Что такое индукция при беременности. Искусственный вызов (индукция) родов. Когда нужна индукция родов

Индукция родов (индукция родовой деятельности) - это применение лекарственных препаратов или других методов, чтобы спровоцировать начало родовой деятельности. Врач может порекомендовать индукцию, если у женщины имеются медицинские проблемы, которые могут нанести вред ей или ее ребенку, или если беременность длится дольше, чем 42 недели (истинно переношенная беременность). Для некоторых женщин индукция является лучшим способом сохранить здоровье маме и ребенку.
Серьезным минусом индукции является то, что она проводится чаще всего раньше срока, когда ребенок будет считаться доношенным, а это впоследствии может вызвать проблемы у ребенка.

Если ваша беременность протекает нормально, то лучше дождаться естественного начала родовой деятельности. Если ваш врач настаивает на стимуляции родов, поговорите с ним о возможности подождать до 39 недель, чтобы провести индуцирование без вреда для ребенка. Это ожидание дает возможность легким и мозгу вашего ребенка полностью доразвиваться, чтобы нормально функционировать после его рождения.

Если же беременность имеет осложнения, или у матери (плода) появились серьезные проблемы со здоровьем, то индуцирование проводят безотлагательно, даже если роды будут преждевременными.

Показания для индукции родов

Стимуляция родов требуется для того, чтобы обеспечить безопасность роженице и ребенку, когда их здоровью что-то сильно угрожает.

Вот основные медицинские причины для стимулирования родовой деятельности:

• беременность переношенная, т.е. длится дольше 42 недель. После 42 недели плацента обычно перестает работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать ребенка всем необходимым;
• плацента отделяется от матки (отслойка плаценты);
• инфекция в матке;
• высокое кровяное давление, вызванное беременностью (преэклампсия, гестационная гипертензия);
• отхождение (подтекание) околоплодных вод до начала схваток;
• ухудшение проблем со здоровьем матери, таких как диабет, которые могут нанести вред ей или ее ребенку;
• проблемы с внутриутробным ростом плода;
• наличие изоиммунизации (Rh-заболеваний) - несовместимость резус-факторов и крови матери и плода.

Роды могут быть индуцированы только по медицинским причинам! Если беременность здоровая, то женщине нужно дождаться самостоятельного начала родов, без стимуляции.

Методы индукции родов

Врач может воспользоваться одним (или сразу несколькими) из следующих методов для стимулирования родов:

1. Ручное отделение амниотического пузыря от стенки матки.

Во время этой процедуры врач аккуратно вводит палец в перчатке через шейку матки и отделяет амниотический мешок от матки. Вы можете после этого почувствовать спазмы или заметить кровянистые выделения.

Эта процедура обычно делается во время гинекологического осмотра в кабинете гинеколога, поскольку она не вызывает резкого начала родов. Отделение пузыря призвано ускорить начало естественных родов.

2. Созревание шейки матки (дилатация).

Врач применяет лекарство для смягчения и истончения шейки матки. Лекарство может быть в виде таблеток для приема внутрь, а может быть в виде геля или суппозиторий, которые вводятся во влагалище. Такие лекарства содержат простагландины, которые ускоряют созревание и раскрытие шейки матки.

Также часто используются стержни из ламинарий (морских водорослей), которые вводятся в шейку матки. Они впитываю влагу их окружающих тканей, из-за чего набухают и раскрывают шейку матки.

Все процедуры по созреванию шейки матки проводятся только в больнице, а женщина и ребенок находятся под постоянным мониторингом.

3. Введение лекарств для стимуляции схваток.

Чаще всего для этого используют «Окситоцин» - гормон, отвечающий за начало схваток. Стимуляция окситоцином проводится только в роддоме! Окситоцин может вызвать очень сильные и болезненные схватки, поэтому бороться с болью от схваток естественными методами под силу не каждой женщине! Уточните у врача, можно ли вам прибегнуть к спинальной или эпидуральной анестезии в родах.

Учитывайте также, что окситоцин сильно влияет на желудок, поэтому перед стимуляцией можно есть только суп или желе.

4. Вскрытие (прокол) плодного пузыря (амниотомия).

Врач при помощи небольшого инструмента, который выглядит как спица с крючком на конце, делает прокол в амниотической оболочке, вследствие чего отходят околоплодные воды. Данная процедура, как правило, безболезненна, и женщина чувствует только излияние теплой жидкости.

Проводится амниотомия только тогда, когда голова ребенка опустилась довольно низко, а шейка матки истончилась и частично раскрылась. Врач обязательно должен исследовать околоплодные воды на наличие в них мекония (первого кала ребенка). После амниотомии сердцебиение плода должно непрерывно контролироваться.

Индукция родов может занять от нескольких часов до 2 - 3 дней. Промежуток времени зависит от реакции организма на стимуляцию. Однако, если у вас первая беременность и ее срок меньше 37 недель, то стимулирование родов может затянуться и на дольше.

Осложнения индукции родов

Основные осложнения, которые могут возникнуть в результате индуцирования родовой деятельности, включают в себя:

1. Слишком раннее рождение ребенка из-за неправильно расчета срока беременности. Иногда трудно точно определить, когда женщина забеременела. Если у вас запланирована индукция, а дата родов определена с погрешностью на 1 - 2 недели, то ребенок может родиться сильно недоношенным.

Поэтому, если индукция необходима по медицинским причинам, попросите вашего врача подождать до 39 недели, чтобы мозг и легкие ребенка смогли до конца развиться.

2. Окситоцин может вызвать очень сильные родовые схватки и снизить частоту сердечных сокращений малыша. Медицинские работники должны тщательно контролировать ЧСС ребенка при стимуляции родов окситоцином. В случае необходимости врач может уменьшить дозу вводимого вам окситоцина. Это приведет к уменьшению интенсивности и частоты схваток и поможет поддерживать пульс ребенка на безопасном значении.

3. Роженица и ребенок подвергаются высокому риску инфицирования, если роды не начинаются через короткое время после вскрытия плодного пузыря. Амниотическая жидкость защищает ребенка и матку от инфекции, но как только отошли воды, микробы и бактерии легко проникают в полость матки и могут заразить вас и вашего ребенка.

4. Могут появиться проблемы с пуповиной. Например, если амниотическая оболочка нарушена, пуповина может выскользнуть во влагалище до того, как родится ребенок. Это часто происходит, когда ребенок находится в ножном предлежании, или если голова ребенка по-прежнему находится высоко в матке. Также пуповина может передавиться, из-за чего ребенок будет испытывать недостаток кислорода (гипоксия) и питательных веществ. Эти проблемы могут быть серьезными для вашего ребенка.

5. Иногда индукция не срабатывает, и вы вынуждены будете иметь кесарево сечение. Как известно, КС имеет ряд осложнений и восстановление после него занимает больше времени, чем при вагинальных родах.

6. У вас может быть разрыв матки. Разрыв или перфорация матки представляет собой нарушение целостности стенки матки. Это может привести к серьезному кровотечению. Если у вас было кесарево сечение в предыдущей беременности, вы имеете высокий риск разрыва матки из-за шрама на матке в месте разреза от кесарева. Разрыв матки является редким осложнением индукции родовой деятельности (примерно в 1% случаев), но его нельзя исключать.

Родовозбуждение - это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки - это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Частота индукции родов

Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.

Причины увеличения частоты индукции родов : увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.

Цель подготовки и проведения родовозбуждения

Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.

Показания для индукции родов

Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.

Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.

Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация

В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.

N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Каким женщинам показано родовозбуждение?

Основные показания : осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.

Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.

Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.

Относительные показания : изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).

Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)

Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках

• При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
• При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
• При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
• При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии - профилактики инфекционно-воспалительных процессов.

Родовозбуждение при перенашивании беременности .

ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.

Условия для преиндукции родов

• Оценка состояния матери

Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

• Оценка состояния плода

Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

• Уточнение срока беременности

Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

• Определение зрелости шейки матки

Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.

Оценка готовности к родам

Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы

1 балл ( и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)

1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).

• Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)

Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.

• Информированное согласие матери
• Оптимальное время проведения - утренние часы (ниже частота осложнений)
• Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
• Оценка показаний и противопоказаний

Противопоказания

Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

Медикаментозные методы : мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

Амниотомия

Механические методы : катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

Каждый из этих методов имеет свои «мишени»

Мифепристон - миометрий, хориодецидуа, шейка матки

ПГЕ2 - шейка матки, миометрий.

Катетер Фолея, ламинарии - шейка матки.

Амниотомия - плодные оболочки, миометрий.

Окситоцин - миометрий.

Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон - он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) - они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

Упрощенная схема индукции преиндукции

Незрелая шейка матки - всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)

Недостаточно зрелая шейка матки : первородящие - мифепристон, повторнородящие -динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.

«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»

Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.

Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.

В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.

Методы преиндукционной подготовки шейки матки . Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).

За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС - прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.

Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) - 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

DILAPAN - S - это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).

В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале - 6 ч., максимальное - 24 ч.

Преимущества для врача : безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание - инфекции родовых путей).

Преимущества для пациентки : безболезненность, атравматичность, доступность.

Раскрытие механизмов регуляции родовой деятельности у животных и выяснение роли фетальных кортикостероидов и простогландинов послужило основанием к разработке ме­тодов активного контроля и регулирования начала родового акта.

В основу решения этой проблемы были положены в основ­ном организационно-практические и ветеринарные аспекты: проведение родов у животных в дневное время, получение жизнеспособного приплода от заболевшего беременного жи­вотного с неблагоприятным прогнозом, при ожидании ослож­нения родов, например, у коров молочных-пород при скрещи­вании их с быками мясных пород, проведение родов в более сжатые сроки, особенно в свиноводстве при интенсивных си­стемах содержания, требующих строгого соблюдения техно­логических режимов, формирования производственных групп но. физиологическим состояниям.

Для стимуляции индукции родов у крупного рогатого ско­та и овец используют препараты синтетических кортикосте­роидов: гидрокортизон, дексаметазои, бетаметазон, флуметазон. Роды можно вызывать путем однократной инъекции пре­парата за две-три недели до ожидаемого отела (на 265- 270-й и более поздние дни беременности).

Роды обычно наступают в течение 48-96 часов. Однако в большинстве своем (до 85% и более) они осложняются за­держанием последа с последующим развитием эндометрита.

Для индукции родов у коров можно использовать также препараты простагландина Ф2а (эстрофан, эстуфалан, эстру-мат и др.), которые вводятся за сутки до планируемого их на. чала. Однако последствия индуцированных родов те же - задержание последа, эндометрит, а также угнетение функции молочной железы.

Поэтому в прозводственных условиях методы гормональ­ной индукции и синхронизации родов у крупного рогатого скота"не получили широкого применения,

Обработка овец кортикостероидами на 141-й день беременности, по данным американских и английских иссле­дователей, вызывает роды в течение 42-45 ч без осложне­ния их задержанием последа.

Наибольшее практическое применение индукция и синхрони­зация родов нашли в промышленном свиноводстве, где необ­ходимо строго выдерживать производственный (технологиче­ский) цикл.

Так, для сокращения периода опоросов в родовом секторе до 3 суток и профилактики послеродовых заболеваний свино­маткам, не опоросившимся на 114-й день беременности, внутримышечно вводят один из препаратов простагландина Фга - эстрофан или эстуфалан в дозе 0,7 мл (175 мкг). По нашим данным (В. Д. Мисайлов, А. Г. Нежданов, В. Н. Коцарев), роды наступают в среднем через 25,4 ± 1,26 ч, при сни­жении мертворождаемости поросят в 1,6 раза и послеродовых осложнений у свиноматок в 1,4 раза.

12. Послеродовая инволюция половых органов.

Изменения в половых органах и организме родильницы. Видовые особенности течения послеродового периода

С завершением родового акта (отделением и изгнанием плодных оболочек) начинается новое физиологическое состоя-ние.организма самки- послеродовой период, в течение которого в половых органах и организме родильницы проходят все изменения, возникшие в связи с беремен¬ностью и родами.

Процессы послеродовой приспособительной инволюции, в результате которой организм родильницы почти полностью возвращается до состояния, предшествовавшего беременности, характеризуются глубокими-морфологическими изменениями,в половых органах и интенсивной, иейрогуморальной перест-ройкой всего организма, в этот период организм животных находится в состоянии пониженной резистентности и от ха-рактера его течения во многом зависит последующая их пло-довитость и продуктивность.

Послеродовой период у разных видов животных продол¬жается от 2 до 4 недель, и завершается новой беременностью (или бесплодием). При этом интенсивность и продолжитель¬ность инволюционных изменений зависят от состояния гормо¬нально-метаболического гомеостаза организма самки, ее воз¬раста, продуктивности, условий содержания, кормления и режима эксплуатации во время беременности и после родов.

Наиболее значительные изменения происходят в половых-органах, и особенно в матке. В первые 48 ч в ней на фоне по-вышения тонуса продолжаются активные сокращения и реакция мускулатуры. Стенка матки в этой связи утолщается (у крупных животных до 4-5 см), а объем ее уменьшается в 2-3 раза. В последующем сила маточных сокращении убы¬вает и они прекращаются полностью. В резуль¬тате контракции и ретракции гладкомышечных структур проис¬ходит сдавливание стенок кровеносных и лимфатических со¬судов, сужение их просвета и облитерация многих из них. Возникает как бы анемия органа, ведущая к понижению пи¬тания мышечных элементов и соединительнотканных струк¬тур. В этой связи в матке развиваются дегенеративные про¬цессы, сопровождающиеся жировым перерождением образо¬вавшихся во время беременности мышечных волокон. Исче¬зает их гипертрофия и гиперплазия.

Одновременно слизистая оболочка матки, и особенно те ее части, которые выполняли функцию материнской плацен¬ты, также подвергаются жировой дегенерации с разрушением и слущиванием покровного и железистого эпителия при одно-временном их восстановлении. Под разрушающимся эпите-лиальным слоем скапливаются клеточные элементы (в основ-ном лимфоциты), образуя грануляционный вал, который препятствует проникновению в ткани матки попадающих в ее полость микроорганизмов, предупреждая тем самым разви¬тие воспалительного процесса. Продукты тканевого распада слизистой оболочки и пла¬цент, слизь, остатки околоплодных вод, примесь крови, а также проникающие в полость матки микробы выводятся наружу в виде лохии - послеродовых очищений. Цвет их от красновато-коричневого постепенно меняется до светло-корич-невого, и к моменту завершения регенерационных процессов в эндометрии они приобретают вид прозрачной бесцветной слизи. Выделение лохий прекращается, как правило, в тече¬ние 1-2 недель в зависимости от вида животного.

С завершением родов, тело матки сокращаются и мышцы шейки, укорачиваются маточные связки, матка принимает исходное положение - смещается в тазовую полость.

Полностью инволюция половых органов заканчивается в течение 3-4 недель. Инволюционные процессы протекают значительно быстрее при предоставлении животным начиная с 3-4-го дня после родов активного моциона, который акти-визирует обменные процессы в организме и повышает нерв¬но-мышечный тонус организма и маточной мускулатуры.

В послеродовом периоде заканчивается регрессия желтого тела беременности и восстанавливаются гормональные меха-низмы, регулирующие созревание фолликулов в яичниках, овуляцию и половую цикличность.

Общее состояние родильницы при нормальном течении послеродового периода не имеет выраженные клинических изменении. Повышение температуры тела свидетельствует о проникновении и развитии в полости матки микрофлоры и воспалительного процесса. В первые дни после родов отмечается повышение интенсивности обмена веществ и механизмов клеточной и гуморальной защиты. Со¬держание половых стероидов в организме резко снижается. Однако концентрация кортикостероидных гормонов продол¬жает оставаться на достаточно высоком уровне.

У коров нормальное течение послеродового периода харак-теризуется выделением из половых органов после отделения последа кровянистой слизи, приобретающей к концу суток розовый цвет, густую консистенцию и форму тяжа. К этому времени в канале шейки матки заканчивается образование слизистой пробки, которая изолирует матку от внешней среды и ограничивает проникновение в нее микроорганизмов.

В течение последующих двух дней уделяется в неболь¬шом количестве густая, клейкая светло-желтая или бледно-розовая слизь. В это время в матке скапливается до 1,5 л лохий.

С 3-4-го дня слизистая пробка разжижается, отмечает¬ся умеренное выделение густых, затем разжиженных лохий, количество которых увеличивается до 7-8-го дня. Цвет их меняется от темно-коричневого до коричневого, затем светло-шоколадного и прозрачного.

К 14-16-му дню (реже к 12 или 17-му) выделение лохий прекращается и одновременно закрывается канал шейки матки.

Эндокринная функция желтого тела беременности пре-кращается в, первые два-три дня после рождения плода.

К 25-28-му дню полностью восстанавливаются размеры, местоположение, половых органов, гистоструктура слизистой оболочки и маточных желез, стабилизируются обменные про-цессы.

Удлинение инволюции половых органов свыше 30 дней после родов необходимо рассматривать как нарушение тече¬ния послеродового периода.

У свиноматок лохиальный период продолжается до пяти, реже до восьми дней. Лохии вначале красные, затем стано¬вятся буроватого цвета и наконец прозрачными. Инволюция половых органов, заканчивается, как правило, к концу вто¬рой, максимум третьей недели. В первые двое суток темпера¬тура тела находится около 39-39,3°С, а в последующем ко¬леблется в пределах 38-59°С.

У овцематок выделение лохий наблюдается в течение 7- 10 дней, инволюция половых органов заканчивается в течение 20-21, реже

У кобылу лохии темно-красного цвета с коричневым оттен¬ком выделяются в незначительном количестве до третьего, реже до восьмого дня послеродового периода. Инволюция по¬ловых органов заканчивается к 12-му дню, топография матки восстанавливается к 20-му.

13.

Биологическая система мать-плод состоит из 3 подсистем:

1. Плод – объект трофики, имеющий фетоплацентарную систему обеспечения.

2. Материнское плацентарное кровообращение.

3. Материнский организм в целом.

Физиологическая функция этой системы обеспечивает гомеостаз и динамический баланс комплекса мать – плод с факторами внешней среды.

В первую очередь формируется комплекс сосудистого эндометрия с бластоцистой. Их взаимодействие обеспечивает имплантацию зародышей, в последующем с образованием плаценты. В формировании этого комплекса главную роль играют эстрогены и прогестерон, их количество сбалансировано для каждого периода.

Прогестерон обеспечивает создание условий для прикрепления бластоцисты к слизистой матки (расслабляет миометрий, увеличивает секреторную активность железистого и покровного эпителия → облегчает проникновении бикарбонатов из бластоцисты в матку → повышение щелочности тканей, разрыхление эпителия).

Эстрогены способствуют развитию бластоцисты (устраняют факторы, тормозящие синтез РНК в бластоцисте).

Полная интеграция системы мать – плод происходит после развития плаценты (через плаценту осуществляется двусторонняя гуморальная связь матери и плода).

Продукция и метаболизм гормонов у беременных животных происходят при тесной взаимосвязи организмов матери и плода и плаценты. Некоторые гормоны секретируются плацентой и транспортируются в организм матери и (или) плода, некоторые являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода (синтез в плаценте эстрогенов из андрогенных предшественников, попадающих в нее из организма плода - этот факт обосновывает объединение этих объектов в фетоплацентарную систему).

В ФПС синтезируются, секретируются и превращаются гормоны белковой (плацентарный лактоген, пролактин) и стероидной структуры (гестагены, эстроген).

Фетоплацентарная недостаточность – клинический синдром сложных морфологических изменений в системе мать-плод, как разнообразная их реакция на патологические состояния материнского организма.

При этом синдроме наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденных, неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

В основе формирования ФПН – нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, часто связанные с гемоциркуляторными расстройствами.

ФПН может привести:

К замедлению развития и роста плода, внутриутробным гипотрофии и гипоксии

Сопровождает осложнения беременности (угроза прерывания, гестоз, перенашивание плода)

К акушерской патологии (аборты, залеживания, отеки беременных, субинволюция, воспалительные процессы в матке).

Первичная – в период раннего эмбриогенеза, при формировании плаценты, под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, действующих на гаметы родителей, бластоцисту, плаценту и половой аппарат самки. Клинически проявляется внутриутробной гибелью эмбриона и плода, самопроизвольными абортами на разных стадиях беременности.

Вторичная – на фоне сформировавшейся плаценты во вторую половину беременности под влиянием экзогенных (по отношению к плоду) факторов организма матери. Клинически проявляется гипоксией и гипотрофией плода, рождением недостаточно жизнеспособного приплода, нарушением инволюционных процессов в организме матери.

Острая ФПН в основе своего патогенеза имеет нарушения процессов имплантации и плацентации (нарушается дыхательная функция плаценты).Хроническая ФПН проявляется нарушениями питательной функции плаценты, гормональными расстройствами, в последствии нарушается дыхательная функция плаценты.

Различают 3 формы ФПН :

Гемодинамическую

Плацентарно-мембранную

Клеточно-паренхиматозную.

Причины развития ФПН (эндогенные и экзогенные):

Генетические (структурные изменения хромосом)

Эндокринные (гипофункция щитовидной и половых желез и функциональная неполноценность матки)

Инфекционные (условно-патогенные микроорганизмы → хронические воспалительные процессы в матке, внутриутробное инфицирование плода)

Метаболические (несбалансированное кормление → нарушение обменных процессов)

Зоогигиенические.

Состояние организма матери на момент зачатия и в период беременности (факторы внешней среды, неполноценное кормление во время осеменения и беременности, стресс-факторы, патологии половых органов).

В этиологии и патогенезе ФПН в повреждении развивающегося зародыша и плода первостепенное значение имеют гипоксическое состояние материнского организма и нарушения в питании беременных.

Плод включается в функционирование системы мать-плод когда его рецепторные и регуляторные механизмы еще не сформированы. Поэтому кратковременные повреждающие влияния задерживают рост и развитие плода, что приводит в тяжелым патологическим явлениям, отставания в развитии плода и плаценты.

Диагностика ФПН:

Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы – радиоиммунологический анализ стероидных гормонов

Использование биохимического исследования крови (белковый обмен)

Использование морфологических показателей крови

Использование фетальной фоноэлектрокардиографии.

Профилактика ФПН:

Сбалансированное кормление животных

Методы и средства индивидуальной и групповой профилактики (улучшение минерального и витаминного питания; повышение устойчивости к гипоксии – дипровит; нормализация эндокринной функции фетоплацентарной системы – липамид).

Индукция родов – это искусственная стимуляция родового процесса до его спонтанного начала. За последние десятилетия частота искусственно вызванных родов возросла до 25% в развитых странах.

Индукция родов не является абсолютно безопасной процедурой и для многих женщин связана с дискомфортом. Поэтому, согласно Всемирной Организации Здравоохранения, индукция родов должна проводиться только при наличии четких медицинских показаний, когда ожидаемый положительный эффект превосходит потенциальные риски. Кроме того, индукцию родов следует проводить с осторожностью, так как данная процедура сопряжена с риском гиперстимуляции и разрыва матки, а также с риском дистресс-синдрома плода .

Что является показанием к искусственному родовозбуждению?

Согласно клиническому протоколу Минздрава РФ показания к индукции родов:

– преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);

– соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;

– переношенная беременность (42 полные недели гестации);

– преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности (в зависимости от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки через 6 ч., при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции в течение до 12 часов).

– явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных;

Какие существуют способы индукции родов?

1. Механические методы (баллонные катетеры Фолея или Атада)
2. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря и амниотомия (прокол, вскрытие околоплодного пузыря)
3. Окситоцин
4. Простагландины (РGE)

Важно! Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины!

Необходимым условием индукции является оценка состояния беременной женщины (точный подсчет гестационного срока, сбор анамнеза, клиническое обследование, оценка зрелости шейки матки). При индукции родов подвижность женщины ограничена, а сама процедура может вызывать дискомфорт. В связи с потенциальными рисков, связанными с данной процедурой, за состоянием женщины и ребенка ведется тщательное наблюдение.

При искусственном родовозбуждении наблюдается повышенная частота по сравнению со спонтанно (естественно) наступившими родами:

• рождения недоношенного или незрелого плода, в связи с не точным определением срока беременности,
• оперативных вагинальных родов,
• кесарева сечения,
• гипертонической родовой деятельности,
• разрыва матки,
• выпадение пуповины во время производства амниотомии,
• дистресс плода и т.д.

Cинтетические простагландины, антигестагены и окситоцин вызывают процессы не идентичные спонтанным физиологическим родам.

Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные (физиологические) показатели (параметры) кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями в первую очередь для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) . При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейки матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности

Специалисты, работающие с поражениями ЦНС у детей привлекают внимание к паралельному росту количества применяющихся индукций и стимуляций родов и росту этих заболеваний. К 1964 году количество заболеваемости ДЦП составляло 0, 64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), а в 2002 – 196,3 на 1000 детского населения, и рост продолжается. По синдрому детского аутизма рост с 1966 по 2001 составил 1800% и достиг 6,4 на 1000 детей. Такая же картина роста неврологических нарушений по синдрому СДВГ, ВСД, различным задержкам речевого развития (данные проф. К.А. Семёновой).

В работе сотрудников кафедры профессора Радзинского в 2006 г. звучит вывод, что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, способствуют не столько нарушения внутриутробного развития, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии, искусственное родовозбуждение и искусственная стимуляция родов .

Вывод, который делает Михаил Головач (врач-невропатолог РОБОИ «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП», г. Москва) звучит так: “врачебная акушерская индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка”.

Что же делать в случае перенашивания беременности?

В клиническом протоколе Минздрава РФ указано, что на сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода; но в данном документе также указывается и на небезопасность проведения индукции родов. А эффективность этой процедуры зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной ситуации.

В Кокрейновском обзоре 22 исследований с участием более 9000 женщин, которые рожали на разных сроках (от 37 недель и до 42+ недель беременности), есть данные о том, что как в индуцированных, так и в спонтанных родах риск младенческой смерти довольно низок. Однако, родовозбуждение сопровождалось меньшим количеством аспирации мекониальных вод и применения операции кесарева сечения .

Гейл Харт (профессиональная сертифицированная акушерка, независимый исследователь в области научного и практического акушерства) в статье рассказывает о том, что перенашивание само по себе не связано с плохим исходом беременности. Данные современной статистики указывают на практически одинаковый уровень неонатальной смертности с 40 недели по 42-ю и на небольшое увеличение показателя на 43 неделях (все цифры в районе 1/1000).

Поэтому, выбор дальнейшей тактики в случае переношенной беременности важно делать, исходя из полной клинической оценки состояния матери и ребенка, и создавать условия для информированного участия женщины в принятии решения.

«Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды,

является одним из наиболее драматических путей вмешательства

в естественный ход развития беременности и родов»

Мэррей Энкина 1999г.

Введение

В современном акушерстве важное место отводится искусственному родовозбуждению. При беременности высокого риска акушеры вынуждены по определенным показаниям со стороны матери или плода возбуждать родовую деятельность, чаще всего досрочно, - это индуцированные роды.

Индукция родов это искусственное инициирование начала родовой деятельности, как при доношенной, так и при недоношенной и переношенной беременности. Соответственно, индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.

В последние 10 лет частота индуцированных родов значительно возросла и составляет в среднем и в США, и в России 13 - 20%, от общего количества родов (Чернуха Е.А., 1999). Основными причинами являются: внедрение новых технологий в диагностике фетоплацентарной недостаточности и возможность мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода; появление новых лекарственных препаратов, способных ускорить созревание внутриутробного плода; широкое распространение новых современных средств, способных ускорить подготовку организма беременной женщины к родам, а так же провести родовозбуждение и родостимуляцию;

Чем выше уровень внедрения новых технологий в клинике, тем чаще врачи используют метод индукции родовой деятельности. В современном акушерстве явно прослеживается переход от «естественной» - выжидательной тактике ведения родов к более динамичной – «активной», позволяющей контролировать все аспекты в процессе родовой деятельности.

В некоторых клиниках индуцированные (программированные) роды проводятся при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейки матки, в удобном для медицинского персонала и матери время. Мы против индуцированных родов в «удобное время» и считаем, что при такой тактике искусственно увеличивается количество патологических родов, оперативных родоразрешений и ухудшаются их исходы.

Показаниями для индукции родовой деятельности являются :

• Переношенная беременность или беременность, имеющая тенденцию к переношенности (свыше 41 недели).
• Осложненная беременность, требующая родоразрешения (гестозы).
• Экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая гипертензия), при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.
• Страдания внутриутробного плода (значительная задержка внутриутробного развития плода, настораживающие данные о состоянии плода по КТГ) могут служить показаниями к индукции родовой деятельности.
• Антифосфолипидный синдром.
• Подозреваемый или установленный диагноз хорионамнионит.
• Гибель внутриутробного плода. Анэнцефалия и другие аномалии развития, несовместимые с жизнью.
• Резус-конфликтная беременность.
• Другие, более редкие причины.

Противопоказания: противопоказаниями для индукции родов являются те же, что и для влагалищного родоразрешения. Примерами могут служить рубцовые деформации родовых путей, предлежание плаценты, поперечное положение плода и т.д.

Условия: перед началом индукции должны быть четко определены и проанализированы:

• Показания и противопоказания.
• Срок беременности.
• Зрелость шейки матки (оценка по шкале Бишопа).
• Размеры таза и размеры плода. Предлежащая часть плода.
• Целостность плодных оболочек (интактные или вскрывшиеся).
• Состояние внутриутробного плода, данным инструментальных методов исследования.

Обязательным условием является письменное согласие пациентки на индукцию родов. Более того, пациентке должны быть доступно объяснены причины индукции родов и возможные осложнения проводимой процедуры.

Оценка состояния шейки матки.

Индукция родов подразумевает готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой шейки матки.

Зрелость шейки матки определяется по специальной шкале, учитывается выраженность четырех признаков: консистенция шейки матки, ее длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0-2 баллов (0-2 – шейка незрелая, 3-4 – недостаточно зрелая (созревающая). 5-6 - зрелая).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Признаки
Консистенция шейки матки		Размягчена, но в области внутреннего зева плотная
Длина шейки матки	Более 2 см		Меньше 1 см сглажена
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт. Проникает кончик пальца	Канал пропускает один палец. Но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца. При сглаженной шейки больше 2 см
Положение шейки			Срединное

Оценка степени зрелости шейки матки является субъективной и во многом зависит от квалификации и клинического опыта врача, и разные специалисты могут дать различные заключения относительно состояния шейки, несмотря на достаточно четкие критерии оценки.

«Незрелая шейка » не готова к индукции родов и не способна к адекватному растяжению и раскрытию в ответ на сокращения матки. Индукция родов на фоне незрелой шейки матки является частой причиной неудач - затяжные и изнурительные роды, высокая частота кесаревых сечений, осложнения связанные с длительным безводным периодом, страданием внутриутробного плода и т.д.

Проведение индукции родов на фоне «незрелой шейки матки» возможно при антенатальной гибели плода или наличия врожденных пороков развития несовместимых с жизнью.

Ускорение созревания шейки матки .

ускорение созревания шейки матки для индукции родов является ответственной процедурой, и результат нередко зависит от применяемого способа.

В настоящее время наиболее часто используются следующие методы:

• гель содержащий простагландин ПГЕ 2

а) внутрицервикальный гель ПГЕ 2

б) внутривлагалищный гель ПГЕ 2

• вставки с дозированным введением простагландина ПГЕ 2
• мизопростол
• механические методы

Ряд исследований утверждают, что стероидные гормоны активизируют процессы созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия. В других исследованиях доказательств участия стероидных гормонов в этих процессах не получено. В нашей клинике для подготовки шейки матки к родам эстрогены не используются.

В подавляющем большинстве случаев, индуцированные роды проводятся с целью получения живого и здорового ребенка, и прогноз благоприятного течения родов во многом или в основном определяется зрелостью шейки матки перед индукцией.

Простагландины.

Простагландины используются как для созревания шейки матки, так и для индукции маточных сокращений. Международное название препарата ПГЕ 1 – мизопростол, ПГЕ2- динопростон, ПГЕ2 альфа - динопростон. При этом небольшие дозы простагландинов обычно успешно вызывают созревание шейки матки, но являются недостаточными для индукции родов. Это связано с влиянием препаратов на соединительную ткань шейки, а не на маточные сокращения. Наибольшее распространение получили.

• внутрицервикальный гель ПГЕ 2 (динопростон – Препидил гель – 0,5мг)
• внутривлагалищный гель ПГЕ 2 (динопростон – Простин Е2-1 и 2 мг)

Эти препараты предназначены для ускорения созревания шейки матки.

Большинство исследователей считают, что не существуют достаточно данных, чтобы сделать окончательное заключение о преимуществе одного из этих методов.

Динопростон - Препидил гель (эндоцервикальный гель)

Динопростон (ПГЕ 2) при эндоцервикальном применении способствует прединдукционному размягчению шейки матки (созреванию) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции. Специфический механизм действия до конца не выяснен. В клинических испытаниях было показано, что динопростон увеличивает кровоснабжение шейки матки подобно тому, как это происходит в начальном периоде спонтанных родов. Эти данные дают серьезные основания полагать, что эндоцервикальное введение динопростона оказывает влияние на гемодиномину в шейке матке, что приводит к ее созреванию.

После эндоцервикального введения (в дозе 0,5 мг/гель) концентрация динопростона в плазме крови достигает максимума через 30-45 минут, после чего быстро снижается до исходного уровня, независимо от уровня маточной активности. При парентеральном введении период полу-жизни динопростона составляет менее 1 минуты.

Препидил – гель в концентрации 0,5 мг/3г вводится в цервикальный канал и эффективно вызывает размягчение и раскрытие шейки матки при доношенной или почти доношенной беременности. Кроме того, применение Препидила (как указано выше) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции повышает и общую эффективность индукции.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндоцервикального введения ПГЕ 2 является Препидил гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 (3г), в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Препидил гель зарегистрирован в Казахстане и разрешен для применения.

Препидил гель применяют для подготовки шейки матки при отсутствии биологической готовности организма к родам («незрелая» шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения влагалищным путем.

Противопоказаниями для применения препарата являются:

• наличие рубца на матке;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• выраженные признаки гипоксии плода;
• узкий таз;
• нарушение целостности плодных оболочек;
• начавшиеся роды;
• повышенное внутриглазное давление;
• астма;
• другие.

Препидил гель применяют только в стационаре при следующих условиях:

• «незрелая» или недостаточно зрелая шейка матки;
• целый плодный пузырь;
• отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2-8 ?С, то перед применением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.

Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. В стерильных условиях извлекают из упаковки катетер и одевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используется катетер 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер 10 мм, надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.

В положении беременной на спине, под контролем зеркал, наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер, вводят все содержимое шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое–то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентку оставляют в положении лежа в течение 30 минут. Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, но не исключается развитие спонтанной родовой деятельности.

При необходимости введение Препидила гель можно повторить, но не раньше, чем через 6 часов. Количество повторений может быть до трех раз.

Каждые 3 часа оценивается состояние шейки матки, обязательное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и частотой дыхания.

После достижения достаточной степени «зрелости» и открытия шейки матки не менее чем на 4 см производят амниотомию

Родовозбуждение окситоцином можно начинать не ранее чем через 6 часов от момента применения Препидил геля. Как правило, после применения Препидил геля в первые 3 часа более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки происходит укорочение и размягчение шейки с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент. Шейка матки располагается по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) «зрелая» шейка отмечается еще у 30%. Таким образом, через 6 часов от момента введения Препидил геля более чем у 80% пациенток отмечается «зрелая» шейка матки, а в среднем через 9-10 часов развивается спонтанная родовая деятельность. При отсутствии результата в течение 6 часов, если шейка матки остается «незрелой», то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 часов 1,5 мг динопростона (7,5 мл.)

При дородовом излитии вод использование Препидил геля не эффективно и роды ведутся соответственно акушерской ситуации.

Хорошим результатом считается достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки в течение 12 часов и начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения препарата.

После применения Препидил геля сократительная деятельность матки носит физиологический характер, схватки координированные, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также отсутствуют признаки страдания внутриутробного плода.

Тем не менее могут, наблюдаться признаки гиперстимуляции матки, в таких случаях рекомендуется использование спазмолитиков и В-адреномиметиков. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание.

Динопростон-Простин Е 2

(вагинальный гель)

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение ПГЕ 2. Высокоэффективным средством является препарат Простин Е 2 вагинальный гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл) содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

Для индукции родов при доношенной или почти доношенной беременности начальную дозу геля Простин Е 2 составляющею 1 г, следует ввести в задний свод влагалища, осторожно выдавливая все содержимое шприца.

При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля Простин Е 2 составляющюю 1 или 2 мг:

• 2 мг в случае полного отсутствия эффекта после введения первой дозы;
• 1 мг для усиления уже достигнутого эффекта после введения первой дозы.

Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за соматических заболеваний или акушерских осложнений.

Условия и противопоказания для использования Простин Е 2 вагинального геля, а также контрольные мероприятия при наблюдении за пациенткой аналогичны таковым при использовании Препидил геля.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании Препидил геля, за исключением того, что данный препарат не используют для введения в цервикальный канал.

Препарат вводится при помощи шприца, в положении пациентки на спине, в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал. Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут.

Следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной способности матки.

Целью введения Простина Е 2 является инициирование начала родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной «зрелости».

В процессе последующего наблюдения и ведения беременных требуется соблюдение следующих принципов.

• каждые 3 часа после введения Простина Е 2 вагинального геля оценивается состояние шейки матки;
• если раскрытие шейки происходит менее чем на 3 см за 6 часов после введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно;
• гель вводят повторно в дозе 1.0 или 2,0 мг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза – 3 мг; препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или 2 мг, если отсутствует эффект от первой дозы;
• если происходит спонтанное вскрытие водных оболочек до истечения 6 часов от момента последнего введения геля, препарат более не вводят;
• в том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее, чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, не ранее, чем через 6 часов после введения геля;
• при необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля;
• в процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки. Контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания пациентки.

При использовании Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля более чем в два раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имело место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличения частоты сердцебиения и дыхания у пациенток. Использование Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Следует подчеркнуть, что применение ПГЕ 2 в виде геля эндоцервикально и вагинально в рекомендуемых дозах в значительной меньшей степени способствует возникновению отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точек зрения), характерных для других лекарственных форм, в которых применяются простагландины.

Контролируемое введение простагландина.

Вставка (инсерт) с контролируемым высвобождением простагландина Е2 (динопростон) широко используется в Европе (Propess) и в США и Канаде (Cervidil). В Соединенных Штатах метод был одобрен для применения в 1995 году, в Канаде в 1998 году.

Вставка с контролируемым высвобождением лекарственного препарата состоит из полимерного основания, содержащего 10 мг динопростона с полиэстеровой лентой, служащей для удаления вставки. Из депо высвобождается ПГЕ 2 со скоростью 0,3 мг в час в течение 12 часов.

Вставку вводят в задний свод влагалища и удаляют с началом схваток, спонтанным разрывом оболочек, появлением чрезмерной родовой деятельности или по истечении 12 часов.

Теоретические преимущества этого препарата включают: возможность его введения без использования зеркала, медленное, непрерывное и длительное выделение простагландина, необходимость только одной дозы препарата, возможность использования окситоцина уже через 30 минут после удаления вставки, возможность удаления вставки, если возникает необходимость (например, при избыточной сократительной деятельности матки).

В инструкции к препарату указывается, что он не должен использоваться после разрыва плодных оболочек.

При сравнении эффективности препарата доказано, что препарат высоко эффективен для ускорения созревании шейки матки, однако наблюдается повышенная частота избыточной сократительной активности матки. Во многих исследованиях вставка сравнивается с внутрицервикальным введением геля. Результаты различались в зависимости от используемой схемы дозирования. При сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в соответствии с рекомендациями производителя наблюдалась более высокая частота избыточной маточной активности при контролируемом высвобождении простогландина, но меньшая потребность в окситоцине. При использовании контролируемого высвобождения простагландина наблюдался более низкий уровень родоразрешения в течение 12 часов, при сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в сочетании с немедленной инфузией окситоцина. При сравнении с мизопростолом при контролируемом высвобождении простагландина имелась более низкая частота влагалищного родоразрешения в течение 12 часов и более высокая частота использования окситоцина. Промежуток времени от начала индукции родов до момента родов был короче при использовании контролируемого высвобождения простогландина по сравнению с плацебо или внутрицервикальным введением динопростона (среднее значение различия в 5,4 часа), но продолжительнее, чем при использовании внутрицервикального динопростона в сочетании с немедленным введением окситоцина (среднее значение различия 13,3 часа). Хотя не было найдено различий в материнской заболеваемости (например, в частоте кесаревых сечений) или осложненных исходов для новорожденных, размер групп в этих исследованиях недостаточно адекватен для оценки этих результатов.

Рандомизированные исследования не указывают на какое-либо увеличение частоты неблагоприятных исходов для плода (таких как оценка, по шкале Апгар менее 7 на 1-ой и 5-ой минутах, pH менее 7,2, лечение в палате интенсивной терапии), однако количество новорожденных в этих исследованиях также недостаточно велико, чтобы исключить такую вероятность. Не было также получено данных и за то, что имеет место увеличение числа побочных эффектов со стороны матери, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка или послеродовые кровотечения, но опять же количество женщин в исследованиях сравнительно не велико. Производитель сообщает о том, что при применении вставки с контролируемым высвобождением простогландина у 2000 женщин, не получено данных, указывающих на возможность увеличения риска восходящей инфекции в связи с наличием ленты, служащей для удаления вставки. Гиперстимуляция в сочетании с настораживающим типом КТГ отмечено у 2,8% женщин. Гиперстимуляция без нарушения характера сердцебиений плода – у 4,7%.

В инструкции к препарату указывается, что после введения вставки пациентка должна в течение 2 часов лежать на спине, затем может быть отпущена для амбулаторного наблюдения. Несмотря на «контролируемое» высвобождение простогландина и наличие ленты для удаления вставки, сообщаются о случаях гиперстимуляции матки, которое происходит в промежутке от 0,4 до 12 часов после введения. В большинстве случаях гиперстимуляция заканчивается после удаления вставки, но в некоторых случаях требуется введение спазмолитиков. Описан случай выполнения кесарево сечения по поводу страдания сердцебиения у внутриутробного плода как следствие гиперстимуляции. Американское общество акушеров- гинекологов рекомендует постоянный контроль за сердцебиением плода и тонусом матки во время, пока во влагалище находится вставка, и в течение еще 15 минут после этого.

Мизопростол.

Мизопростол – это недорогой синтетический аналог простагландина Е1, который используется с целью профилактики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и связанных с применением нестероидных анальгетиков.

В настоящее время набран определенный опыт и большое количество литературных данных об использовании мизопростола для ускорения созревания шейки матки и индукции родов. Тем не менее, мизопростол не был одобрен для индукции родов в Канаде и США, в связи с чем компания Searle (Сёрл), которая производит препарат Cytotec (Сайтотек) не рекомендует использование препарата с целью индукции родов.

Имеющийся у нас клинический опыт позволяет рекомендовать следующие показания и противопоказания к использованию Сайтотека для индукции родов.

Показания:

1. подготовка («созревание») шейки матки к индукции родов.
2. индукция родов, в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод.

Противопоказания:

Противопоказаниями являются те же, что и для родовозбуждения другими способами.

Как для подготовки шейки, так и для индукции родов препарат вводится в положении беременной на спине, во время обычного вагинального исследования. Необходимо следить, чтобы препарат вводился как можно глубже в задний свод влагалища. В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение за пациенткой. Оценить эффект по сократительной активности матки и состоянию шейки матки необходимо через 6 часов. В это время следует следить за пульсом, артериальным давлением и дыханием беременной.

Для (подготовки) «созревания» шейки матки препарат вводится в задний свод влагалища по 1/4 часть таблетки (50 мкг) 1 раз в сутки, в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков (но – шпа 4.0).

Для индукции родов при «зрелой» шейке матки вводят в задний свод влагалища 1/4 часть таблетки (50мкг), так же возможно в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков. При открытии шейки матки не менее 4 см производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 4 см и более), однако не ранее, чем через 6 часов от момента применения мизопростола.

Как правило, после применения мизопростола в первые 3 часа у большинства пациенток отмечается изменения состояния шейки матки, происходит ее укорочение до 1,0-0,5 см, размягчение шейки и исчезновение внутреннего валика, при этом, из шейки отмечается плавный переход области внутреннего зева в нижний сегмент. Появляются остальные признаки зрелости шейки матки.

В первые 12 часов отмечаются «зрелость» шейки матки у большинства пациенток и у большей части из них развивается спонтанная родовая деятельность.

Если в течение первых 6 часов шейка матки остается «не зрелой» мизопростол в той же дозировке (50мкг) можно повторить. Максимально допустимая доза в течение 24 часов составляет 200 мкг, т.е. одна таблетка в сутки.

Препарат может быть использован при дородовом или раннем излитии околоплодных вод, что выгодно отличает его от предыдущих.

Хорошим эффектом можно считать, что при использовании мизопростола – 50 мкг (в минимальной дозе), достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки происходит в течение 12 часов, а начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения.

Сократительная деятельность матки обычно носит правильный характер, но в сравнении с Препидилом гель, мизопростол чаще приводит к гиперактивности сократительной деятельности матки, а также признаков нарушений со стороны плода.

При появлении чрезмерной активности матки препарат из влагалища легко удаляется, что приводит в ближайшие 5-7 минут к снижению сократительной активности матки. При необходимости можно использовать спазмолитики или В-адреномиметики.

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки мизопростол рекомендуется в дозе 50-100 мкг интравагинально. Для предотвращения выпадения таблетки из заднего свода влагалища пациентки рекомендуется лежать на спине в течение 1 часа. Введение препарата в цервикальный канал или за цервикальным каналом оказывает более активное действие и приводит к увеличению частоты гиперстимуляции матки.

При использовании мизопростола с целью индукции родов необходимо строгое соблюдение следующих правил:

1. Каждые 3 часа после введения оценивается акушерская ситуация, в том числе темп раскрытия шейки матки.
2. Препарат вводиться повторно в дозе 50 мкг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза в сутки) максимальная суммарная доза не должна превышать 200 мкг: препарат в дозе 50 мкг вводиться повторно, если имеется недостаточность сократительной активности матки и 100 мкг, если отсутствует эффект от первой дозы.
3. Препарат может быть использован после излития околоплодных вод;
4. Использование окситоцина обычно не требуется.
5. При чрезмерной родовой деятельности препарат из влагалища удаляется так же, как и был введен – рукой акушерки.
6. Обязательный контроль за состоянием сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Положительные дополнительные стороны мизопростола являются его значительная дешевизна и простота его хранения. А так же его основные клинические эффекты, характерные для всех простагландинов группы Е:

1. Невыраженное снижение системного артериального давления;

2. Непосредственное расширение мелких артерий в различных органах;

3. Ингибируется действие прессорных гормонов;

4. Улучшается кровоснабжение головного мозга, почек печени, конечностей;

5. Повышается гломерулярная фильтрация, клиренс креатинина;

6. Уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и увеличивается их экскреция;

7. Снижается исходно повышенная способность тромбоцитов к агрегации;

8. Улучшается микроциркуляция;

9. Увеличивается оксигенация крови;

10. Происходит рассасывание свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшается количество геморрагий в сетчатке глаза.

Механические методы.

Имеющиеся механические методы ускорения «созревания» шейки матки, включающие использование катетера Фолей, натуральные дилятаторы (ламинарий) и синтетические дилятаторы. Механизмы действия механических методов включают дилятацию шейки через механическое давление и повышение продукции простагландинов. Преимущества заключается в простоте использования, возможной обратимостью. Снижение определенных побочных эффектов, также как избыточная активность матки, а также их низкая стоимость.

Катетер Фолей .

В стерильных условиях катетер Фолей № 18 вводиться внутрицервикально и раздувается при помощи введения 30-60 мл стерильного раствора. Катер оставляют на месте до его самостоятельного выпадения или до истечения 24 часов. Некоторые авторы предлагают применять прикрепление его при помощи ленты к внутренней поверхности бедра или вводить стерильный физиологический раствор через катетер экстраамниотический. Было также предложено использовать устройство с двумя болонами.

Противопоказаниями для использования катетера Фолея являются: низкое расположение плаценты, дородовое кровотечение, разрыв плодных оболочек, цервицит и др.

Окситоцин.

Внутривенное введение окситоцина для индукции родов стало широко применяться с 1950-х годов. Препарат имеет период полураспада 5-12 минут, время нахождения в плазме крови 40 минут и устойчивую маточную активность 30 минут.

Режим внутривенного введения окситоцина общеизвестен. При дробном введении препарата небольшими дозами необходимо строго соблюдать интервал в 30 минут.

Использование окситоцина с целью индукции родов приводит к достоверному увеличению гиперстимуляции матки.

При появлении избыточной маточной активности необходимо сразу же уменьшить скорость инфузии окситоцина и наблюдать за состоянием маточной активности. В дальнейшем решение принимается по акушерской ситуации.

Считается избыточная маточная активность при наличии 5 и более сокращений за 10 минут или длительность сокращения длиться 120 секунд.

Обведение оболочек.

Обведение оболочек – это простая процедура, при которой во время влагалищного исследования палец вводится в цервикальный канал и затем перемещается по кругу, отделяя оболочки от нижнего маточного сегмента. В настоящее время эта процедура выполняется многими акушерами. Считается, что оно повышает местную выработку и выделение из децидуальной ткани и оболочек простагландина F2 , таким образом приводя к развитию схваток.

Заключение.

А. Ускорение «созревание» шейки матки.

Без показаний не следует прибегать к ускоренному «созреванию» шейки матки. Все вышеописанные и в целом существующие методы не действуют исключительно на шейку. Все они усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

В каждом конкретном случае необходимо взвесить все «за» и «против» перед принятием решения. Если принимается решение проводить ускоренное «созревание» шейки, то важное значение имеет какой метод будет использован. Применяемый метод должен не только ускорить готовность шейки, но и обеспечить спонтанный пуск механизма родов. При этом должны быть сведены к минимуму неудобства и дискомфорт для матери.

В большей степени указанным требованиям соответствуют простагландины. Использование препаратов данной группы снижает вероятность неудачной индукции, затянувшихся родов и повышает частоту благополучного родоразрешения.

Энтеральное введение простагландинов малоэффективно. Введение препарата за внутренней зев может стать причиной гиперстимуляции матки и требует строгое мониторинговое наблюдение за жениной и внутриутробным плодом.

Адекватным является вагинальное и эндоцервикальное введение простагландинов в виде геля. Оба эти пути введения являются одинаково эффективными.

Из имеющихся технологий, доступные практическому врачу акушеру – гинекологу более эффективными являются

• Препидил гель (ПГЕ 2)
• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Б. Индукция родов.

Принятие решения об индукции родовой деятельности должно быть хорошо обосновано, должны быть четко определены показания и условия. Использование индукции родов возможно только в условиях где, имеется контроль за состоянием матери и внутриутробного плода. Нельзя проводить индукцию родов, если шейка матки является недостаточно «зрелой».

Использование амниотомии эффективно только в активную фазу раскрытия шейки матки, и мало эффективно при раскрытия маточного зева до 4см. Применение окситоцина в настоящее время считается более трудоемкой и менее эффективной технологией в сравнении с простагландинами, так как сопровождается высоким уровнем осложнений и неудач.

Простагландины более предпочтительны из-за низкого уровня осложнений и достаточно высокого процента влагалищных родоразрешений, и низкой частотой оперативных.

Лучшими препаратами в настоящее время являются:

• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол