появлении у будущей мамы ярких симптомов холестаза. В этой ситуации ее состояние резко ухудшается, и нужно срочно что-то предпринять. Подобное происходит нечасто - у одной женщины из 20.

Если возникла необходимость лечения гепатита С при беременности, врачи отдают предпочтение именно тем медикаментозным средствам, которые относительно безопасны для будущей матери и ее ребенка. Обычно это курс инъекций на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Как проводят роды у инфицированных женщин?

В акушерстве давно ведется статистика о том, при каком способе родоразрешения риск заражения новорожденного повышается или, напротив, снижается. Но однозначных цифр статистики до сих пор получено не было, поскольку вероятность инфицирования во время родов приблизительно одинакова как в случае кесарева сечения, так и при естественном процессе.

Если у женщины гепатит С, роды будут проведены путем кесарева сечения при неудовлетворительных показателях печеночных проб. Обычно подобное случается у одной будущей мамы из 15. В остальных случаях врачи выбирают способ родоразрешения, отталкиваясь от состояния здоровья пациентки.

Заражение ребенка в родах может произойти только от крови матери в тот момент, когда малыш проходит через родовые пути. Если медицинский персонал осведомлен о заболевании роженицы, то инфицирование ребенка почти невозможно - не выше 4% случаев. Опыт и профессионализм врачей поможет максимально исключить контакт младенца с выделениями крови матери, в некоторых случаях проводят экстренное кесарево сечение.

Профилактика гепатита С

Во время планирования беременности каждая женщина должна сдать анализ на наличие в крови вируса гепатита С. Поскольку инфицирование обычно происходит при контакте с выделениями крови больного человека, нужно постараться избегать любых взаимодействий с этой физиологической средой.

Нельзя использовать общие иглы, воду, жгуты и вату, то есть все предметы, которые применяются для проведения инъекций. Весь медицинский инструментарий и перевязочный материал должен быть одноразовым или простерилизованным. Также нельзя пользоваться чужими зубными щетками, предметами маникюра, ушными серьгами, поскольку вирус может оставаться на всех этих вещах жизнеспособным до 4 суток.

Пирсинг и татуировки должны производиться одноразовым стерильным материалом. Ранки и повреждения на теле нужно дезинфицировать антисептиками, медицинским клеем или стерильными пластырями. При вступлении в интимные отношения с разными партнерами следует пользоваться презервативами.

Следует отметить, что большинство женщин, столкнувшись с гепатитом С во время беременности, начинают считать свою жизнь законченной. Но не нужно расстраиваться и уходить в депрессию, так можно только сильнее навредить себе и своему ребенку. На практике многие женщины, беременность которых наступает после лечения гепатита С или на его фоне, смогли успешно выносить и родить на свет совершенно здоровых детей.

Полезное видео о протекании беременности на фоне гепатита С

Вирусные гепатиты представляют собой довольно обширную группу заболеваний, основной этиологический фактор (причина возникновения) которых - различные гепатотропные вирусы, имеющие множественные механизмы передачи.

Проявляются вирусные гепатиты преимущественно поражением печени и нарушением её нормального функционирования в виде интоксикационного, диспепсического синдромов, гепатомегалии - увеличения печени - и желтухи - желтого цвета кожных покровов и слизистых.

В группу вирусных гепатитов, которые наиболее распространёны и изучены на сегодняшний день, входят гепатит А и В, гепатит С, гепатит D и Е. В список новых обсуждаемых «кандидатов» на роль возбудителей гепатитов входят вирусы F, G, SEN V, TTV. Довольно серьёзной проблемой в наши дни является существование микстгепатитов - ассоциации нескольких вирусов.

Гепатиты и беременность

Появление у беременной разнообразных нарушений в работе печени может быть вызвано и беременностью, а может быть вызвано и другими причинами, лишь совпадающими с развитием беременности по времени.

При нормальном течении беременности, изменений в структуре печени не происходит, но в течение этого периода могут развиваться временные нарушения ее функционирования. Это связано с реакцией печени в ответ на резкий уровень повышения на нее нагрузки - в связи с появившейся необходимостью обезвреживания одновременно и продуктов жизнедеятельности плода, и продуктов жизнедеятельности матери.

Помимо этого, в течение беременности с первого триместра, происходит значительное повышение уровня содержания гормонов, в том числе и половых, в крови беременной, а их обмен также осуществляется в печени.

Появление временного нарушения функционирования печени у беременных может проявляться изменением некоторых биохимических показателей крови. Так как появление подобных изменений характерно и для заболеваний печени, то с целью их диагностики и устойчивости нарушения необходимо проводить исследования в динамике, причем рекомендуется неоднократное проведение забора анализов и сопоставление их с состоянием беременной.

При возвращении после родов в течение 1 - го месяца всех измененных показателей к норме, нарушение нужно считать временным и вызванным беременностью. В случае, если нормализации параметров не отмечается, то это служит в качестве подтверждения гепатита.

Классификация гепатитов

острый гепатит А; фекально - оральный путь передачи инфекции (например, вместе с водой и пищей, грязными руками и предметами обихода, загрязненными фекалиями больного человека); может излечиться спонтанно, без врачебного вмешательства. Гепатит А является «заразным» вирусом в течение дожелтушной стадии болезни, после появления желтухи больной не заразен: это говорит о том, что организм человека с возбудителем заболевания справился. В подавляющем большинстве случаев данный вид вирусного гепатита не хронизируется, и носительства вируса не существует, а люди, которые переболели ОВГ А, обладают пожизненным иммунитетом;

острые гепатиты В и С - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями). Значительно менее существенной ролью обладают перинатальный и половой пути передачи инфекции. Заболевание довольно часто хронизируется - приобретает хроническое течение. Бессимптомное течение характерно для легких случаев; другие больные также могут иметь слабые проявления желтухи, однако выраженные - со стороны ЖКТ - желудочно - кишечного тракта, в том числе даже гриппоподобные симптомы;

острый гепатит D, или дельта - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями), однако характерно поражение только тех людей, которые уже инфицированы гепатитом В. Ассоциация с острым гепатитом D утяжеляет общее течение заболевания;

острый гепатит Е - фекально - оральный путь передачи инфекции (чаще всего с водой); представляет особую опасность для беременных, так как частота тяжелых форм инфекции при заражении данным видом гепатита высока;

хронические гепатиты В и С - гепатиты, занимающие около 70 - 80 процентов от всего спектра хронических гепатитов. К хроническим гепатитам относят те, которые продолжаются без улучшения в течение не менее 6 - ти месяцев. Как правило, развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием.

Влияние гепатитов на течение беременности


  • острый гепатит А - как правило, существенного выраженного влияния на течение и беременности, и родов не оказывает, в равной степени как и на развитие плода - в большинстве случаев ребенок рождается здоровым. При рождении и после малыш не подвержен рискам инфицирования, поэтому не нуждается в специальной профилактике. В случае, если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов;
  • острые гепатиты В и С - так как некоторая вероятность того, что вирус пройдет через плаценту, существует, то риск и возможность внутриутробного инфицирования плода также есть; во время родов риск заразиться значительно выше;
  • острый гепатит D, или гепатит дельта - утяжеляет течение гепатита у беременной;
  • острый гепатит Е - особо опасный вирус для беременных, так как частота тяжелых форм заболевания при заражении острым гепатитом Е высока;
  • хронические гепатиты В и С - развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием. Причем чем тяжелее течение болезни, тем вероятность развития бесплодия выше, так как в случае развития хронических процессов в печени в соотношении половых гормонов наблюдается серьезный дисбаланс. В случае, если беременная страдает хроническим гепатитом, то уже в течение первого триместра подлежит госпитализации в стационар для проведения полного обследования.


Симптомы гепатита у беременной

  • астеноневротические нарушения (немотивированная утомляемость, немотивированная слабость, раздражительность и плохой сон, боль в области правого подреберья);
  • диспепсические нарушения (рвота, тошнота, нарушение аппетита, нарушение стула, повышение газообразования в кишечнике);
  • холестатические нарушения (появление желтухи как результата нарушения выделения желчи, наличие кожного зуда).

Особенности лечения гепатитов у беременных

Во время беременности лечение интерферонами не применяется, так как это потенциально опасно для плода.

Беременные, которые излечились от острого вирусного гепатита или те, которые страдают хроническим вирусным гепатитом в стадии ремиссии, в лекарственной терапии не нуждаются.

Основные рекомендации для них сводятся к ограждению от воздействия гепатотоксических - вредных для печени - веществ (употребление алкоголя, вдыхание паров вредных химических агентов - лаков, красок, автомобильных выхлопов, продуктов горения употребления лекарств класса НПВС - нестероидных противовоспалительных веществ и некоторых антибиотиков, антиаритмических средств), соблюдению специальной диеты, богатой минеральными веществами и витаминами.

Беременные острым вирусным гепатитом должны рожать в специализированных инфекционных отделениях, причем вопрос об используемом методе родоразрешения надо решать индивидуально для каждой. При отсутствии акушерских противопоказаний к обычному родоразрешению женщина должна рожать самостоятельно через естественные родовые пути.

Применение гормональных контрацептивов женщинам с гепатитом противопоказано, так как и собственные гормоны, и гормоны, поступившие с таблеткой извне, подвергаются «переработке» - метаболизируются в печени, а при гепатите ее функция значительно нарушена. В связи с этим после того, как родится ребенок, нужно задуматься о другом методе контрацепции.

Влияние гепатита на развитие плода

Наличие тяжелого гепатита у беременной может сказаться отрицательно на развитии плода, так как глубокое нарушение функций печени грозит развитием фетоплацентарной недостаточности в связи с нарушением кровообращения и появлением изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. И хотя в настоящее время четкого ответа на вопрос о возможности тератогенного воздействия вирусов гепатита на развитие плода нет, все равно возможность вертикальной
передачи от матери плоду доказана. При грудном вскармливании риск инфицирования новорожденного не увеличивается, он возрастает при повреждении сосков и/или наличии эрозий (других повреждений) слизистой оболочки ротовой полости у новорожденного.

Профилактика передачи гепатита новорожденному

Так как велика возможность передачи вируса гепатита группы В ребенку от матери, то большую роль играет иммунопрофилактика инфицирования, которая проводится сразу же после рождения ребенка. Проведение комбинированной профилактики предотвращает заболевание в 91 - 96 процентах случаев у детей, входящих в группу высокого риска. Вопрос о необходимости проведения данного мероприятия нужно обсуждать заблаговременно с педиатром.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1-2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт-нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15-20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106-107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106-107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

  1. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
  2. Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
  3. Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20-24.
  4. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
  5. Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
  6. Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32-38.
  7. Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
  8. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
  9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
  10. Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721-746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211-25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1 . Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372-376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E . Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41-66.
  15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568-75.
  16. Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592-614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва